侯光明 孫偉 沈楓 王雙軍 王晚霞

1 資料與方法

1.1 資料來源 本文涉及的570例老年性肺炎患者的臨床資料系筆者在本院和在無錫市第二人民醫(yī)院進修期間所收集的。其中本院患者為320例，進修所在醫(yī)院患者250例，收集患者臨床資料的時間為1996年1月1日～2010年12月31日。

1.2 一般情況 入選患者發(fā)病起始年齡為60歲，本組資料中男252例，年齡60～89歲，平均(68.5±2.2)歲;女318例，年齡60～96歲，平均(73.5±1.8)歲。城鎮(zhèn)居民274例，農(nóng)村居民296例。

1.3 診斷標準 所有患者均符合1983年中華醫(yī)學會制訂的肺炎診斷標準，并經(jīng)Χ線胸部攝片證實。

2 結果

2.1 起病首發(fā)癥狀(按臨床癥狀發(fā)生率高低排序)(1)咳嗽或伴咳痰;(2)僅咳痰(無咳嗽);(3)氣急或伴氣喘;(4)胸悶或伴氣促;(5)發(fā)熱或伴畏寒;(6)胸痛;(7)心悸和(或)心慌;(8)食欲減退;(9)腹痛或腹脹;(10)乏力;(11)無癥狀。

起病首發(fā)癥狀指發(fā)病后3 d內(nèi)的自覺主要癥狀，所謂“無癥狀”指非肺部疾病入院又無上述首發(fā)癥狀者?！盎虬榘Y狀”指2個癥狀或者兼有，“或癥狀”指2個癥狀之一。

表1 老年性肺炎男女患者起病首發(fā)癥狀發(fā)生率比較(%)

2.2 起病情況

2.2.1 發(fā)病形式:分為急性、緩慢和隱匿3種。

表2 老年性肺炎男女患者發(fā)病形式比較(%)

所謂急性起病指肺炎癥狀和體征在起病3 d內(nèi)達到高峰;緩慢起病指一周之內(nèi)癥狀和體征明顯并被確診;隱匿起病指超過1周才被發(fā)現(xiàn)并診斷。

2.2.2 發(fā)病程度:分重度(包括極重度、休克型)、中度、輕度和無癥狀4種。

表3 老年性肺炎男女患者發(fā)病程度比較(%)

2.2.3 診斷情況:(1)首診確診與修正或次要診斷對照，見表4。主動發(fā)現(xiàn)被診斷與被動發(fā)現(xiàn)被診斷比較，見表5。院外獲得感染與院內(nèi)交叉感染對比，見表6。首診確診指患者入院就診3 d內(nèi)被確診的;修正或次要診斷指入院的主要診斷為非老年性肺炎的;主動發(fā)現(xiàn)被診斷指就診的患者主訴的與接診的醫(yī)生診斷思路均向于肺炎者;被動發(fā)現(xiàn)被診斷指經(jīng)其他合并癥入院時作常規(guī)檢查如胸片或胸透時發(fā)現(xiàn)肺炎的。(2)患者肺部聽診情況比較，見表7。(3)實驗室及器械檢查情況:①男女患者血常規(guī)中白細胞總數(shù)(WBC)與嗜中性粒細胞(N%)情況比較，見表8;②患者X線胸部攝片報告情況:片狀陰影占63.7%，斑點狀陰影占23.5%。其他占12.8%。(4)合并癥:①合并癥病種(按發(fā)病率高低排序):支氣管炎/慢性支氣管炎，上呼吸道感染，心臟病(包括冠心病、心瓣膜病、高血壓性心臟病等)，腦血管意外，癱瘓性疾病或長期臥床者，糖尿病，肺結核，肝病，腎功能不全，膽囊炎、膽石癥，胃病，腫瘤等。②合并癥比例:男性患者約71.6%，女性患者約78.4%。

表4 首診確診率與修正或次要診斷率對照(%)

表5 主動發(fā)現(xiàn)被診斷與被動發(fā)現(xiàn)被診斷比較(%)

表6 院外獲得感染與院內(nèi)交叉感染對比(%)

表7 患者肺部聽診情況比較(%)

2.2.4 治療情況:

2.2.4.1 用藥情況:β-內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類;以硝唑類抗厭氧菌治療;頭孢菌素類并逐步升級換代;大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類并逐步升級換代;β-內(nèi)胺酰類酶抑制劑投入使用。

2.2.4.2 治療療程:1周內(nèi)好轉者占26.4%，半月內(nèi)好轉(包括痊愈)者占57.3%。

2.2.4.3 治療不良反應(按不良反應發(fā)生率高低排序):腎功能損害、肝功能損害及胃腸道反應，中樞系統(tǒng)毒性反應(包括耳毒性)，心血管系統(tǒng)反應和皮疹及遲發(fā)性過敏反應。

2.2.4.4 預后:患者總體治愈好轉率為83.7%，病死率為16.3%，其中直接死于肺炎的患者占病死率的62.1%，死于老年性肺炎及合并癥的患者占病死率的37.9%。

筆者通過這些臨床資料分析時還注意到良好的護理以及家屬的態(tài)度與患者的預后有著密切的關系，但由于上述這方面的資料不全面無法作出全面評價，此外患者既往是否伴有上呼吸道感染(包括口腔、鼻腔等)也與治療效果呈正相關。

3 討論

老年性肺炎是老年人群的多發(fā)病、常見病，是危害老年人健康的主要疾病，也是導致老年人死亡的主要病因。由于老年人機體免疫功能下降，抗感染屏障退化，臟器功能不全，對致病菌消除等反應減退以及心理承受力和對患病的耐受性均較差等方面的因素存在，以致于老年性肺炎患者既有其特殊性又有其內(nèi)在的規(guī)律性。

筆者通過對上述570例老年性肺炎患者的臨床資料分析，從中得出以下一些特性。

3.1 老年性肺炎患者起病形式往往不典型，其首發(fā)癥狀呈多樣性，肺部外表現(xiàn)癥狀并不罕見，甚至有些無癥狀的老年性肺炎，所以臨床醫(yī)生要對本病高度重視[1]。

3.2 老年性肺炎患者癥狀和體征與其病情輕重常常不一致，有的老年性肺炎隱匿于其他合并癥之中，但卻使合并癥十分兇險，故我們臨床觀察要特別仔細、小心，以發(fā)現(xiàn)其病情演變的蛛絲馬跡。

3.3 老年性肺炎患者起病快，癥狀典型且易于確診者，病情都比較重，常有發(fā)展成休克型肺炎或加重合并癥導致死亡的可能。

3.4 院內(nèi)交叉感染是一條老年性肺炎患者重要的致病途徑，所以防治非老年性肺炎患者住院期間院內(nèi)交叉感染也十分重要，同時對患者既往有慢性上呼吸道感染的積極治療也是減少老年性肺炎發(fā)生的有效手段[2]。

3.5 加強對老年性肺炎患者的合并癥的針對性治療及整體護理、家屬支持、心理疏導等，都有助于患者的好轉和痊愈[1]。

3.6 老年性肺炎患者的治療，原則上應選用針對性強的高效、廣譜、低毒的抗生素，加用抗厭氧菌的藥物也必不可少，當然也要注意其治療不良反應，如偽膜性腸炎等嚴重不良反應，輔助治療如糾正低蛋白血癥，改善低營養(yǎng)狀態(tài)，治療水電解失調等以及保持呼吸道暢通，促使致病菌清除，對幫助患者盡快恢復無疑有積極作用[3]。

3.7 本研究統(tǒng)計老年性肺炎均為＞60歲患者，其肝、腎功能僅為青壯年人的1/3～2/3左右，嚴格掌握抗生素的適應證和禁忌證，還得把握好其使用劑量，治療中密切觀察肝、腎功能，以防藥物的蓄積中毒[4]。

3.8 從治療經(jīng)濟學方面考慮，治療負擔亦是制約老年性肺炎好轉及痊愈的一個關鍵，由于老年性肺炎患者病程長，合并癥多，且其需要的較為高級抗生素的費用也相當昂貴，這些都不利于患者的預后，因此，我們除選用敏感的抗生素，還要兼顧藥物經(jīng)濟學[5]。

[1]高玉梅.老年肺部感染臨床特點分析[J].中華內(nèi)科雜志，2006，12(1):246.

[2]董宏艷，鞏連生，王惠，等.老年人獲得性肺炎52例臨床分析[J].中國實用內(nèi)科雜志，2000，20(3):158.

[3]陳立軍，江榮林，毛文煒，等.莫西沙星治療106例社區(qū)獲得性肺炎病人的前瞻性研究[J].中國新藥與臨床雜志，2005，24(1):14-17.

[4]孫鐵英，劉兵，楊敏.社區(qū)獲得性肺炎老年住院患者的臨床分析[J].中華老年醫(yī)學雜志，2005，24(2):100-102.

[5]殷凱生.老年社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療的診斷與治療[J].實用老年醫(yī)學，2004，18(1):7-10.