吳自昌 劉會良 蔡杰

老年性退行性心瓣膜病是隨年齡增長心瓣膜結(jié)締組織出現(xiàn)的退行性變、鈣化、纖維化所導致的結(jié)構(gòu)及功能的異常。與年齡、性別、吸煙、高血壓、冠心病、糖尿病、高脂血癥、鈣磷代謝紊亂等因素密切相關，在老年人群中，發(fā)病率日益增加，僅次于高血壓、冠心病，且＞80歲發(fā)病率則更高，性別差異已不明顯[1]。老年患者常與多種心血管危險因素并存，而高血壓、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病(COPD)常見，合并存在老年性退行性瓣膜病后將致復雜的心臟血流動力學變化，加重心臟問題的復雜性，臨床中不應忽視。一些研究表明，退行性瓣膜病與動脈粥樣硬化有關[2]。我們搜集≥80歲患者，旨在探討≥80歲老年人退行性瓣膜病與主動脈鈣化的關系，試圖為臨床診斷提供有價值的信息。

1 資料及方法

1.1 一般資料 選取2005年1月至2011年6月我院住院的年齡≥80歲的老年人304例，經(jīng)超聲心動圖檢查確診，瓣膜鈣化組240例，男94例，女146例，年齡80～97歲，平均(89.4±8.1)歲;瓣膜無鈣化組64例，男26例，女38例，年齡80～86歲，平均(83.2±3.0)歲。入院后所有患者均行胸片，心電圖，血脂，血糖，肝、腎功能，血尿酸，血常規(guī)檢查。

1.2 診斷標準 老年性退行性瓣膜病經(jīng)胸超聲心動圖診斷標準:瓣膜或瓣環(huán)厚度≥2.0 mm，回聲明顯增強，呈點狀或斑狀強回聲后方伴聲影，瓣葉僵硬，活動度減低。伴或不伴瓣膜功能障礙，包括鈣化性主動脈瓣關閉不全和(或)狹窄與主動脈瓣環(huán)鈣化，二尖瓣瓣葉和(或)瓣環(huán)鈣化致瓣口狹窄或關閉不全[3]。排除風濕性心臟病，先天性心臟病，感染性心內(nèi)膜炎，瓣膜創(chuàng)傷，梅毒;X線胸片主動脈鈣化診斷標準:主動脈結(jié)向左上方凸出，主動脈擴張與扭曲，有時可見片狀或弧狀的斑塊內(nèi)鈣質(zhì)沉著影[4]。

1.3 統(tǒng)計學處理 率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床合并癥情況對比 瓣膜鈣化組與瓣膜無鈣化組在高血壓、冠心病、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、慢性肺源性心臟病、痛風，高脂血癥、腎功能不全病史無明顯差異(P＞0.05)。糖尿病、低蛋白血癥、營養(yǎng)性貧血差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 2組臨床合并癥情況比較(n，%)

2.2 瓣膜鈣化累及瓣膜情況 累及主動脈瓣最為多見，其次為主動脈瓣+二尖瓣及單純性二尖瓣，其中單瓣膜鈣化203例，多瓣膜鈣化37例，涉及瓣膜功能障礙情況:主動脈瓣關閉不全193例，占80.4%;主動脈瓣+二尖瓣關閉不全21例，占8.7%;主動脈瓣關閉不全+二尖瓣狹窄5例，占2.1%;主動脈瓣 +二尖瓣+三尖瓣關閉不全4例，占1.7%;主動脈瓣+二尖瓣+肺動脈瓣關閉不全2例，占0.8%;主動脈瓣狹窄+二尖瓣關閉不全2例，占0.8%;主動脈瓣狹窄并關閉不全1例，占0.4%;二尖瓣關閉不全5例，占2.1%;二尖瓣狹窄3例，占1.3%;二尖瓣狹窄并關閉不全1例，占0.4%。其中絕大多數(shù)涉及主動脈瓣鈣化者(單瓣膜或多瓣膜)229例，占95.4%;非主動脈瓣鈣化者 11例，占4.6%;全部主動脈瓣鈣化中主動脈瓣關閉不全226例，占98.7%;主動脈瓣狹窄2例，占0.9%;主動脈瓣狹窄并關閉不全1例，占0.4%。見表2。

表2 瓣膜鈣化累及瓣膜情況(n=240)

2.3 瓣膜鈣化對主動脈鈣化的真實性及效益評價 由表3可見主動脈鈣化與瓣膜鈣化明顯相關，瓣膜鈣化對主動脈鈣化陽性預測值為60.0%，陰性預測值為65.6%。且瓣膜鈣化對主動脈鈣化有86.7%的敏感性及30.4%的特異性。

表3 以瓣膜鈣化分組對比主動脈鈣化(n，%)

3 討論

老年性退行性心瓣膜病主要累積左心系統(tǒng)瓣膜，且主動脈瓣受累多于二尖瓣，這是由于主動脈瓣相對于左房室瓣膜承受更多的壓力負荷及高速血流的沖擊。在統(tǒng)計的瓣膜鈣化組240例中累及瓣膜情況中以主動脈瓣最為多見，其次為主動脈瓣+二尖瓣及單純性二尖瓣，其中絕大多數(shù)涉及主動脈瓣鈣化者(單瓣膜或多瓣膜)占95.4%;非主動脈瓣鈣化者僅占4.6%;全部主動脈瓣鈣化中主動脈瓣關閉不全占98.7%;主動脈瓣狹窄2例占0.9%;主動脈瓣狹窄并關閉不全占0.4%;單純主動脈瓣關閉不全占80.4%。此統(tǒng)計結(jié)果顯示與既往文獻中老年性退行性心瓣膜病累及瓣膜情況是相似的[5-6]，但主動脈關閉不全的發(fā)生率則顯著提高，提示主動脈瓣鈣化并關閉不全是≥80歲老年人退行性心瓣膜病的主要表現(xiàn)方式。

病理研究表明，主動脈瓣鈣化病變部位主要在瓣膜主動脈側(cè)內(nèi)膜下，瓣膜不均勻增厚、硬化;半月瓣小結(jié)增大、變硬，無冠瓣最明顯。老年性退行性心臟瓣膜病引起的主動脈瓣鈣化通常由主動脈面基底部開始，沿主動脈瓣環(huán)沉積，逐漸向瓣膜體部擴展[7]。提示主動脈瓣鈣化與主動脈關系密切。本組研究顯示主動脈鈣化與瓣膜鈣化明顯相關，瓣膜鈣化組主動脈鈣化檢出率明顯增高(χ2=13.38，P＜0.01)。瓣膜鈣化對主動脈鈣化陽性預測者為60%，陰性預測者為34.4%;瓣膜鈣化對主動脈鈣化有86.7%的敏感性及30.4%的特異性，呈高敏感性，低特異性的特點。提示老年性退行性瓣膜病雖與主動脈鈣化相關，但絕非單一原因。在本研究中對比≥80歲老年人瓣膜鈣化組與瓣膜無鈣化組在高血壓病、冠心病、COPD、肺心病、痛風、高脂血癥和腎功不全等病史無明顯差異，發(fā)病率已極為接近(P＞0.05)。而在主動脈鈣化、糖尿病、低蛋白血癥和營養(yǎng)性貧血等有差異，P＜0.05有統(tǒng)計學意義，提示高齡瓣膜鈣化與主動脈硬化程度，血糖異常及營養(yǎng)狀況有更強相關性。

≥80歲老年人作為一特殊人群，多種疾病，多種心血管危險因素共存，臨床X片中發(fā)現(xiàn)主動脈鈣化可作為老年性退行性心瓣膜病的預測因素。文獻顯示退行性瓣膜病與動脈粥樣硬化有關，主動脈瓣膜鈣化是動脈硬化進展的獨立預測因子，可作為動脈粥樣硬化的標志[8]，是同種疾病的不同表現(xiàn)，可以認為主動脈瓣膜鈣化是主動脈粥樣硬化的延續(xù)，或動脈粥樣硬化擴展至心臟瓣膜的一種結(jié)果[9]。因而≥80歲老年人中發(fā)現(xiàn)心瓣膜鈣化不應簡單的作為一獨立疾病，應客觀地將其與動脈粥樣硬化作為一整體看待，針對其病因綜合防治。

[1]龔東，彭健.心臟部分組織鈣化及其與冠心病關系[J].中國動脈硬化雜志，2008，16(2):165-166.

[2]孫麗萍，溫朝陽.超聲心動圖評價心臟瓣膜鈣化與外周動脈鈣化的關系[J].中華老年多器官疾病雜志，2010，9(1):19-22.

[3]張珍娣，費民毅，宋劍慧，等.老年退行性心瓣膜病超聲心動圖觀察分析[J].當代醫(yī)學，2007，1(5):49-50.

[4]陳灝珠.實用內(nèi)科學[M].12版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:1459-1467.

[5]李陽，孫軼，彭世義.老年退行性心臟瓣膜病超聲心動圖分析[J].實用老 年 醫(yī) 學，2010，24(4):303-305.

[6]王慧青，趙玲.彩色多普勒超聲對老年退行性心臟瓣膜病的診斷價值[J].實用老年醫(yī)學，2011，25(2):175-176.

[7]Otto CM，Kuusisto J，Reichenbach DD，etal.Charac-terization of the early lesion of degenerative'valvul araortic stenosis.Histological and immunohistoche mical studies[J].Circulation，1994，90(2):844-853.

[8]Rosenhek R，Binder T，Porenta G，etal.Predictors of outcomes in severe，asymptomatic aortic stenosis[J].N Engl JMed，2000，33(9):611-617.

[9]Goldbarg S，Elmariah S，Marc A，etal.Insights into degenerative aortic valve disease[J].J Amer College Cardio，2007，50(13):1205-1213.