楊 柳

湖北省中醫(yī)院超聲波室 (湖北武漢，430061)

2009年11月至2011年11月我們對(duì)145例慢性乙型肝炎患者進(jìn)行B超檢查，并與B超引導(dǎo)下經(jīng)皮肝臟穿刺組織活檢(簡(jiǎn)稱(chēng)肝穿)進(jìn)行對(duì)比研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 145例中，男109例，女36例，年齡18～58歲，平均38歲?；颊咭蚣韧懈尾∈方谧杂X(jué)不適或者轉(zhuǎn)氨酶升高來(lái)我院就診。

1.2 儀器與方法 使用TOSHIBA 240超聲診斷儀，探頭頻率3.5MHz。145例患者均行B型超聲常規(guī)檢查?；颊呖崭?小時(shí)以上，平臥位及左側(cè)臥位進(jìn)行多切面掃查，觀(guān)察肝包膜、肝緣形態(tài)、肝實(shí)質(zhì)回聲、肝靜脈走行及靜脈壁形態(tài)和膽囊、脾臟改變。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］①肝靜脈走行呈自然弧度，壁平整為正常;壁不平整，粗細(xì)不均或顯示不清為異常;介于兩者之間為輕度異常;肝右靜脈內(nèi)徑≥7mm為正常，4～6mm為輕度異常，≤3mm為狹窄。②肝表面回聲:肝表面呈細(xì)線(xiàn)狀，被膜平整為正常，被膜輕度增厚，回聲增強(qiáng)為輕度異常;被膜明顯增厚增強(qiáng)為異常;呈波浪狀，凹凸不平為嚴(yán)重異常。③肝實(shí)質(zhì)回聲:均勻細(xì)點(diǎn)狀回聲為正常;稍增粗、增強(qiáng)、欠均勻?yàn)檩p度異常;增粗增強(qiáng)、不均勻?yàn)楫惓?呈網(wǎng)絡(luò)狀為嚴(yán)重異常。④肝緣形態(tài):肝下緣銳角為正常，鈍角為異常，介于兩者之間為輕度異常。⑤膽囊:壁細(xì)線(xiàn)狀為正常;毛糙為輕度異常;壁增厚，呈“雙邊征”或膽囊充盈不佳為異常。⑥脾臟:長(zhǎng)徑＞100mm，邊緣銳利為正常;長(zhǎng)徑101～120mm，邊緣稍圓鈍為輕度異常;長(zhǎng)徑＞120mm，厚度≥40mm，邊緣圓鈍為異常。具備①～④項(xiàng)中的輕度異常兩項(xiàng)以上，⑤，⑥項(xiàng)中的輕度異常1項(xiàng)以上的即可診斷慢性肝實(shí)質(zhì)炎性改變。

1.4 超聲引導(dǎo)下肝穿活檢 ①術(shù)前準(zhǔn)備:用TOSHIBA-240超聲診斷儀，3.5MHz凸陣穿刺探頭，美國(guó)產(chǎn)BARD自動(dòng)彈射式活檢槍?zhuān)琈AGNUM16G切割式活檢針。檢查血常規(guī)、肝功能、凝血酶原時(shí)間和活動(dòng)度、B超、心電圖，對(duì)患者進(jìn)行屏氣動(dòng)作訓(xùn)練。②操作方法:患者取左側(cè)臥位，常規(guī)消毒，局部麻醉。術(shù)前B超定位，取右腋中線(xiàn)第8～9肋間或腋前線(xiàn)第9～10肋間隙為穿刺點(diǎn)，于患者深呼氣末屏氣時(shí)采用16號(hào)活檢槍?zhuān)?秒負(fù)壓吸取肝組織，取出肝組織條1～2條送病理檢查。標(biāo)本放入10%甲醛中固定、石蠟包埋，常規(guī)做蘇木精-伊紅(HE)染色、Masson及網(wǎng)狀纖維染色，視臨床病情需要加做免疫組化及特殊染色。③術(shù)后處理:術(shù)后予束腹帶包扎4小時(shí)，臥床休息6小時(shí)，監(jiān)測(cè)血壓、脈搏，1周內(nèi)避免劇烈活動(dòng)。

2 結(jié)果

B超診斷與肝穿刺病理結(jié)果比較見(jiàn)表1。本組病例采用半定量標(biāo)準(zhǔn)診斷，敏感性為94.5%(137/145)，準(zhǔn)確率為86.9%(126/145)。145例患者穿刺全部成功，未發(fā)生膽汁性腹膜炎、肝破裂、氣胸等嚴(yán)重并發(fā)癥，但術(shù)后疼痛發(fā)生率約7.6%(11/145)，出血發(fā)生率約0.69%(1/145)。

表1 145例慢性乙型肝炎患者B超診斷與病理結(jié)果對(duì)照分析

3 討論

組織的聲像圖是以病理為基礎(chǔ)的，慢性乙型肝炎患者的肝實(shí)質(zhì)炎性改變的不同階段在二維聲像圖上通過(guò)肝內(nèi)部回聲、肝包膜、肝緣形態(tài)、肝靜脈走行及靜脈壁的形態(tài)亦有相應(yīng)的表現(xiàn)，而肝實(shí)質(zhì)回聲的改變是平時(shí)超聲波醫(yī)生診斷時(shí)首先關(guān)注的，但慢性肝炎和早期肝硬化引起的肝臟彌漫性改變是在全肝內(nèi)發(fā)生的，均多無(wú)局限性回聲改變，單憑肝臟實(shí)質(zhì)回聲所見(jiàn)很難進(jìn)行鑒別，而且肝實(shí)質(zhì)回聲的觀(guān)察由于受儀器因素、人為因素以及炎癥程度的影響等，對(duì)其認(rèn)識(shí)存在不統(tǒng)一現(xiàn)象;而部分肝硬化患者并不以肝表面的表現(xiàn)為主，單純以肝表面來(lái)診斷肝硬化會(huì)喪失一部分信息，因此，利用任何單一指標(biāo)的變化都不能很好地判斷肝臟病變的程度。上述指標(biāo)中肝靜脈尤其是肝右靜脈的改變顯得尤為重要，因病毒性肝炎所致肝實(shí)質(zhì)變化首先發(fā)生在右葉，故肝右靜脈的病理改變也首先表現(xiàn)出來(lái)，且肝右靜脈較粗，易于觀(guān)察及測(cè)量。

本研究的診斷標(biāo)準(zhǔn)是參考北京陳敏華的半定量診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］并結(jié)合實(shí)際經(jīng)驗(yàn)而擬定的，我們根據(jù)該標(biāo)準(zhǔn)得出的診斷敏感性達(dá)94.5%，準(zhǔn)確率達(dá)86.9%。肝彌漫性改變及早期肝硬化時(shí)，肝臟的聲像圖改變明顯，超聲診斷率高，本組超聲診斷肝彌漫性病變及早期肝硬化者分別為68例、31例，與病理對(duì)照符合率分別為88.2%、83.9%。輕度慢性肝炎超聲波診斷容易漏診，其原因是由于此時(shí)肝臟的聲像圖改變不明顯，本組病例漏診的16例中有14例為輕度慢性肝炎，因肝實(shí)質(zhì)改變不明顯而漏診。肝外器官包括膽囊的改變?cè)谝欢ǔ潭壬戏从掣闻K的病變，如膽囊不充盈是因?yàn)楦渭?xì)胞受損，故應(yīng)結(jié)合膽囊、脾臟等間接征象協(xié)助診斷。本組病例中10例肝實(shí)質(zhì)改變雖不明顯，但根據(jù)肝形態(tài)稍飽滿(mǎn)，肝靜脈壁欠平整，膽囊壁毛糙，膽汁充盈不佳，脾臟輕度增大而作出肝輕度彌漫性病變?cè)\斷的，病理為肝細(xì)胞彌漫水腫，點(diǎn)灶狀壞死，符合慢性乙型肝炎 (輕度)的診斷。因此，對(duì)于肝輕度彌漫性病變，除了應(yīng)更仔細(xì)觀(guān)察肝臟的改變外，要結(jié)合一些間接的征象來(lái)協(xié)助診斷。雖有研究［3］肯定了肝纖維化指標(biāo)血清HA、LN、PCⅢ對(duì)慢性肝炎的診斷，但也有研究［4］表明肝纖維化指標(biāo)僅能反映肝纖維化活動(dòng)程度，并不能完全反映已沉積在肝內(nèi)的纖維化程度，甚至部分肝硬化患者超聲圖像可見(jiàn)肝臟已有結(jié)節(jié)形成等形態(tài)學(xué)改變，而肝功能、肝纖維化指標(biāo)仍正?；蜉p度增高。因此，肝纖維化指標(biāo)對(duì)臨床診斷仍有局限性。B超引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺活檢進(jìn)行組織學(xué)檢查，目的在于直視肝臟的炎癥壞死情況和微觀(guān)結(jié)構(gòu)，它不僅是某些肝臟疾病臨床診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，還可用于調(diào)整治療方案和評(píng)估病情及預(yù)后［5］。其操作快捷，成功率高。但肝臟為各種凝血因子的器官，且血流非常豐富，肝穿刺作為一種有創(chuàng)的檢查方法，最常見(jiàn)的并發(fā)癥是疼痛、出血及血腫形成。本組病例中其術(shù)后疼痛發(fā)生率為7.6%(11/145);出血發(fā)生率為0.69%(1/145)。予一般鎮(zhèn)痛處理及使用止血藥物后緩解，未發(fā)現(xiàn)其他并發(fā)癥。因此，細(xì)針抽吸肝活檢安全可行，可為臨床診斷提供重要線(xiàn)索，但由于技術(shù)、儀器等條件限制，下級(jí)醫(yī)院很難普遍開(kāi)展肝穿檢查，而二維超聲診斷儀在下級(jí)醫(yī)院廣泛使用，利用半定量診斷可以提高診斷率，且簡(jiǎn)便、易掌握，能普及應(yīng)用。

［1］許春梅.二維超聲與超聲引導(dǎo)下肝穿刺活檢在肝彌漫性病變中的比較［J］.微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2008，3(4):353-354.

［2］丁子清.慢性肝炎.肝硬變の超音波診斷.超聲波所見(jiàn)の半定量化 ［J］.超音波醫(yī)學(xué)，1988，15:308-316.

［3］羅瑞虹，楊紹基，謝俊強(qiáng)，等.肝纖維化血清標(biāo)志物的診斷意義［J］.中華肝病學(xué)雜志，2001，9(4):148-150.

［4］陳逢梅.血清肝纖維化指標(biāo)檢測(cè)的臨床價(jià)值的探討 ［J］.廣西醫(yī)學(xué)，2004，26(11):1616-1617.

［5］ALMASIO PL，NIERO M，ANGIOLI D，et al.Experts'opinions on the role of liver biopsy in HCV infection:a Delphi survey by the Italian Association of Hospital Gastroenterologists(A.I.GO.).J Hepatol，2005，43(3):381-387.

［6］MALNICK S，MELZER E.Routine ultrasound-guided liver biopsy:a time whose idea has come ［J］.J Clin Gastroenterol，2005，39(10):900-903.