呂開陽(yáng)，白玉樹，葉華茂，徐正梅，沈洪興，趙志青，景在平

(第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院，上海 200433)

以燒傷急救為教學(xué)案例建立災(zāi)難醫(yī)學(xué)教育長(zhǎng)效機(jī)制

呂開陽(yáng)，白玉樹，葉華茂，徐正梅，沈洪興，趙志青，景在平

(第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院，上海 200433)

災(zāi)難醫(yī)學(xué)教育是醫(yī)學(xué)教育的重要內(nèi)容，國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)院校在災(zāi)難醫(yī)學(xué)教育的長(zhǎng)效機(jī)制方面研究較少。以燒傷急救為教學(xué)案例，可以增加學(xué)員的災(zāi)難醫(yī)學(xué)知識(shí)掌握程度，是完善國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)院校災(zāi)難醫(yī)學(xué)教育體制，提高教學(xué)效果的一種有效手段。

災(zāi)難醫(yī)學(xué);醫(yī)學(xué)教育;教育方法;案例教學(xué)法

近年來(lái)，世界范圍內(nèi)的核、生、化意外事故甚至恐怖事件，各種重大自然災(zāi)害、公共安全事件頻有發(fā)生，對(duì)社會(huì)穩(wěn)定、經(jīng)濟(jì)發(fā)展乃至人民的健康都將帶來(lái)巨大的威脅。2008年四川汶川大地震奪去69，197名生命，18，379 人失蹤，374，176 人受傷［1］;2002 年 SARS流行，中國(guó)大陸地區(qū)4，698例感染病例，死亡224例。近年的一系列突發(fā)自然災(zāi)害和公共衛(wèi)生事件中，災(zāi)難醫(yī)學(xué)的重要性日益顯著。災(zāi)難醫(yī)學(xué)作為醫(yī)學(xué)的一個(gè)分支科學(xué)，以其自身的特殊性，要求必須對(duì)救援人員實(shí)施專業(yè)的災(zāi)難醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)［2］。

目前我國(guó)醫(yī)學(xué)生的災(zāi)難醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)體系尚不完善，普通高等醫(yī)學(xué)院校學(xué)歷教育和繼續(xù)教育培訓(xùn)教材均極少涉及災(zāi)難醫(yī)學(xué)內(nèi)容，更缺少對(duì)災(zāi)難醫(yī)學(xué)有所研究的優(yōu)秀人才。這使我國(guó)災(zāi)難醫(yī)學(xué)救援體系遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能適應(yīng)我國(guó)政治經(jīng)濟(jì)發(fā)展的需要［2］。有學(xué)者建議醫(yī)學(xué)院和高等院校醫(yī)學(xué)專業(yè)應(yīng)設(shè)立災(zāi)難醫(yī)學(xué)有關(guān)的必修課和選修課，并逐漸成立專業(yè)，使這些將來(lái)的醫(yī)務(wù)人員了解災(zāi)難醫(yī)學(xué)的思想、內(nèi)容及災(zāi)難救援工作的任務(wù)和方式，為災(zāi)難醫(yī)療救援工作打下基礎(chǔ)［2］。然而，迄今為止，國(guó)內(nèi)的高等醫(yī)學(xué)院校尚沒有開設(shè)災(zāi)難醫(yī)學(xué)方面的課程。美國(guó)學(xué)者實(shí)驗(yàn)表明，采取短期集中培訓(xùn)(為期4天)的教育方式可以顯著提高醫(yī)學(xué)生關(guān)于災(zāi)難醫(yī)學(xué)的知識(shí)，并且接受度良好［3］。本項(xiàng)目組的既往研究證明，短期培訓(xùn)的教育方式可以增加醫(yī)學(xué)生對(duì)災(zāi)難醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)興趣，通過(guò)訓(xùn)后自我學(xué)習(xí)而增加災(zāi)難醫(yī)學(xué)的知識(shí)量。但同時(shí)也發(fā)現(xiàn)，短期培訓(xùn)有其不可避免的缺陷:課程安排緊張，交互性差，實(shí)踐機(jī)會(huì)欠缺，無(wú)法建立長(zhǎng)效教育和考核機(jī)制等［4］。災(zāi)難醫(yī)學(xué)教育的改革勢(shì)在必行。本研究以成批燒傷傷員救治為教學(xué)案例，嘗試在醫(yī)學(xué)生臨床教學(xué)中建立災(zāi)難醫(yī)學(xué)教育的長(zhǎng)效機(jī)制。

1 研究對(duì)象與方法

研究對(duì)象及分組:以不同批次進(jìn)入燒傷科輪轉(zhuǎn)的16名外科學(xué)碩士研究生為研究對(duì)象，以隨機(jī)數(shù)字法設(shè)立對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組各8名。

實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì):在實(shí)驗(yàn)開始之前，完善教育計(jì)劃準(zhǔn)備工作。包括教學(xué)組成立，課程及培訓(xùn)內(nèi)容設(shè)定及學(xué)員考核、課程評(píng)價(jià)方法等。對(duì)照組學(xué)員正常參加為時(shí)2周的燒傷科輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)，包括參加急診、病房日常工作及科室講課等，科室輪轉(zhuǎn)過(guò)程中，帶教教員負(fù)責(zé)講授部分與災(zāi)難醫(yī)學(xué)相關(guān)的知識(shí)，內(nèi)容包括:①成批傷員的傷情快速評(píng)估;②大批量傷員的醫(yī)療處理原則;③抗休克的急救治療;④擠壓傷及擠壓綜合征、骨筋膜室綜合征及大面積燒傷處理;⑤化學(xué)燒傷的傷情評(píng)估及急救處理;⑥吸入性損傷的傷情評(píng)估及急救處理;⑦災(zāi)難條件下醫(yī)學(xué)后勤補(bǔ)給及設(shè)備需求;⑧災(zāi)難救援必需藥品及其使用方法。實(shí)驗(yàn)組學(xué)員在進(jìn)入燒傷科實(shí)習(xí)之前半年，向教學(xué)組留下手機(jī)號(hào)碼，隨時(shí)聯(lián)系，在隨后的3個(gè)月內(nèi)跟隨帶教教員參加3次大面積燒傷傷員的早期救治，以實(shí)際搶救案例進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)講解及操作，學(xué)習(xí)內(nèi)容范圍與對(duì)照組相同。兩組學(xué)員分別在獲知入選實(shí)驗(yàn)當(dāng)天(課前考核)、輪轉(zhuǎn)或最后一次參加大面積燒傷搶救結(jié)束后3個(gè)月接受考核(課后3個(gè)月考核)，此時(shí)間點(diǎn)對(duì)實(shí)驗(yàn)組學(xué)員同時(shí)進(jìn)行課程評(píng)價(jià)考核。

考核試卷設(shè)計(jì):課前考核時(shí)試卷(百分制)包括15個(gè)單選題、15個(gè)多選題和2個(gè)問(wèn)答題。課后3個(gè)月考核試卷難度及題型分布同前，具體題目完全不同?？己说膬?nèi)容包括上述帶教教員負(fù)責(zé)講授的災(zāi)難醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)。課程評(píng)價(jià)試卷主要包括5道題目:①教學(xué)內(nèi)容選擇情況;②教學(xué)組織完善情況;③現(xiàn)場(chǎng)教員的教學(xué)能力;④此類教學(xué)的必要性程度;⑤與科室輪轉(zhuǎn)及理論教學(xué)相比，真正學(xué)到額外知識(shí)情況。采用李克特(Likert)五分量表法對(duì)每道題進(jìn)行答案設(shè)計(jì)，學(xué)員只需在1至5分中選擇符合自己評(píng)價(jià)的某個(gè)數(shù)字打鉤即可完成評(píng)價(jià)。所有試卷由同一名教員按統(tǒng)一答案批卷及計(jì)分。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:各組性別以男性百分比表示，正態(tài)分布連續(xù)性變量以均數(shù)士標(biāo)準(zhǔn)差(珋±s)統(tǒng)計(jì)描述，以t檢驗(yàn)進(jìn)行均數(shù)比較;構(gòu)成比差異以χ2檢驗(yàn)。所有統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)以SPSS 11.0 for Windows軟件實(shí)現(xiàn)，皆為雙尾，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

共有16人參加此次教學(xué)實(shí)驗(yàn)，皆為學(xué)校外科學(xué)碩士研究生，對(duì)照組、實(shí)驗(yàn)組各8人。組間的性別分配及年齡皆無(wú)差異，具體情況見表1。兩組學(xué)員在各自的課前考核成績(jī)分?jǐn)?shù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。實(shí)驗(yàn)組的學(xué)員3個(gè)月內(nèi)皆完成3次大面積燒傷傷員的早期救治任務(wù)，課后3個(gè)月實(shí)驗(yàn)組考核成績(jī)明顯高于對(duì)照組(P＜0.05)(表2)。對(duì)實(shí)驗(yàn)組學(xué)員的課程評(píng)價(jià)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，學(xué)員對(duì)該種教學(xué)方式認(rèn)同度由高到低依次為:真正學(xué)到額外知識(shí)情況、教學(xué)的必要性、教員的教學(xué)能力、教學(xué)內(nèi)容選擇、教學(xué)組織完善。

表2 課程評(píng)價(jià)情況

3 討論

災(zāi)難醫(yī)學(xué)救援的對(duì)象往往是大規(guī)模的人群，災(zāi)難救援工作側(cè)重于院外救護(hù)與管理，所要解決的問(wèn)題除醫(yī)學(xué)問(wèn)題外，還包含社會(huì)學(xué)、心理學(xué)、管理學(xué)等方面的內(nèi)容。但對(duì)臨床醫(yī)學(xué)生而言，需要重點(diǎn)掌握的還是臨床急救處理相關(guān)知識(shí)及技術(shù)。

燒傷事件是和平時(shí)期常見的災(zāi)難事件，燒傷救治可以并且應(yīng)該為災(zāi)難醫(yī)學(xué)培訓(xùn)發(fā)揮重要作用。燒傷專業(yè)對(duì)從業(yè)人員專業(yè)技術(shù)水平的要求和培訓(xùn)要顯著高于其他?？?。嚴(yán)重?zé)齻戎紊婕八娊赓|(zhì)平衡、創(chuàng)面處理、營(yíng)養(yǎng)、感染、各種臟器并發(fā)癥等軍事臨床醫(yī)學(xué)的所有領(lǐng)域，常常需要聯(lián)合院內(nèi)骨科、腦外科、普通外科、急診科、麻醉科、影像科及其它相關(guān)科室，共同完成傷員的綜合救治，對(duì)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行燒傷專業(yè)的課程講解和臨床帶教，有助于提高其災(zāi)難醫(yī)學(xué)的臨床救治能力和整體把握能力。長(zhǎng)海醫(yī)院燒傷科在2005“麥莎”臺(tái)風(fēng)引起成批化學(xué)燒傷［5］、2008年842公交車爆燃事故、2009彭浦新村煤氣爆炸事故和樹浦路“世博工程”煤氣爆炸事故、2010閘北區(qū)敬老院火災(zāi)事故和2010年上海市膠州路11·15火災(zāi)傷病員救治過(guò)程中積累了大量的成批燒傷救治的組織和臨床救治經(jīng)驗(yàn);并且在院內(nèi)協(xié)調(diào)和多學(xué)科支持的基礎(chǔ)上，對(duì)成批燒傷救治中的本科生和研究生的教育培訓(xùn)積累了一定經(jīng)驗(yàn)。長(zhǎng)海醫(yī)院燒傷科已于2008年被選為建成上海市燒傷急救中心，這為提高第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院災(zāi)難醫(yī)學(xué)教育提供了新的契機(jī)。

本研究的大面積燒傷患者早期急救現(xiàn)場(chǎng)，相當(dāng)于模擬的災(zāi)難醫(yī)學(xué)急救現(xiàn)場(chǎng)，可以一定程度的模擬災(zāi)難條件下的現(xiàn)場(chǎng)急救情況，包括成批傷員的傷情快速評(píng)估、大批量傷員的醫(yī)療處理原則、抗休克的急救程序、骨筋膜室綜合征及大面積燒傷處理、化學(xué)燒傷的傷情評(píng)估及急救處理、吸入性損傷的傷情評(píng)估及急救處理、災(zāi)難條件下醫(yī)療設(shè)備需求及必需藥品使用等方面。本實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，在實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組在課前對(duì)災(zāi)難醫(yī)學(xué)相關(guān)的知識(shí)并沒有差異的前提下(P＞0.05)，經(jīng)過(guò)不同的培訓(xùn)過(guò)程后，接受現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)的實(shí)驗(yàn)組對(duì)災(zāi)難醫(yī)學(xué)急救技術(shù)掌握的更為牢固(P＜0.05)。經(jīng)進(jìn)一步訪談后，學(xué)員對(duì)此現(xiàn)象歸因于現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)的緊迫感及動(dòng)手操作機(jī)會(huì)使他們更能設(shè)身置地的考慮災(zāi)難情況下的救援過(guò)程及需求，在現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)時(shí)，救援知識(shí)的不熟練及強(qiáng)烈渴求感，激發(fā)了課后的自我學(xué)習(xí)興趣及動(dòng)力。因此，在較長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)仍可保持一定的自我學(xué)習(xí)過(guò)程。有研究指出，經(jīng)歷急診科輪轉(zhuǎn)的住院醫(yī)生能更好地處理大規(guī)模殺傷性武器事件［6］，這較好的支持本研究結(jié)果。

本研究證明急救現(xiàn)場(chǎng)模擬教學(xué)，尤其是讓學(xué)員參加與災(zāi)難醫(yī)學(xué)救援直接相關(guān)的急救活動(dòng)，可以明顯提高學(xué)員的災(zāi)難醫(yī)學(xué)知識(shí)及技能掌握程度。這提示我們，在缺乏系統(tǒng)性的災(zāi)難醫(yī)學(xué)教育體系情況下，加大醫(yī)學(xué)生的急救相關(guān)科室輪轉(zhuǎn)及各種搶救實(shí)習(xí)，是一種可行的、長(zhǎng)效的災(zāi)難醫(yī)學(xué)教學(xué)方法。

［1］張燦燦.災(zāi)難醫(yī)學(xué) 有概念 缺體系［J］.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)決策參考，2008，18:26 －31.

［2］劉振立.關(guān)于我國(guó)災(zāi)難醫(yī)學(xué)教育的思考［J］.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2003，15(11):643－645.

［3］Parrish AR，Oliver S，Jenkins D，et al.A short medical school course on responding to bioterrorism and other disasters［J］.Acad Med，2005，80(9):820－823.

［4］呂開陽(yáng)，馬 兵，賁道峰，等.軍隊(duì)醫(yī)學(xué)院校開展的災(zāi)難醫(yī)學(xué)教育的思考［J］.西北醫(yī)學(xué)教育，2010，18(5):894－896.

［5］Ma B，Wei W，Xia ZF，et al.Mass chemical burn casualty:emergency management of 118 patients with alkali burn during a Matsa typhoon attack in Shanghai，China in 2005［J］.Burns，2007，33(5):565 －571.

［6］Waeckerle JF，Seamans S，Whiteside M，et al.Task Force of Health Care and Emergency Services Professionals on Preparedness for Nuclear，Biologiccal，and Chemical Incidents.Executive summary:developing objectives，content，and competencies for the training of emergency medical technicians，emergency physicians，and emergency nurses to care for casualties resulting from nuclear，biological，or chemical incidents［J］.Ann Emerg Med，2001，37(6):587－601.

G642.0

A

1006－2769(2012)03－0464－03

2012－02－22

第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院教學(xué)改革基金重點(diǎn)項(xiàng)目

呂開陽(yáng)，男，博士，主治醫(yī)師，講師，主要從事燒傷外科及災(zāi)難醫(yī)學(xué)教學(xué)與科研工作。

白玉樹，男，博士，主治醫(yī)師，講師，主要從事矯形外科及災(zāi)難醫(yī)學(xué)教學(xué)與科研工作。

徐正梅，女，博士，主治醫(yī)師，講師，科長(zhǎng)，主要從事臨床醫(yī)學(xué)教育管理與科研工作。