鄒颋 許光旭 張文通

尿失禁的臨床發(fā)病率很高[1-2]，膀胱過度活動(dòng)癥(overactive bladder syndrome，OAB)是尿失禁的一種分型，是一種以尿急癥狀為特征的癥候群，常伴有尿頻和夜尿癥狀，可伴有或不伴有急迫性尿失禁，尿動(dòng)力學(xué)上可表現(xiàn)為逼尿肌過度活動(dòng)，也可為其他形成的尿道膀胱功能障礙[3-4]。目前OAB在人群中有很高的發(fā)生率，不少OAB患者會(huì)因?yàn)榉磸?fù)尿頻和尿失禁而感到害羞、尷尬，進(jìn)而導(dǎo)致缺乏信心，影響日常生活和社交生活。所以，如何有效治療OAB顯得至關(guān)重要。江蘇省省級(jí)機(jī)關(guān)醫(yī)院采用新型抗膽堿能藥物舍尼亭(酒石酸托特羅定)治療OAB患者60例，以客觀的尿流率參數(shù)及主觀的癥狀積分為主要的評(píng)價(jià)指標(biāo)，觀察治療前后的變化，探討舍尼亭治療OAB的效果。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2009年6月至2011年12月在我院康復(fù)科住院治療OAB患者60例。其中，男19例，女41例，年齡43～80歲，平均(60.12±8.91)歲。＜60歲組36例，男11例，女25例，年齡43～59歲，平均(51.68±8.27)歲;≥60歲組24例，男8例，女16例，年齡60～80歲，平均(69.77±9.32)歲。病程3月至12年，平均(3.2±4.8)年。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)有尿頻(或尿急)、排尿不適等尿路刺激癥狀，日間平均排尿1～3次/h，尿量不多，伴尿痛、恥骨上疼痛、下腹墜脹，尤以尿頻、排尿不適為突出;(2)多次尿沉渣鏡檢無異常和中段尿培養(yǎng)無細(xì)菌生長(zhǎng)或菌落數(shù)＜10 000/ml，且又排除了假陰性可能，尿常規(guī)正常;(3)婦科檢查無異常，尿道口位置正常，尿道口無紅腫及分泌物，未發(fā)現(xiàn)尿道肉阜，尿道膀胱鏡檢查未發(fā)現(xiàn)尿道及膀胱有明顯病變;(4)尿中雖有白細(xì)胞增多，但尿中 WBC＜5個(gè)/HP，RBC＜3個(gè)/HP。(5)尿液普通細(xì)菌培養(yǎng)陰性，應(yīng)該排除尿路結(jié)核菌、厭氧細(xì)菌及真菌感染。對(duì)有不潔性交史者，應(yīng)排除尿路衣原體、支原體、淋球菌感染的可能性。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)有慢性腎盂腎炎的病人;(2)神經(jīng)性膀胱尿道功能障礙的病人;(3)有膀胱頸纖維化的病人;(4)能明確診斷為有慢性下尿路感染的病人;(5)有精神、神經(jīng)障礙，不能表達(dá)意志的病人;(6)服藥依從性差的病人;(7)已經(jīng)懷孕的患者;(8)對(duì)舍尼亭過敏及有尿潴留、胃滯納、未經(jīng)控制的窄角型青光眼、重癥肌無力、嚴(yán)重的潰瘍性結(jié)腸炎以及中毒性巨結(jié)腸患者。

1.4 治療方法 所有病例均停用各種藥物2周，以排除其他藥物的干擾;利用這段時(shí)間進(jìn)行有關(guān)的檢查，如行尿常規(guī)、尿培養(yǎng)、膀胱尿道鏡檢查等，以便于能準(zhǔn)確診斷。治療期為4周，給予舍尼亭治療早、晚各1片(2mg)。在此階段要教會(huì)患者填寫排尿日記，并給予評(píng)分。排尿日記內(nèi)容包括24 h排尿次數(shù)、晝排尿次數(shù)、夜排尿次數(shù)、每次尿量，是否有尿頻、尿急、尿痛，是否有排尿不盡感、下腹疼痛感，有無會(huì)陰部位不適、有無直腸墜脹感，是否有焦慮感，性生活質(zhì)量，服藥期間有無口干、心慌、便秘或其他不適;嚴(yán)格依照日記內(nèi)容，隱去患者姓名及相關(guān)信息，按編號(hào)評(píng)分。

1.5 儀器設(shè)備 尿流率測(cè)定由專人負(fù)責(zé)，儀器使用丹麥生產(chǎn)的MMS智能尿流率測(cè)定儀。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 臨床癥狀觀察:(1)尿道綜合征癥狀評(píng)分表(female urethral syndrome score，F(xiàn)USS)是參照美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院慢性前列腺炎癥狀積分指數(shù)(NIH-CPSI)的內(nèi)容而設(shè)計(jì)的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。(2)采用BPH咨詢委員會(huì)國(guó)際協(xié)調(diào)委員會(huì)推薦的生活質(zhì)量評(píng)估(quality of life，QOL)表。

1.6.2 尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo):60例患者治療前后均作尿流率測(cè)定。測(cè)定前盡量囑患者多飲水，在達(dá)到膀胱較充盈時(shí)將尿液排至儀器內(nèi)，測(cè)定時(shí)避免外人干擾患者排尿。采用MMS智能尿流率測(cè)定儀測(cè)定患者治療前后的最大尿流率(maximum flow rate，Qmax)，平均尿流率(average flow rate，Qave)和尿量(voiding volume，VV)等項(xiàng)參數(shù)。

1.7 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 以尿流率測(cè)量?jī)x測(cè)定的3項(xiàng)參數(shù)Qmax、Qave、VV和主觀癥狀評(píng)分FUSS、QOL作為療效指標(biāo)，F(xiàn)USS評(píng)分的范圍是0～33分，參照IPSS的分類，將OAB病人也分為3類:0～10分，輕微癥狀;11～20分，中度癥狀;21～33分，嚴(yán)重癥狀。將療效分為顯效、有效和無效3個(gè)等級(jí)，顯效是指癥狀消失或從嚴(yán)重癥狀轉(zhuǎn)為輕微癥狀;有效是指癥狀改善一個(gè)等級(jí)且積分＞5分;未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者，均視為無效。顯效率和有效率合計(jì)為總有效率。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 治療前后的計(jì)量資料采用SPSS 11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(珋)表示，所有的統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)采用雙側(cè)t檢驗(yàn)，以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后尿流率檢測(cè)指標(biāo)的變化 治療前≥60歲患者與＜60歲患者相比Qmax、Qave、VV有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)，治療后2組間Qmax、Qave、VV無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)(表1)。治療4周后所有患者Qmax、Qave、VV與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05或P＜0.01)，見表2。

表1 不同年齡患者治療前后尿流率各項(xiàng)參數(shù)變化

表1 不同年齡患者治療前后尿流率各項(xiàng)參數(shù)變化

注:與＜60歲組比較，*P＜0.05;與治療前比較，△P＜0.05

組別Qmax(ml/s)Qave(m l/s)VV(ml)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后＜60歲組(n=36)22.36±5.49 25.77±5.24△ 9.14±1.89 12.24±2.08△ 260.74±60.23 301.45±71.35△≥60歲組(n=24)18.96±5.63* 25.37±5.46△ 7.94±2.01* 11.94±2.24△ 234.29±75.54* 296.25±76.23△

表2 所有患者治療前后尿流率各項(xiàng)參數(shù)的變化(，n=60)

表2 所有患者治療前后尿流率各項(xiàng)參數(shù)的變化(，n=60)

注:與治療前比較，*P ＜0.05，＊＊P＜0.01

時(shí)間 Qmax(ml/s) Qave(ml/s) VV(ml)治療前20.99±5.58 8.66±1.91 250.16±71.68治療后 25.61±5.32* 12.12±2.13*299.37±72.55＊＊

2.2 治療前后FUSS及QOL的比較 治療前≥60歲患者與＜60歲患者相比FUSS、QOL有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)，治療后2組FUSS、QOL無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)(表3)。治療4周后與治療前比較，F(xiàn)USS、QOL有顯著差異(表4)。

表3 不同年齡患者治療前后FUSS及QOL的變化(珋，分)

表3 不同年齡患者治療前后FUSS及QOL的變化(珋，分)

注:與＜60歲組比較，*P＜0.05

組別FUSS QQL治療前 治療后 治療前 治療后＜60歲組(n=36)15.87±3.68 10.39±3.47 4.14±0.84 2.09±0.88≥60歲組(n=24) 18.57±4.11* 10.72±3.62 4.49±0.95*2.19±0.93

表4 所有患者治療前后FUSS及QOL的變化(珋，分，n=60)

表4 所有患者治療前后FUSS及QOL的變化(珋，分，n=60)

注:與治療前比較，＊＊P＜0.01

時(shí)間FUSS QOL治療前16.95±3.76 4.28±0.87治療后 10.39±3.51* 2.13±0.92＊＊

2.3 療效 60例患者治療后臨床癥狀改善顯效23例(38.33%)，有效 28例(46.67%)，無效 9例(11.67%)，總有效43例(85.00%)。

2.4 不良反應(yīng)及安全性 1例服藥3 d后出現(xiàn)排尿困難，停舍尼亭后排尿癥狀改善;1例出現(xiàn)視力模糊，舍尼亭改為每日1片，自述視物模糊好轉(zhuǎn);無嚴(yán)重不良事件發(fā)生，未發(fā)現(xiàn)有臨床意義的實(shí)驗(yàn)室生化指標(biāo)改變。

3 討論

尿失禁是指客觀存在的不自主的尿液流出，并對(duì)社會(huì)活動(dòng)和衛(wèi)生造成不良的影響。國(guó)際尿控協(xié)會(huì)將尿失禁分為4種類型:壓力性尿失禁、反射性尿失禁、急迫性尿失禁、充盈性尿失禁。膀胱過度活動(dòng)癥是一種以尿急癥狀為特征的綜合征，常伴有尿頻和夜尿癥狀，可伴或不伴有急迫性尿失禁;尿動(dòng)力學(xué)上可表現(xiàn)為逼尿肌過度活動(dòng)，也可為其他形式的尿道-膀胱功能障礙。臨床診斷需排除由急性尿路感染或其他形式的膀胱尿道局部病變所致的癥狀。OAB無明確的病因，逼尿肌退化等是引起不穩(wěn)定膀胱的最常見原因，而腦血管意外、腦軟化、脊髓疾患等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病是引起逼尿肌反射亢進(jìn)的主要原因。

比較治療前后臨床癥狀的改變是主觀的觀察指標(biāo)。本實(shí)驗(yàn)通過4周用藥前后的觀察表明，舍尼亭治療可明顯降低OAB患者的癥狀積分，部分患者的癥狀能全部消失;同時(shí)也明顯降低了QOL的評(píng)分，提高了患者的生活質(zhì)量，臨床治療的總有效率達(dá)85.00%。明顯高于文獻(xiàn)報(bào)道的總有效率52%[5]。我們用舍尼亭治療OAB的理論依據(jù)是:逼尿肌中含有多種M受體亞型，主要為M3和M2受體，在活體膀胱中M3受體起主要作用，乙酰膽堿通過M3受體直接收縮膀胱。M2受體通過抑制乙酰環(huán)化酶進(jìn)而抑制β受體調(diào)節(jié)的松弛作用而達(dá)到間接收縮逼尿肌的作用[6]。Schneider等[7]綜述了近期治療OAB的抗膽堿能藥物的進(jìn)展，所有臨床應(yīng)用的抗膽堿能藥物的療效均經(jīng)過了隨機(jī)、雙盲試驗(yàn)的驗(yàn)證。目前臨床應(yīng)用較多的是奧昔布寧，但由于該藥缺乏選擇性，能同時(shí)阻斷膀胱和唾液腺上的M受體，因而會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的口干等不良反應(yīng)，且常因癥狀嚴(yán)重而導(dǎo)致治療中斷[8]。舍尼亭是一種新的強(qiáng)效M受體拮抗劑，對(duì)M受體有高親和性和專一性，是治療膀胱過度活動(dòng)癥的首選藥物，主要作用于膀胱壁和逼尿肌上的M受體，競(jìng)爭(zhēng)性地抑制乙酰膽堿與之結(jié)合，從而抑制膀胱的不自主收縮，達(dá)到治療目的[9]。各項(xiàng)研究表明其對(duì)膀胱的親和性和抑制作用強(qiáng)于對(duì)唾液腺的親和性和抑制作用，口干等不良反應(yīng)明顯低于其他抗膽堿能藥物[10]。

老化對(duì)排尿功能的影響較為復(fù)雜，本組患者中≥60歲患者癥狀較＜60歲患者嚴(yán)重，與2種因素相關(guān):年齡增加后尿道最大閉合壓下降，這種下降可能與尿道壁內(nèi)平滑肌和橫紋肌減少有關(guān);年齡增長(zhǎng)可造成多種膀胱逼尿肌功能變化，如可造成逼尿肌不穩(wěn)定而出現(xiàn)急迫性尿失禁，且其發(fā)生率亦隨年齡的增長(zhǎng)而升高也可導(dǎo)致逼尿肌收縮力受損，引起排尿困難甚至尿潴留的發(fā)生。

OAB的病因還不十分明確，目前認(rèn)為有以下4種:(1)逼尿肌不穩(wěn)定:由非神經(jīng)源性因素所致，儲(chǔ)尿期逼尿肌異常收縮引起相應(yīng)的臨床癥狀;(2)膀胱感覺過敏:在較小的膀胱容量時(shí)即出現(xiàn)排尿欲;(3)尿道及盆底肌功能異常;(4)其他原因:如精神行為異常，激素代謝失調(diào)等。近年來，常用尿動(dòng)力學(xué)作為其分類的依據(jù)。膀胱尿道功能障礙是產(chǎn)生異常癥狀的直接原因，自由尿流率能較客觀地反映膀胱尿道功能，所以，尿流率測(cè)定在研究和診治OAB的過程中意義重大。自由尿流率的參數(shù)是衡量療效的客觀指標(biāo)，因?yàn)樽杂赡蛄髀士煞从诚履蚵蜂竽?、排尿功能的一般水平，能反映膀胱的排空能力及膀胱、尿道的協(xié)調(diào)性，所以尿流率可用于判斷有無功能性膀胱出口梗阻及逼尿肌收縮性。它適合于各種年齡。由于自由尿流率測(cè)定方法簡(jiǎn)單，無損傷性，參考價(jià)值較高，所以臨床應(yīng)用最多。自由尿流率的結(jié)果參數(shù)較多，通常用Qmax、Qave、VV來評(píng)價(jià)。本試驗(yàn)顯示隨著尿頻、尿急、小腹墜脹及排尿余瀝不盡等癥狀改善，表現(xiàn)在尿流率測(cè)定上也有顯著改善，治療后VV、Qmax、Qave較治療前均有顯著增加。若尿頻好轉(zhuǎn)，排尿量明顯增加，就會(huì)促使Qmax和Qave的增加更高，本組病例的檢查結(jié)果印證了這一點(diǎn)。但尿流率的檢查結(jié)果會(huì)受到一些因素的影響，檢查時(shí)不但要注意排除引起假象的因素，而且要注意在診斷時(shí)區(qū)別假象以得出正確結(jié)論。重復(fù)檢查、正確分析、結(jié)合尿流率曲線的形態(tài)和各項(xiàng)參數(shù)進(jìn)行分析是減少偏差的有效方法。正常狀態(tài)和不同的疾病狀態(tài)具有比較典型的尿流率曲線形態(tài)，這些形態(tài)對(duì)于診斷非常重要[11]，對(duì)于指導(dǎo)治療及客觀評(píng)價(jià)療效也非常重要[12]。

本試驗(yàn)用舍尼亭治療OAB，治療后的FUSS、QOL、Qmax、Qave、VV等數(shù)值較治療前有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的差異，說明舍尼亭應(yīng)用是OAB的一種有效治療手段。新型M受體拮抗劑舍尼亭療效良好且不良反應(yīng)低，表現(xiàn)出明顯的競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)，有望成為OAB治療用藥領(lǐng)域中的突破性藥物。當(dāng)然，對(duì)OAB患者的“人文關(guān)懷”和行為治療在配合藥物治療中的作用也是不能忽視的[13-14]。

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