隨著我國經(jīng)濟(jì)文化及醫(yī)療水平的不斷提高,人口老齡化日益成為關(guān)系國計(jì)民生的重大問題,在“十二五”期間,80歲以上的高齡老人將以年均凈增長(zhǎng)100萬的速度遞增,老齡化及高齡化問題將進(jìn)一步加劇[1]。抑郁、孤獨(dú)是老年人最常見的精神疾病,可導(dǎo)致嚴(yán)重的情緒痛苦、軀體功能下降并增加死亡危險(xiǎn),危害老年人的心理健康和生活質(zhì)量[2,3]。高齡老人受年齡和身體功能衰退的影響更加顯著,疾病負(fù)擔(dān)重、喪偶獨(dú)居等危險(xiǎn)因素多,心理狀況不容樂觀[4]。因此,本研究關(guān)注高齡老人心理問題,通過組建社區(qū)護(hù)士主導(dǎo)的多學(xué)科家訪團(tuán)隊(duì),充分發(fā)揮社區(qū)護(hù)士在心理支持、疾病護(hù)理和團(tuán)隊(duì)協(xié)調(diào)等方面的重要作用,在改善高齡老人抑郁、孤獨(dú)癥狀方面取得了顯著效果?,F(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 研究對(duì)象 2010年9月—2011年5月在上海市黃浦區(qū)老西門社區(qū)按照投擲硬幣法將該社區(qū)4個(gè)全科團(tuán)隊(duì)隨機(jī)分為干預(yù)組(2個(gè)團(tuán)隊(duì))和對(duì)照組(2個(gè)團(tuán)隊(duì))。納入標(biāo)準(zhǔn):居住在上述團(tuán)隊(duì)服務(wù)覆蓋區(qū)域,80歲以上,意識(shí)清楚,認(rèn)知良好,簡(jiǎn)短認(rèn)知狀態(tài)問卷(SPMSQ)[5]≥7分,身體狀況允許并且經(jīng)知情同意后愿本研究的居家高齡老人,共納入150人,其中干預(yù)組75人,對(duì)照組75人。研究過程中由于高齡老人死亡、搬遷等原因共失訪6人,其中干預(yù)組失訪1人,對(duì)照組失訪5人,總失訪率為4%。兩組老人(干預(yù)組74人,對(duì)照組70人)年齡、意參加性別、居住狀態(tài)、文化程度、認(rèn)知狀態(tài)、經(jīng)濟(jì)水平、患病情況等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 干預(yù)組干預(yù)方法
1.2.1.1 團(tuán)隊(duì)組建和成員培訓(xùn) 護(hù)士主導(dǎo)的全科團(tuán)隊(duì)由5年以上社區(qū)護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士4人、全科醫(yī)生1人、預(yù)防保健醫(yī)生1人和老年心理專家1人組成。干預(yù)開始前,聘請(qǐng)老年護(hù)理與老年心理學(xué)領(lǐng)域?qū)<覍?duì)參與本研究的所有成員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)。具體內(nèi)容:①老年人生理與心理特點(diǎn),老年人常見疾病的治療及護(hù)理;②老年期常見心理問題,老年人抑郁、孤獨(dú)發(fā)生的原因及影響因素,如何應(yīng)對(duì);③老年人日常生活、居家安全方面注意事項(xiàng);③調(diào)查培訓(xùn),在對(duì)老人進(jìn)行健康調(diào)查時(shí),采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語,保持客觀恒定的判斷標(biāo)準(zhǔn),認(rèn)真觀察老人表情、語氣,答案向老人核對(duì)判定。培訓(xùn)以授課形式進(jìn)行,每次2h,共4次,地點(diǎn)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站,培訓(xùn)結(jié)束以案例分析和情景模擬的形式對(duì)成員進(jìn)行考核。
1.2.1.2 干預(yù)內(nèi)容 健康評(píng)估:包括定期評(píng)估和隨訪動(dòng)態(tài)評(píng)估。定期評(píng)估為護(hù)士在干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月、干預(yù)6個(gè)月上門對(duì)高齡老人進(jìn)行一般資料和心理狀況的評(píng)估。隨訪動(dòng)態(tài)評(píng)估是指在干預(yù)過程中對(duì)干預(yù)措施的效果、高齡老人的依從性及新出現(xiàn)的健康問題進(jìn)行評(píng)估。健康問題的確定及排序:根據(jù)高齡老人身心評(píng)估結(jié)果,團(tuán)隊(duì)成員集中討論確立其健康問題并建立個(gè)人健康檔案。以需求為導(dǎo)向的個(gè)體化家訪服務(wù):根據(jù)每位高齡老人的身心健康問題進(jìn)行相應(yīng)的干預(yù)并記錄干預(yù)效果。對(duì)有抑郁、孤獨(dú)等不良心理問題的高齡老人,護(hù)士增加每次訪視時(shí)間,鼓勵(lì)老人多講話、多表達(dá),耐心傾聽老人主訴,運(yùn)用同感、共情、移情、同理心等心理溝通技巧體驗(yàn)老人的精神世界,幫助老人正視自己的心理問題和產(chǎn)生原因。鼓勵(lì)并陪同獨(dú)居老人與弄堂里其他老人或鄰居交流、融合;督促老人親屬關(guān)注老人的心理問題,強(qiáng)化老人的社會(huì)支持系統(tǒng)。同時(shí)做好高齡老人的慢性病治療、用藥監(jiān)督、日常生活指導(dǎo)和居家安全宣教工作。心理專家及團(tuán)隊(duì)醫(yī)師根據(jù)護(hù)士評(píng)估信息對(duì)組內(nèi)老人進(jìn)行1次或2次上門訪視診治工作。
1.2.1.3 干預(yù)方式 采用一對(duì)一、面對(duì)面的溝通和宣教方式,按照上門訪視流程單對(duì)高齡老人進(jìn)行健康評(píng)估和心理疏導(dǎo)。干預(yù)頻率:前3個(gè)月每周1次,第4個(gè)月~第6個(gè)月2周1次,護(hù)士利用上午護(hù)理治療基本完成后和下午進(jìn)行上門訪視,每人30min左右,電話隨訪貫穿干預(yù)始終。團(tuán)隊(duì)成員定期開會(huì)(2周1次),討論組內(nèi)高齡老人的健康問題,由護(hù)士告知團(tuán)隊(duì)醫(yī)生及心理專家需要進(jìn)行疾病診治、用藥調(diào)整和專業(yè)心理治療的高齡老人情況,并請(qǐng)其上門服務(wù)。
1.2.2 對(duì)照組干預(yù)方法
1.2.2.1 團(tuán)隊(duì)成員 由2個(gè)對(duì)照?qǐng)F(tuán)隊(duì)現(xiàn)有成員中的1名護(hù)士、1名全科醫(yī)生和2名防保醫(yī)生組成。
1.2.2.2 干預(yù)內(nèi)容 由團(tuán)隊(duì)醫(yī)生實(shí)行上門訪視,重點(diǎn)進(jìn)行疾病診治、用藥調(diào)整等治療工作。
1.2.2.3 干預(yù)方式 由高齡老人或家屬提出要求并向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或站點(diǎn)掛出診號(hào),相應(yīng)團(tuán)隊(duì)人員進(jìn)行上門服務(wù)。除干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月、干預(yù)6個(gè)月進(jìn)行集體評(píng)估時(shí)的固定上門訪視,無定期上門規(guī)定。
1.2.3 測(cè)量工具 ①一般資料問卷:根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)自行設(shè)計(jì),內(nèi)容包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況、居住情況、患病情況、目前用藥等項(xiàng)目;②SPMSQ:用于測(cè)量老年人的認(rèn)知功能。由Pfeiffer等1975年制定,共有10個(gè)簡(jiǎn)單的認(rèn)知題目,回答正確計(jì)1分,回答錯(cuò)誤或未回答計(jì)0分,總分<7分為有智力障礙[5]。本研究中,若SPMSQ得分<7分,則停止其他問卷調(diào)查。③老年抑郁評(píng)定量表(GDS-15):由 Brink等于1982年根據(jù)GDS-30簡(jiǎn)化,共15個(gè)項(xiàng)目,選項(xiàng)“是”或“否”,分別得分1分和0分,<6分表示無抑郁,6分~9分表示輕度抑郁,10分~15分表示中重度抑郁[6]。④UCLA 孤 獨(dú) 問 卷:由 Russell等于1978年整理,含有11個(gè)孤獨(dú)正序條目與9個(gè)非孤獨(dú)反序條目。每個(gè)條目采用4級(jí)評(píng)分(常常、有時(shí)、很少、從未),得分20分~40分表示無孤獨(dú),41分~55分表示輕度孤獨(dú),56分~80分表示中重度孤獨(dú)[7]。
1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對(duì)資料進(jìn)行雙人核對(duì)錄入,采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件建立數(shù)據(jù)庫。采用描述性統(tǒng)計(jì)方法、獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)分析研究對(duì)象一般資料;采用重復(fù)方差測(cè)量方法分析兩組研究對(duì)象在干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)抑郁、孤獨(dú)癥狀變化,以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 一般資料情況 144名高齡老人中,男32人,女112人,年齡(84.76±3.90)歲,總慢性病患病率為92.4%,患有2種及以上疾病者占86.1%?;疾÷矢叩募膊∫来问歉哐獕?0人(62.5%)、心臟病80人(55.6%)、關(guān)節(jié)炎78人(54.2%)、骨質(zhì)疏松44人(30.6%)、腦梗死(輕中度)35人(24.3%)、慢性支氣管炎19人(13.2%)、糖尿病17人(11.8%)、頸椎病11人(7.6%)等。其他一般資料比較(經(jīng)濟(jì)水平:月收入<1000元為低,1000元~2000元為中,>2000元為高。)詳見表1。
表1 兩組高齡老人一般資料比較
2.2 社區(qū)護(hù)士主導(dǎo)的全科團(tuán)隊(duì)家訪服務(wù)對(duì)高齡居家老人抑郁、孤獨(dú)癥狀的影響 各觀測(cè)指標(biāo)均滿足正態(tài)性和方差齊性(P>0.10),GDS、UCLA 重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)不符合球形對(duì)稱檢驗(yàn)(P<0.05),采用“Greenhouse-Geisser”方法對(duì)F值進(jìn)行校正后,重復(fù)測(cè)量檢驗(yàn)結(jié)果如表2。
表2 兩組干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)抑郁、孤獨(dú)的重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果
2.3 社區(qū)高齡居家老人抑郁、孤獨(dú)情況與常模比較(見表3)
表3 社區(qū)高齡居家老人抑郁、孤獨(dú)情況與常模比較
3.1 高齡居家老人抑郁、孤獨(dú)癥狀發(fā)生率高 本次調(diào)查發(fā)現(xiàn),社區(qū)高齡居家老人抑郁癥狀總發(fā)生率為56.9%(82/144),顯著高于袁群等[9,10]在長(zhǎng)沙某社區(qū)對(duì)一般老年群體進(jìn)行的調(diào)查;92.4%(133/144)的高齡居家老人存在輕度以上的孤獨(dú)癥狀(UCLA>40分),孤獨(dú)得分為(47.68±5.72)分,顯著高于我國正常社區(qū)老年群體的孤獨(dú)常模(40.13±8.60)分[7](P<0.01)。分析原因:①高齡老人身患高血壓、心臟病、關(guān)節(jié)炎等多種慢性病,疾病的長(zhǎng)期困擾及某些藥物(如抗高血壓藥、抗抑郁藥、抗過敏藥等)的長(zhǎng)期使用易產(chǎn)生抑郁[11]。②高齡老人文化水平低,經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)不足,難以支付日益增長(zhǎng)的疾病用藥及日常生活需求,需要依靠?jī)号a(bǔ)貼,容易產(chǎn)生“我是家庭的負(fù)擔(dān)、現(xiàn)在一無是處”等負(fù)性心理[12]。③高齡老人缺少娛樂活動(dòng)和社會(huì)交往,長(zhǎng)期自閉狀態(tài)也易產(chǎn)生消極心理[3]。
3.2 社區(qū)護(hù)士主導(dǎo)的全科團(tuán)隊(duì)家訪服務(wù)可改善高齡居家老人的消極心理 本研究結(jié)果顯示,由護(hù)士主導(dǎo)的全科團(tuán)隊(duì)上門家訪服務(wù)可以顯著改善干預(yù)組老人的抑郁、孤獨(dú)癥狀,對(duì)照組干預(yù)前后心理狀況變化不明顯。分析原因?yàn)椋罕狙芯吭谏虾@铣青l(xiāng)地區(qū)進(jìn)行,受當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展特點(diǎn)及人員流動(dòng)的影響,老房子多、老年人多,高齡老人不愿離開自己生活幾十年的老房子去與親屬同住,又受身體條件限制無法擴(kuò)大社會(huì)交往和活動(dòng)范圍,長(zhǎng)期獨(dú)處使老人的心理狀況較差[13]。護(hù)士及醫(yī)生的定期家訪,一方面與老人形成了一種信任的朋友關(guān)系,幫助老人解決疾病、用藥、心理、日常生活等問題,通過鼓勵(lì)老人表達(dá)自己感受、護(hù)士耐心傾聽和積極建議,顯著提高了高齡老人的心情愉悅程度;另一方面團(tuán)隊(duì)成員的家訪也督促和調(diào)動(dòng)了老人親屬的重視,使家屬明白高齡老人的心理健康問題,督促家屬給予老人更多的關(guān)心和照顧,強(qiáng)化老人的社會(huì)支持系統(tǒng)。在干預(yù)頻率的設(shè)定上,根據(jù)個(gè)體間信任關(guān)系的建立步驟以及遺忘曲線(先快后慢)和行為習(xí)慣的更改(先難后易)等特點(diǎn)[14],進(jìn)行前3個(gè)月每周1次,第4個(gè)月~第6個(gè)月2周1次的先多后少設(shè)置,均達(dá)到了滿意的干預(yù)效果。對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù),由社區(qū)醫(yī)生根據(jù)高齡老人要求上門診治,關(guān)注老人疾病、用藥情況,較少對(duì)心理問題進(jìn)行篩查和疏導(dǎo),老人心理情況在干預(yù)前后無明顯變化。
3.3 社區(qū)護(hù)士主導(dǎo)的全科團(tuán)隊(duì)家訪服務(wù)充分調(diào)動(dòng)了社區(qū)護(hù)士的工作積極性全科團(tuán)隊(duì)是實(shí)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)“六位一體”功能的一種理想模式,護(hù)士作為全科團(tuán)隊(duì)的一員,其知識(shí)素養(yǎng)和業(yè)務(wù)水平?jīng)Q定著社區(qū)護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量[15],其角色和功能應(yīng)不僅局限于打針、輸液等機(jī)械的操作,而應(yīng)充分發(fā)揮和施展其他多種角色和功能,如教育者、咨詢者、協(xié)調(diào)合作者、組織管理者、觀察研究者等[16]。在本研究中,干預(yù)組4名護(hù)士中2名來自原團(tuán)隊(duì),2名來自社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,所有護(hù)士學(xué)歷為??萍耙陨?,職稱中級(jí)及以上,擁有5年以上社區(qū)護(hù)理經(jīng)驗(yàn),具有扎實(shí)的老年護(hù)理知識(shí)、技能和良好的組織協(xié)調(diào)能力,有能力勝任本研究賦予的團(tuán)隊(duì)主導(dǎo)工作。在干預(yù)過程中,根據(jù)不同研究對(duì)象一直在家、上午外出運(yùn)動(dòng)、午休等習(xí)慣不同,護(hù)士利用上午護(hù)理治療基本完成后的時(shí)間(1.5h)和下午靈活安排上門訪視,對(duì)獨(dú)居、傾訴愿望強(qiáng)或內(nèi)向、抑郁、孤獨(dú)癥狀重的高齡老人除定期上門訪視之外增加電話隨訪,使高齡老人真正感受到社區(qū)醫(yī)護(hù)人員的關(guān)心和幫助。整個(gè)干預(yù)過程中護(hù)士反映工作量適中,高齡老人及家屬對(duì)護(hù)士的感激和熱情以及社區(qū)經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)勵(lì)的適當(dāng)調(diào)整均使護(hù)士家訪的積極性和成就感很高,模式可行性良好。
社區(qū)護(hù)士主導(dǎo)的全科團(tuán)隊(duì)家訪服務(wù)充分發(fā)揮了護(hù)士在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的角色功能,改善了高齡老人抑郁、孤獨(dú)癥狀。該模式合理利用了社區(qū)衛(wèi)生人力資源,節(jié)約了醫(yī)療成本,還可以調(diào)動(dòng)老人的照顧者系統(tǒng),高效地連接了高齡老人的醫(yī)院-家庭健康促進(jìn)體系,為老年人居家養(yǎng)老提供了經(jīng)濟(jì)可行的衛(wèi)生服務(wù)支持。
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