張?jiān)狠x 覃 曉 徐 靜 孫 振 郎慶波 岳小強(qiáng) 翟笑楓△

1.上海中醫(yī)藥大學(xué)2011級(jí)博士研究生班 (上海，201203) 2.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院3.第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院中醫(yī)科

目前，治療原發(fā)性肝癌的首選方法是外科切除［1］，中醫(yī)藥在肝癌治療方面確實(shí)也有其獨(dú)特之處［2］。手術(shù)治療會(huì)帶來(lái)較多并發(fā)癥，不同中醫(yī)證候的患者手術(shù)前后癥狀的變化也不盡相同。為此，我們開(kāi)展此項(xiàng)工作，以統(tǒng)一的證候標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行證候判定，以期發(fā)現(xiàn)手術(shù)前后證候變化的規(guī)律，為指導(dǎo)中醫(yī)藥在肝癌圍手術(shù)期的應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年5月至11月期間在廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽外科行手術(shù)治療的58例原發(fā)性肝癌患者。其中男48例，女10例;年齡26～70歲，平均 (44.86±8.77)歲;Child分級(jí):A級(jí)46例，B級(jí)12例，C級(jí)0例;腫瘤直徑 (均值)≤5cm肝癌患者26例，腫瘤直徑 (均值)＞5cm肝癌患者32例;ECOG評(píng)分:0分21例，1分37例，2、3分均為0例;肝癌臨床分期標(biāo)準(zhǔn):Ⅰ期20例，Ⅱ期37例，Ⅲ期1例。診斷與分期標(biāo)準(zhǔn):采用2001年9月第八屆全國(guó)肝癌學(xué)術(shù)會(huì)議上通過(guò)的“原發(fā)性肝癌的臨床診斷與分期標(biāo)準(zhǔn)”［3］。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合原發(fā)性肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn);②首次治療為手術(shù)，術(shù)前未接受TACE(肝動(dòng)脈灌注化療栓塞術(shù))或其他抗腫瘤治療 (包括中醫(yī)藥);③性別不限，年齡在18～75歲之間。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①手術(shù)后經(jīng)病理證實(shí)為非肝癌的患者;②手術(shù)后發(fā)生肝功能衰竭或出現(xiàn)大量胸腹水者;③手術(shù)后發(fā)生高熱經(jīng)常規(guī)治療無(wú)效者;④手術(shù)后死亡者;⑤手術(shù)后發(fā)生上消化道出血或腹腔出血、膽瘺者。

1.4 方法

1.4.1 證候采集方法 證候采集分為兩次，術(shù)前1～3天，術(shù)后7～10天，對(duì)肝癌患者手術(shù)前后中醫(yī)四診信息進(jìn)行采集。

1.4.2 肝癌中醫(yī)復(fù)合證證候定性診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用上海長(zhǎng)海醫(yī)院中醫(yī)科參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》建立的肝癌中醫(yī)復(fù)合證證候定性診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.4.3 肝癌中醫(yī)復(fù)合證證候量化診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用上海長(zhǎng)海醫(yī)院中醫(yī)科參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》建立的肝癌中醫(yī)復(fù)合證證候定量診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.4.4 研究?jī)?nèi)容 記錄肝癌患者手術(shù)前、手術(shù)后肝氣郁結(jié)證、肝血瘀阻證、濕熱內(nèi)蘊(yùn)證、脾氣虛弱證、肝腎陰虛證、肝血虛證、脾腎陽(yáng)虛證7種復(fù)合證證候分布、構(gòu)成比及證候量化積分;比較手術(shù)前后7種復(fù)合證證候分布、量化積分變化情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 15.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。證候分布數(shù)據(jù)描述性分析采用Multiple Response統(tǒng)計(jì)方法，手術(shù)前后證候分布變化比較采用卡方檢驗(yàn)，證候量化評(píng)分變化情況采用配對(duì)t檢驗(yàn)或Wil-coxon配對(duì)秩和檢驗(yàn)分析。所有的統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肝癌患者手術(shù)前后中醫(yī)復(fù)合證證候分布變化、構(gòu)成比 見(jiàn)表1。手術(shù)后肝血瘀阻證、脾氣虛弱證變化較大，肝血瘀阻證較手術(shù)前減少5.4%、脾氣虛弱證較手術(shù)前增加4.2%，手術(shù)前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。其他證候變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)。

2.2 肝癌患者手術(shù)前后中醫(yī)復(fù)合證證候量化評(píng)分肝癌患者手術(shù)前量化評(píng)分最高的兩個(gè)證候是:濕熱內(nèi)蘊(yùn)證22.66分、脾氣虛弱證17.75分;手術(shù)后量化評(píng)分最高的兩個(gè)證候是:脾氣虛弱證24.98分、濕熱內(nèi)蘊(yùn)證23.31分。手術(shù)后肝血瘀阻證量化評(píng)分減少，脾氣虛弱證量化評(píng)分增加，手術(shù)前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。相比術(shù)前，術(shù)后患者肝氣郁結(jié)證量化評(píng)分減少，濕熱內(nèi)蘊(yùn)證、肝腎陰虛證、肝血虛證、脾腎陽(yáng)虛證量化評(píng)分增加，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)。見(jiàn)表2。

表1 58例肝癌患者手術(shù)前后中醫(yī)復(fù)合證證候分布變化、構(gòu)成比

表2 58例肝癌患者手術(shù)前后中醫(yī)復(fù)合證證候量化評(píng)分

3 討論

目前，中醫(yī)藥治療肝癌主要關(guān)注中晚期患者，認(rèn)為只是在西醫(yī)沒(méi)有辦法時(shí)調(diào)理調(diào)理而已，也有人認(rèn)為中醫(yī)藥應(yīng)該貫穿于肝癌防治的全過(guò)程［4］。手術(shù)是肝癌治療的主要手段之一，圍手術(shù)期患者癥狀變化較大，不同患者治療的反應(yīng)也不盡相同，因此在這一階段給予辨證論治的中醫(yī)藥干預(yù)可以發(fā)揮良好的作用。本課題借助流行病學(xué)自身前后對(duì)照方法，以首次治療為手術(shù)的肝癌患者作為納入對(duì)象，研究手術(shù)前后中醫(yī)復(fù)合證證候的分布與轉(zhuǎn)變情況，初步揭示了肝癌患者手術(shù)前后的中醫(yī)復(fù)合證證候變化特點(diǎn)，為減少術(shù)后并發(fā)癥、促進(jìn)患者恢復(fù)、改善預(yù)后提供科學(xué)依據(jù)。

本研究結(jié)果提示，手術(shù)前肝癌患者證候以肝血瘀阻證、濕熱內(nèi)蘊(yùn)證、脾氣虛弱證為主，手術(shù)后證候以脾氣虛弱證、肝氣郁結(jié)證、濕熱內(nèi)蘊(yùn)證為主;肝癌患者手術(shù)后表現(xiàn)為肝血瘀阻證減少，脾氣虛弱證增多。筆者前期對(duì)肝癌患者手術(shù)前后中醫(yī)單證證候變化研究也得到了類(lèi)似的結(jié)果［5］。

在肝癌的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，自始至終伴隨著血瘀，血瘀是肝癌的基本病機(jī)之一［6，7］。古代醫(yī)家對(duì)肝癌的形成與血瘀的關(guān)系有較為詳細(xì)的論述。清·唐容川《血證論·瘀血》說(shuō):“瘀血在經(jīng)絡(luò)臟腑之間，則結(jié)為癥瘕?！睂?shí)驗(yàn)研究也證實(shí)了肝癌患者存在不同程度的血液流變學(xué)指標(biāo)異常，血液處于高凝、高聚、高黏狀態(tài)［8，9］，這種狀態(tài)是肝癌患者肝血瘀阻證主要特征之一。肝癌患者手術(shù)后雖然仍以肝血瘀阻證為主，但較手術(shù)前分布比例下降，這說(shuō)明手術(shù)能夠幫助患者氣機(jī)通暢、減少瘀滯。

歷代醫(yī)家都很重視脾虛在肝癌的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中的作用?！毒霸廊珪?shū)·論治》:“凡脾腎不足及虛弱失調(diào)之人，多有積聚病?！闭J(rèn)為肝癌的發(fā)生多責(zé)之于在脾氣虧虛的基礎(chǔ)上引起臟腑功能失調(diào)、氣滯血瘀、“癌毒”積聚［10］。肝癌患者手術(shù)后呈現(xiàn)脾氣虛弱證較多的情況，且手術(shù)后脾氣虛弱證增多，其原因可能為肝癌患者術(shù)前病久而脾氣虧虛，加上手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后長(zhǎng)期臥床使人體正氣更虛。因此，肝癌患者術(shù)后要重視健脾益氣。

本研究病例均來(lái)自廣西地區(qū)，為我國(guó)肝癌高發(fā)區(qū)，氣候具有溫暖、潮濕、多雨的特點(diǎn)，且南方居民喜食海鮮等滋濕陰柔之物。若素體脾胃虛弱，或感受肝炎病毒，濕邪內(nèi)蘊(yùn)，日久郁而化熱，濕熱互結(jié)，則容易聚而生積［11］。因此，我們觀察到本研究中患者手術(shù)前后濕熱內(nèi)蘊(yùn)證均較多，且手術(shù)前后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其原因可能是:肝癌患者術(shù)前濕熱蘊(yùn)結(jié)日久;術(shù)后積聚雖已祛除，但由于濕性重濁黏滯，濕熱互結(jié)，故仍可見(jiàn)濕熱之證，加之手術(shù)后無(wú)菌性壞死物質(zhì)的吸收可以使熱象表現(xiàn)得更為明顯。因此，肝癌患者手術(shù)前后均應(yīng)重視清熱利濕。

目前，對(duì)肝癌病機(jī)及演化規(guī)律尚沒(méi)有統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)［12］，對(duì)肝癌手術(shù)前后中醫(yī)證候變化特點(diǎn)的研究不多，本研究參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》建立肝癌中醫(yī)復(fù)合證證候定性和量化診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)肝癌患者手術(shù)前后中醫(yī)復(fù)合證候變化特點(diǎn)進(jìn)行了初步研究。由于樣本量偏小、單中心研究，有待于進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量、多中心協(xié)作研究加以論證。同時(shí)，本研究臨床資料缺乏應(yīng)用定性、定量診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行計(jì)算機(jī)自動(dòng)辨證與專(zhuān)家辨證的對(duì)照，臨床辨證的準(zhǔn)確性尚需進(jìn)一步深入研究和探討。

［1］葉勝龍.原發(fā)性肝癌非手術(shù)治療的評(píng)價(jià) ［J］.中華肝臟病雜志，2003，11(12):709.

［2］吳孟超.中醫(yī)藥在肝癌防治中的作用、地位和存在的問(wèn)題［J］.中西醫(yī)結(jié)合學(xué)報(bào)，2003，1(3):163-164.

［3］中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)肝癌專(zhuān)業(yè)委員會(huì).原發(fā)性肝癌的臨床診斷與分期標(biāo)準(zhǔn) ［J］.中華肝臟病雜志，2001，9(6):324.

［4］凌昌全.腫瘤治療存在的問(wèn)題及中西醫(yī)結(jié)合的研究重點(diǎn) ［J］.中西醫(yī)結(jié)合學(xué)報(bào)，2003，1(3):168-170.

［5］張?jiān)狠x，覃曉，徐靜，等.原發(fā)性肝癌患者手術(shù)前后中醫(yī)證候特點(diǎn)研究［J］.江蘇中醫(yī)藥，2010，42(12):13-14.

［6］方肇勤，李永健，唐辰龍，等.2060例原發(fā)性肝癌患者證候特點(diǎn)分析［J］.中醫(yī)雜志，2004，45(1):53.

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［8］楊曉靜，展鳳霞，王傳新.肝癌患者血液流變學(xué)指標(biāo)的研究［J］.微循環(huán)學(xué)，2002，12(2):27.

［9］陳健民.癌癥患者血液高黏狀態(tài)與活血化瘀治療［J］.中西醫(yī)結(jié)合雜志，1985，5(2):89-91.

［10］凌昌全.“癌毒”是惡性腫瘤之根本［J］.中西醫(yī)結(jié)合學(xué)報(bào)，2008，6(2):111.

［11］呂書(shū)勤.治療肝癌 勿忘祛濕 ［J］.中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志，2004，14(2):117.

［12］侯鳳剛.原發(fā)性肝癌病因病機(jī)及其演化規(guī)律［J］.安徽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2003，22(1):54.