胡繼川 龔雪琴 (武漢市東西湖區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖北 武漢 430040)

急性腦梗死 (ACI)是一種發(fā)病迅速，且致殘和致死率較高的臨床病癥〔1〕。其主要是局部腦組織受到突然發(fā)生的血液循環(huán)障礙影響，進(jìn)而形成腦組織缺血和缺氧現(xiàn)象。ACI往往具有發(fā)病急促的特殊性和時(shí)效性，如得不到及時(shí)有效搶救即危及生命，同時(shí)在某種程度上對(duì)于提高搶救水平和縮短搶救時(shí)間也提出了新的更高要求〔2〕。近年來(lái)，隨著溶栓藥物的逐漸增多，其溶栓治療在ACI中的應(yīng)用也日趨成熟。通過(guò)溶栓有效挽救患者缺血半暗帶，全面溶解血栓而使閉塞的腦動(dòng)脈得到再通，最大限度恢復(fù)局部腦組織梗死區(qū)域的血液供應(yīng)，嚴(yán)格避免不可逆性損傷現(xiàn)象的發(fā)生〔3，4〕。本文擬觀察ACI患者應(yīng)用阿替普酶 (重組組織型纖溶酶原激活劑)的超早期靜脈溶栓治療的效果，為臨床實(shí)踐提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年6月至2011年12月我院治療的ACI患者40例，均符合全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)〔5〕。隨機(jī)分為阿替普酶組20例，其中男12例，女8例，年齡35～76(平均60.32)歲;對(duì)照組20例，其中男13例，女7例，年齡33～75(平均61.07)歲。兩組患者一般資料和病情危重程度均無(wú)顯著差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 入選和排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病時(shí)間窗在6 h內(nèi);臨床表現(xiàn)為缺血性腦卒中，并引起可評(píng)估的神經(jīng)缺損;腦卒中體征持續(xù)存在1 h，且治療前無(wú)明顯改善;經(jīng)影像學(xué)檢查排除顱內(nèi)出血，且無(wú)早期大面積腦梗死;患者或家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：近3個(gè)月有腦梗死或心肌梗死史以及顱腦創(chuàng)傷史患者;近3 w內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血;近2 w內(nèi)進(jìn)行過(guò)大型外科手術(shù);近1 w內(nèi)有不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺;收縮壓＞180 mmHg或舒張壓＞100 mmHg;既往有顱內(nèi)出血和嚴(yán)重心、肺、腎、肝功能不全或嚴(yán)重糖尿病;已口服抗凝藥或48 h內(nèi)接受過(guò)肝素等藥物治療。

1.3 研究方法 兩組患者均行抗腦水腫和降低顱內(nèi)壓等常規(guī)治療，阿替普酶組患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用阿替普酶(上海勃林格殷格翰藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：注冊(cè)證號(hào)S20020034)50 mg超早期靜脈溶栓治療，并將其分成5和45 mg兩個(gè)劑量，先將5 mg阿替普酶緩慢靜脈推注，推注時(shí)間應(yīng)在1 min以上，再將45 mg阿替普酶靜脈滴注，滴注時(shí)間應(yīng)在1 h以上。完成溶栓治療后24 h進(jìn)行凝血四項(xiàng)和頭顱CT復(fù)查。對(duì)照組則在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用達(dá)肝素鈉(德國(guó)Vetter Pharma-Fertigung GmbH＆Co KG生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：注冊(cè)證號(hào)H20070350)5 000 IU抗凝治療，行皮下注射，2次/d，7 d一個(gè)療程。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 采用國(guó)立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)評(píng)價(jià)神經(jīng)功能缺損情況、Barthel指數(shù)(BI)評(píng)價(jià)日常生活能力。療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：①基本治愈：癥狀和體征恢復(fù)正常，生活自理;②顯效：癥狀明顯改善，肌力增加Ⅱ級(jí);③有效：癥狀改善，肌力增加Ⅰ級(jí);④無(wú)效：癥狀體征無(wú)變化或惡化。基本治愈率以及顯效率和有效率之和表示總有效率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS12.0軟件，其中計(jì)量資料進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床治療情況比較 阿替普酶組患者基本治愈率〔50.00%(10/20)〕和總有效率〔95.00%(19/20)，顯效 5例、有效4例〕較對(duì)照組〔25.00%(5/20)，70.00%(14/20)，顯效6例、有效3例〕均顯著增高，而阿替普酶組無(wú)效率〔5.00%(1/20)〕則顯著降于對(duì)照組〔30.00%(6/20)〕(均P＜0.05)。

2.2 兩組患者NIHSS評(píng)分比較 阿替普酶組患者治療后2、24 h、14 d、3個(gè)月NIHSS評(píng)分較對(duì)照組均顯著改善(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

2.3 兩組患者BI評(píng)分比較 治療后3個(gè)月，阿替普酶組患者BI評(píng)分較對(duì)照組明顯改善(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者NIHSS和BI評(píng)分比較( s，n=20)

表1 兩組患者NIHSS和BI評(píng)分比較( s，n=20)

與對(duì)照組相比：1)P＜0.05

個(gè)月阿替普酶組 13.23±4.06 10.13±5.381) 8.58±5.121) 6.73±5.241) 3.86±4.951) 26.10±12.45 82.89±31.621)組別 NIHSS治療前 治療后2 h 治療后24 h 治療后14 d 治療后3個(gè)月BI治療前 治療后3 7.75±5.46 25.76±12.12 58.45±29.71對(duì)照組 13.11±4.35 12.75±5.50 11.82±5.67 9.41±5.48

3 討論

ACI是由于受到急性發(fā)作的腦動(dòng)脈粥樣硬化影響，再加之血管內(nèi)膜損傷使腦動(dòng)脈管腔狹窄，進(jìn)而促使局部血栓形成并將動(dòng)脈狹窄加重甚至完全閉塞，最終導(dǎo)致腦組織發(fā)生缺血、缺氧、壞死等一系列神經(jīng)功能障礙的急性腦血管疾病〔6〕。ACI一旦發(fā)病后其局部缺血組織中心區(qū)便會(huì)迅速發(fā)生不可逆性壞死，同時(shí)在組織周邊逐漸形成缺血半暗帶〔7〕。及時(shí)有效恢復(fù)梗死組織周邊的半暗帶是ACI治療的關(guān)鍵，如果能將半暗帶血流得以迅速恢復(fù)且組織代謝明顯改善，該壞死區(qū)域腦組織的功能就會(huì)可逆性好轉(zhuǎn)，同時(shí)神經(jīng)元存活能力明顯加強(qiáng)，生理功能全面恢復(fù)〔8〕。作為動(dòng)態(tài)病理生理過(guò)程的缺血中心區(qū)和半暗帶，隨著缺血時(shí)間進(jìn)一步延長(zhǎng)，中心壞死區(qū)也不斷向外延伸和擴(kuò)大，逐漸占據(jù)半暗帶內(nèi)緣，并將可逆性缺血區(qū)不斷縮小。因此，對(duì)于恢復(fù)缺血半暗帶血液供應(yīng)的時(shí)效性應(yīng)予以高度重視。

阿替普酶是一種針對(duì)纖維蛋白特異性較強(qiáng)的溶栓制劑，其有效避免了非選擇性纖維蛋白溶解劑易造成全身抗凝溶栓狀態(tài)的弊端〔9〕。在靜脈溶栓的過(guò)程中應(yīng)用阿替普酶能夠與血栓中纖維素相結(jié)合，同時(shí)結(jié)合后的纖溶酶原也表現(xiàn)出較高的親和性，從而降解為纖溶酶并使血栓及時(shí)溶解。據(jù)國(guó)立神經(jīng)病及腦卒中研究所(NINDS)臨床研究資料顯示，ACI發(fā)病3 h內(nèi)給予阿普替酶溶栓治療具有較好療效〔10〕。本研究結(jié)果提示，阿替普酶超早期靜脈溶栓治療可以改善ACI患者的神經(jīng)功能以及提高日常生活能力和臨床療效。

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9 王雪里紅，曾 紅，樊 琨，等.重組組織型纖溶酶原激活劑早期靜脈溶栓對(duì)急性腦梗死的療效〔J〕.中華神經(jīng)科雜志，2006;39(10)：678-83.

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