胡牧 支修益 劉寶東 劉磊

目前中國(guó)正逐漸進(jìn)入老齡化社會(huì)，同時(shí)肺癌的發(fā)病率近年來(lái)一直呈增高趨勢(shì)。肺癌最有效的治療手段仍是以根治性肺葉切除為主的外科手術(shù)治療[1]。＞80歲的老年患者因年齡、合并疾病等因素，不能耐受手術(shù)治療。近年來(lái)，射頻消融術(shù)(radio frequency ablation)作為一種新的局部治療手段運(yùn)用于肺癌的治療，取得較好的臨床效果[3]。由于CT引導(dǎo)經(jīng)皮射頻消融的創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的特點(diǎn)，我們將其應(yīng)用于治療＞80歲老年人不能耐受肺葉切除手術(shù)的肺癌患者，現(xiàn)將臨床資料報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2007年2月至2011年4月，我們?yōu)?5例肺癌病人行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺射頻消融術(shù)，其中男19例，女6例，年齡81～96歲，平均(86.2±3.5)歲;腺癌17例、鱗癌5例、支氣管肺泡癌3例;Ⅰa期3例，Ⅰb期6例，Ⅱa期5例，Ⅱb期1例，Ⅲa期3例，Ⅲb期2例，Ⅳ期5例。平均消融時(shí)間45.3 min。接受射頻消融治療病例中，肺部病灶直徑1.1～5.7 cm，平均3.5 cm。療效評(píng)價(jià)指標(biāo)包括:血清腫瘤標(biāo)志物、腫瘤代謝比值(SPECT)和CT下腫瘤影像學(xué)大小改變。無(wú)治療禁忌的病人術(shù)后繼續(xù)行生物靶向治療或最佳支持治療。其中1例病灶較大的患者12月后根據(jù)肺代謝提示殘余腫瘤分布，再次行射頻治療。

1.2 設(shè)備和方法 在西門(mén)子64排螺旋CT定位引導(dǎo)下施行消融術(shù)，采用RITA多極射頻腫瘤消融儀，用電極經(jīng)皮穿刺到肺內(nèi)腫瘤，釋放錨狀電極，根據(jù)形成消融灶大小的不同采用標(biāo)準(zhǔn)程序進(jìn)行消融，治療靶溫度90℃。電極經(jīng)皮穿刺方法與常規(guī)經(jīng)皮肺穿刺活檢方法相近。CT檢查后明確腫塊大小、位置及與縱隔、胸壁等周圍解剖關(guān)系。避開(kāi)胸廓骨性結(jié)構(gòu)，選擇最靠近腫塊皮膚、測(cè)量進(jìn)針角度及深度。局麻后，用電極分層穿刺到肺腫瘤內(nèi)，再次予以CT掃描明確穿刺是否成功，釋放錨度狀電極至最大消融直徑，再次行CT掃描確定主針和各錨狀針的具體位置，按最佳位置進(jìn)行消融。治療完畢后，關(guān)合錨狀電極進(jìn)行針道消融。消融結(jié)束后復(fù)查胸部CT，觀察氣胸及出血情況，如有必要立即進(jìn)行處理。

2 結(jié)果

本組病人治療過(guò)程中出現(xiàn)胸膜反應(yīng)5例，心律失常5例，經(jīng)對(duì)癥處理均緩解。射頻消融治療后出現(xiàn)發(fā)熱5例，氣胸7例，痰中帶血19例。7例氣胸中1例行閉式引流術(shù)、2例行胸穿抽氣緩解，其余5例氣胸量少未予處理。術(shù)后肺部感染3例，死亡1例。15例患者在術(shù)后進(jìn)行了EGFR-TKI生物靶向治療。目前本組患者1年生存率為87.2%，2年生存率為65.7%。

典型病例:男，81歲，右下肺腺癌。圖1中①:治療前腫瘤;②:錨狀射頻消融針打開(kāi)分布在瘤體內(nèi);③:治療中腫瘤截面，提示各消融針位置是否理想;④:治療中3維重建圖像;⑤:治療后1月隨訪時(shí)病灶較上一次評(píng)估時(shí)略增大，有少量胸水;⑥～⑧:治療后3月、6月和12月評(píng)估，胸水吸收，病灶逐漸縮小。

圖1 典型病例CT影像

3 討論

肺癌已成為嚴(yán)重危害人類健康的常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率在世界范圍內(nèi)呈上升趨勢(shì)。近年來(lái)原發(fā)性肺癌在老年人中發(fā)病呈上升趨勢(shì)，而且趨高齡化。高齡肺癌病人各臟器功能已發(fā)生不同程度的退行性變化，對(duì)手術(shù)的耐受性較差，且大多數(shù)病人合并其他慢性疾病，因此對(duì)于＞80歲的老年肺癌患者，即使分期較早，手術(shù)治療選擇仍需謹(jǐn)慎[2]。

射頻消融是一種物理治療，療效與肺癌的組織類型無(wú)關(guān)，而與病灶的大小及位置關(guān)系較密切。Lencioni等[3]在2008年報(bào)道肺部惡性腫瘤患者射頻消融治療情況，非小細(xì)胞肺癌治療后腫瘤相關(guān)1年生存率達(dá)到92%，2年生存率為73%;Ambrogi等[4]在 2007 年報(bào)道的 50例非小細(xì)胞肺癌患者的資料中治療反應(yīng)率CR為59%，中位生存期為25月[3-4]。

結(jié)合本組病人的資料和國(guó)內(nèi)目前的經(jīng)驗(yàn)，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺射頻消融治療肺癌無(wú)需全麻，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、安全性好，我們認(rèn)為不能耐受手術(shù)的老年肺癌患者適合射頻消融治療。治療的適應(yīng)證:(1)因心肺功能差不能耐受手術(shù)或不愿手術(shù)的老年周圍型肺癌患者;(2)腫瘤距離大血管或較大支氣管在＞1.0 cm。治療的禁忌證:(1)提示有廣泛肺外轉(zhuǎn)移的患者有廣泛肺外轉(zhuǎn)移者;(2)中心型肺癌臨近大血管、大氣道者;(3)有較大空洞者;(4)中心型肺癌合并嚴(yán)重阻塞性肺炎者;(5)有嚴(yán)重合并癥者;(6)全身衰竭、感染期、免疫功能低下者。

射頻消融治療肺癌的并發(fā)癥及其處理:(1)氣胸:本組病人氣胸發(fā)生率為28%，均為合并肺氣腫患者，可發(fā)生在術(shù)中或術(shù)后，少量氣體可不予處置，中等至大量氣胸可胸穿抽氣或放置胸腔閉式引流裝置，2～3 d多吸收。避免和減輕氣胸發(fā)生的關(guān)鍵是穿刺技術(shù)，進(jìn)針?biāo)俣瓤旌痛┐虦?zhǔn)確對(duì)于避免多次穿刺十分重要。(2)胸腔積液:與胸膜受刺激有關(guān)，多數(shù)患者治療后都有少至中等量的胸腔積液，多可自行吸收，很少需要行胸腔引流。(3)發(fā)熱:患者在接受射頻消融治療時(shí)感覺(jué)發(fā)熱，大汗淋漓，可出現(xiàn)體溫升高，這主要與射頻消融治療產(chǎn)生熱量并隨血流帶走(血流灌注冷卻)有關(guān)。術(shù)后發(fā)熱原因有:(1)一過(guò)性發(fā)熱，熱程在2～3 d，體溫＜38.5℃，此為機(jī)體對(duì)射頻發(fā)出的高溫的反應(yīng)性發(fā)熱。(2)吸收熱，其原因多系經(jīng)射頻消融治療后，患者肺癌病灶凝固性壞死組織吸收引起。此時(shí)患者無(wú)中毒癥狀，白細(xì)胞數(shù)升高，多數(shù)＜10×109/L，且中性粒細(xì)胞核左移不明顯。術(shù)后可常規(guī)應(yīng)用廣譜抗生素3～7 d，預(yù)防壞死區(qū)繼發(fā)感染，多數(shù)患者體溫3 d內(nèi)可降至正常。(3)感染熱，高齡患者一旦術(shù)后出現(xiàn)肺部感染往往癥狀較重，本組1例患者最終死于肺部感染。(4)胸痛與胸膜反應(yīng):當(dāng)腫瘤靠近胸壁，患者在射頻消融治療中會(huì)出現(xiàn)疼痛，主要與壁層胸膜受刺激有關(guān)，可于術(shù)中給予哌替啶止痛治療，必要時(shí)可適當(dāng)降低靶溫度，但不應(yīng)＜70℃。本組有5例患者術(shù)中因胸膜刺激出現(xiàn)胸膜反應(yīng)，達(dá)病例總數(shù)25%。與較年輕的患者比較，高齡患者似乎更容易出現(xiàn)胸膜反應(yīng)，可能與心肺功能儲(chǔ)備較差有關(guān)，主要表現(xiàn)為心率、血壓在射頻開(kāi)始后迅速下降，患者多無(wú)特殊主訴，此時(shí)需要立即停止射頻過(guò)程，給予對(duì)癥處理，降低靶溫度，通過(guò)射頻針局部注射里多卡因，調(diào)整射頻針位置，使之盡量遠(yuǎn)離胸膜。所有患者經(jīng)過(guò)調(diào)整處理后均很快恢復(fù)并繼續(xù)完成了射頻治療。對(duì)術(shù)后出現(xiàn)的胸痛應(yīng)查明原因，給予對(duì)癥處置。(5)心律失常:本組患者有5例出現(xiàn)心律失常，2例為頻發(fā)室性早搏，3例為房顫。頻發(fā)室性早搏未予特殊處理，房顫與靜脈胺碘酮點(diǎn)滴后均在數(shù)小時(shí)后轉(zhuǎn)復(fù)。(6)咳嗽、咯血:部分患者在治療中發(fā)生咳嗽，與治療刺激支氣管有關(guān)。輕微的咳嗽不影響治療，劇烈咳嗽者可給可待因止咳，并可通過(guò)電極針的注水孔局部注射2%利多卡因。術(shù)后少量咯血較為常見(jiàn)，通過(guò)對(duì)癥止血治療后短期內(nèi)可緩解。從本組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況來(lái)看，和國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道的數(shù)據(jù)基本一致，＞80歲老年作為獨(dú)立危險(xiǎn)因素并沒(méi)有明顯增加死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率[5]。

射頻消融治療肺癌作為一項(xiàng)新興的微創(chuàng)技術(shù)，具有安全、微創(chuàng)的特點(diǎn)，能迅速去除腫瘤負(fù)荷，近期療效確切[6-7]，本研究證實(shí)對(duì)于＞80歲的老年肺癌患者同樣適用。＞80歲老年肺癌患者局部物理治療后還應(yīng)該進(jìn)行全身治療，本組患者多數(shù)射頻消融后均進(jìn)行了基于EGFRTKI的生物靶向治療[8]。作為綜合治療中局部物理治療手段之一，射頻消融對(duì)于≥80歲老年肺癌患者是安全選擇。

[1]莊聰文，楊勝生，曾志勇.高齡肺癌患者40例手術(shù)并發(fā)癥及預(yù)后分析[J].實(shí)用癌癥雜志，2008，23(5):23-25.

[2]張治，許林，范朝暉，等.老年肺癌全肺切除術(shù)的圍手術(shù)期處理[J].實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2009，23(3):209-210.

[3]Lencioni R，Crocetti L，Cioni R，etal.Response to radiofrequency ablation of pulmonary tumours:a prospective， intention-to-treat， multicentre clinical trial(the RAPTURE study)[J].Lancet，2008，9(7):621-628.

[4]Ambrogi MC，Dini P，Melfi F，etal.Radiofrequency ablation of inoperable non-small cell lung cancer[J].JThorac Oncol，2007，2(5 Suppl):2-3.

[5]何健行，吳開(kāi)俊，殷偉強(qiáng).射頻多極針消融儀治療肺癌的近期臨床研究[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2002，12(13):19-21.

[6]Okuma T，Matsuoka T，Okamura T，etal.15F-FDG small animal PET for monitoring the teraprutic effectof CT-guided radio frequency ablation on implanted VX2 lung tumors in rabbits[J].J Nucl Med，2006，47(8):1351-1358.

[7]孫志超，肖湘生.射頻消融治療肺癌的現(xiàn)狀與進(jìn)展[J].介入放射學(xué)雜志，2007，16(11):781-783.

[8]符煒，顧麗梅，錢(qián)屹奎，等.厄洛替尼單藥治療老年晚期非小細(xì)胞肺癌的臨床觀察[J].實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2010，24(5):425-427.