顱腦外傷占全身創(chuàng)傷發(fā)生率第2位，但死殘率則處于第1位。顱腦外傷的腦組織損傷不僅僅發(fā)生在受傷當時，而且與治療和監(jiān)護過程中的遲發(fā)性腦組織損傷密切相關(guān)，稱為“繼發(fā)性腦損害”。低血壓、缺氧、顱內(nèi)壓增高或腦灌注圧過低均可導(dǎo)致繼發(fā)性腦損害的發(fā)生。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進展，心電監(jiān)護、顱內(nèi)壓監(jiān)測在神經(jīng)外科重癥監(jiān)護病房（NICU）的普遍應(yīng)用，實時監(jiān)測顱內(nèi)壓（ICP）、腦灌注壓（CPP）、平均動脈壓（MAP）等重要指標。監(jiān)測這些指標的目的是保證腦組織有足夠的血液供應(yīng)，從而滿足腦組織的氧供和糖分需要[1]。許多因素可影響這些指標的變化，其中病人的體位維持尤為重要。本研究分析重型顱腦外傷病人不同體位對ICP和CPP的影響，為顱腦外傷病人重癥監(jiān)護過程中給予病人合適的體位。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇我院2008年1月—2011年7月神經(jīng)外科監(jiān)護室住院的重型顱腦外傷病人（GCS＜8分）58例，男30例，女28例，年齡（53.2±15.7）歲。所有病人均予以24h腦室內(nèi)ICP監(jiān)測、心電監(jiān)護。

1.2 方法

1.2.1 病人體位 本研究采取12種不同體位，4種臥位結(jié)合3種頭位。隨機次序選擇體位，每種體位保持2h。12種體位分別是仰臥位、仰臥屈膝位、左側(cè)臥位、右側(cè)臥位，每種臥位結(jié)合3種頭位，包括頭部抬高15°、30°、45°。每種體位均排除頭部側(cè)傾、曲頸或頸部過伸等異常姿勢。每種姿勢維持15min后監(jiān)測研究指標，監(jiān)測期間排除藥物、外界刺激等干擾因素。

1.2.2 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理采用SAS6.12統(tǒng)計軟件。體位變化前后ICP、CPP均值比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

各種體位變化前后ICP、CPP變化 研究表明，ICP在4種體位中變化最顯著：仰臥位頭部抬高45°降低，仰臥屈膝位30°及45°降低，右側(cè)臥位頭部抬高15°升高，左側(cè)臥位頭部抬高15°升高；CPP在左側(cè)臥位頭部抬高30°時明顯降低。見表1。

表1 各種體位變化前后ICP、CPP變化 mmHg

3 討論

重型顱腦外傷病人的體位變化對顱內(nèi)血流動力學(xué)的改變有重要影響。正常情況下腦灌注可由腦血管自主調(diào)節(jié)，但當大腦損傷時，這種調(diào)節(jié)機制可能會喪失。神經(jīng)外科重癥監(jiān)護的重要宗旨就是如何選擇合適的體位和頭位以維持腦灌注，恰當?shù)靥幹每捎行Э刂艻CP和維持CPP，降低病人的病死率和致殘率[2]。重癥顱腦外傷病人應(yīng)采取的最佳體位目前尚未定論。在臨床工作中，顱內(nèi)壓增高病人往往采取頭高位[3]，但本研究發(fā)現(xiàn)，沒有哪種單一的體位和頭位能絕對可靠地降低顱內(nèi)壓、提高腦灌注壓。所以，當維持某種體位和頭位時嚴密的體征觀察和多種指標的監(jiān)控尤為重要。研究發(fā)現(xiàn)，仰臥位頭部抬高45°、仰臥屈膝位30°及45°時ICP顯著降低，這對重癥顱腦外傷病人護理工作中頭部最適宜抬高角度提供了理論依據(jù)。頭位抬高45°，可減少顱內(nèi)血流總量，從而顯著降低ICP。頭位過高易出現(xiàn)病人軀干整體下滑，重心下移，引發(fā)臀部及下肢皮膚壓瘡；頭位抬高不足則不能充分降低顱內(nèi)壓。所以，在重癥顱腦外傷病人臨床護理工作中在病人全身情況允許的情況下推薦仰臥位時頭部抬高至床面45°。

目前神經(jīng)外科重癥監(jiān)護室病人定期翻身和不同體位包括側(cè)臥位被廣泛采用，臨床上定時讓病人保持側(cè)臥位可減少骨突處部位皮膚的壓傷，利于痰液引流。但研究發(fā)現(xiàn)，側(cè)臥位對ICP、CPP影響較大，特別是頭部尚未抬高時，無論是左側(cè)臥位還是右側(cè)臥位，ICP都會相應(yīng)增高、CPP相應(yīng)降低。原因考慮為側(cè)臥位時心臟水平面改變，全身血流動力學(xué)改變，導(dǎo)致頭部靜脈回流不暢所致。所以，重癥顱腦外傷病人應(yīng)慎重選擇側(cè)臥位，側(cè)臥位時應(yīng)嚴密監(jiān)測ICP、CPP，以免產(chǎn)生嚴重的不良后果。本次研究還發(fā)現(xiàn)，ICP與CPP未有同步變化，考慮CPP受ICP、血壓雙重影響，故在監(jiān)測ICP同時還應(yīng)密切關(guān)注血壓等生命體征的變化。

[1] Tao ZENG，Liang GAO.Management of patients with severe traumatic brain injury guided by intravenmeular intraeranial pressure monitoring：A report of 136cases[J].Chinese Journal of Traumatology，2010，13（3）：146－151.

[2] 鄭紅云，朗黎薇，俞雯霞.顱內(nèi)壓監(jiān)測和階梯式治療重型顱腦外傷患者的護理[J].上海護理，2007，7（6）：44－45.

[3] 朗黎薇.實用重癥監(jiān)護護理[J].護士進修雜志，2009，24（1）：195－196.