王 眾 李 強(qiáng) 范順武 (浙江大學(xué)附屬邵逸夫醫(yī)院骨科，浙江 杭州 30000)

肱骨外科頸解剖上位于肱骨大結(jié)節(jié)之下，胸大肌止點(diǎn)之上，是堅(jiān)質(zhì)骨與松質(zhì)骨交接處，突然遭受外力撞擊時(shí)易發(fā)生骨折。由于老年人多合并骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)變脆，因此肩部外傷時(shí)尤易發(fā)生肱骨外科頸骨折，導(dǎo)致患者失去生活自理能力〔1，2〕。肱骨外科頸骨折時(shí)肱骨頭松質(zhì)骨多已被壓碎，關(guān)節(jié)面發(fā)生塌陷，形成骨缺損，骨折塊因缺乏穩(wěn)定性而產(chǎn)生位移〔3〕。因此，手術(shù)治療時(shí)關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位及維持復(fù)位穩(wěn)定的難度較大。本文對(duì)老年肱骨外科頸骨折患者采取肱骨近端鎖定鋼板結(jié)合同種異體骨移植的方式進(jìn)行治療，分析臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2009年1月至2011年6月在我科住院接受肱骨近端鎖定鋼板結(jié)合同種異體骨移植手術(shù)治療的老年肱骨外科頸骨折的患者98例。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：為肱骨外科頸骨折患者，年齡≥60歲，住院期間接受肱骨近端鎖定鋼板結(jié)合同種異體骨移植手術(shù)治療。男59例，女39例;年齡60～83〔平均(72.3±12.1)〕歲。采用隨機(jī)數(shù)字法隨機(jī)進(jìn)入觀察組和對(duì)照組，每組49例，觀察組行肱骨近端鎖定鋼板結(jié)合同種異體骨移植治療，對(duì)照組只予肱骨近端鎖定鋼板治療。入選病例根據(jù)Neer分類法Ⅱ型21例，Ⅲ型62例，Ⅳ型15例〔4〕。引起骨折原因包括交通事故44例，墜落摔傷19例，跌倒摔傷35例。左側(cè)肱骨外科頸骨折52例，右側(cè)46例;外展型50例，內(nèi)收型48例，均為閉合性骨折。本組患者有14例合并慢性阻塞性肺疾病，18例合并高血壓，9例合并糖尿病，7例合并冠心病，5例合并慢性腎衰竭，1例合并肺結(jié)核。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)材料 同種異體骨植入材料由北京安達(dá)勤醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)，使用前于生理鹽水與地塞米松混合液(5 mg/100 ml)中37℃恒溫水浴中復(fù)溫約15 min，根據(jù)骨缺損需要修整成合適的大小、形狀。肱骨近端鎖定鋼板由蘇州欣榮醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)。

1.2.2 手術(shù)方法 患者入院后積極針對(duì)慢性基礎(chǔ)病進(jìn)行綜合治療，結(jié)合病情發(fā)展情況，判定患者能夠耐受手術(shù)后立即給予手術(shù)治療。患者均采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，骨折復(fù)位采用俯臥位懸吊復(fù)位法。評(píng)估骨折閉合復(fù)位滿意后，做一長(zhǎng)約4 cm切口在肩關(guān)節(jié)外側(cè)肩峰下約1 cm處以顯露三角肌筋膜，然后沿三角肌方向小心鈍性分開(kāi)肌肉纖維，注意小心避開(kāi)腋神經(jīng)以免引起損傷。觀察組在三角肌分開(kāi)后向兩側(cè)牽拉暴露大結(jié)節(jié)后，探查骨折端骨缺損和塌陷情況，根據(jù)需要植入同種異體骨(由)填充達(dá)解剖復(fù)位，用克氏針臨時(shí)固定。對(duì)照組不進(jìn)行骨植入。然后鎖定鋼板經(jīng)三角肌插入，調(diào)整位置使鋼板高度低于大結(jié)節(jié)。同時(shí)在遠(yuǎn)側(cè)皮膚做一3 cm左右切口使鋼板遠(yuǎn)端顯露，調(diào)整位置合適后用3.5 mm皮質(zhì)骨螺釘各一枚將鎖定鋼板兩端分別固定于肱骨頭與肱骨近端，使鋼板貼附于肱骨近端。最后 C型臂X線機(jī)證實(shí)骨折復(fù)位滿意后，用鎖定螺釘進(jìn)行固定。術(shù)后所有患者均給予頸腕吊帶懸吊2～3 w，且于術(shù)后第1天開(kāi)始進(jìn)行小范圍功能鍛煉，后逐漸加大鍛煉強(qiáng)度，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)至正常。

1.2.3 觀察指標(biāo) 患者出院后進(jìn)行至少6個(gè)月的隨訪，并對(duì)患者肩關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估。肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)采用Neer肩關(guān)節(jié)功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)〔5〕，總分為100分，評(píng)估指標(biāo)包括疼痛情況35分，功能使用情況30分，活動(dòng)范圍25分，解剖位置恢復(fù)情況10分;肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為：總分＞89分為優(yōu)良，80～89分為良好，70～79分為一般，＜70分為差，優(yōu)良、良好及可合計(jì)為治療效果滿意。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用百分比的方式記錄，對(duì)各指標(biāo)均數(shù)采用組間t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用組間χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

本組98例患者均進(jìn)行了至少6個(gè)月的隨訪，隨訪時(shí)間6～17個(gè)月，平均(10.2±5.2)個(gè)月?；颊吣┐坞S訪肩關(guān)節(jié)功能評(píng)定結(jié)果見(jiàn)表1，觀察組治療效果滿意率97.9%(47/49)，對(duì)照組75.5%(37/49)，二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，(χ2=15.235，P=0.001)。

表1 肱骨近端鎖定鋼板結(jié)合同種異體骨治療老年人肱骨外科頸骨折隨訪肩關(guān)節(jié)功能評(píng)定〔n(%)〕

3 討論

肱骨外科頸部骨質(zhì)構(gòu)成主要為松質(zhì)骨，正確解剖形態(tài)是關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定的物質(zhì)基礎(chǔ)。肱骨外科頸骨折屬于高能量損傷，容易發(fā)生骨塌陷，倘若治療不當(dāng)容易引起關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、關(guān)節(jié)功能障礙等并發(fā)癥。傳統(tǒng)的保守治療方法比如石膏固定及骨牽引，不能正確糾正關(guān)節(jié)塌陷或者維持良好的生物學(xué)力線，且固定時(shí)間長(zhǎng)，貽誤早期功能康復(fù)鍛煉〔6〕。因此，肱骨外科頸骨折只有合理的手術(shù)治療進(jìn)行骨移植填充缺損，可靠的內(nèi)固定才能達(dá)到良好解剖復(fù)位，恢復(fù)正常的關(guān)節(jié)面及力線。

隨著對(duì)骨折生物力學(xué)穩(wěn)定性認(rèn)識(shí)的不斷加強(qiáng)，內(nèi)固定技術(shù)亦不斷進(jìn)展，加壓鎖定鋼板(LCP)在肱骨外科頸骨折的治療中得到醫(yī)療同行的認(rèn)可。LCP創(chuàng)新地集合了動(dòng)力加壓鋼板的、有限接觸接骨板、微創(chuàng)傷內(nèi)固定系統(tǒng)的臨床優(yōu)勢(shì)，具有鎖定和加壓兩種功用〔7〕。LCP鎖定螺釘擁有成角穩(wěn)定性和軸向穩(wěn)定性，可以防止應(yīng)力作用下的丟失復(fù)位。LCP對(duì)長(zhǎng)骨干骺端復(fù)雜的不穩(wěn)定骨折，尤其是合并關(guān)節(jié)面骨質(zhì)疏松者具有良好的固定效果。LCP釘板間的鎖定設(shè)計(jì)使接骨板與骨骼之間存在一定的空隙，可以較好地保護(hù)骨膜與骨的血運(yùn);鎖定的螺釘與接骨板形成一個(gè)整體系統(tǒng)，可轉(zhuǎn)移釘與接骨板之間的力矩。

對(duì)骨缺損、塌陷進(jìn)行骨植入的主要目的是為骨關(guān)節(jié)穩(wěn)定性提供機(jī)械支撐，實(shí)現(xiàn)骨重建。對(duì)于肱骨外科頸骨折的植骨主要是填充骨缺損，恢復(fù)塌陷的關(guān)節(jié)面并提供物理支撐〔8〕。目前用于修復(fù)臨床骨缺損的材料自體骨、脫鈣骨及人工骨等多種可供選擇。自體骨移植是骨缺損的首選材料，但需另作手術(shù)切口，除了增加額外創(chuàng)傷，取材來(lái)源受限。同種異體骨來(lái)源較廣泛，經(jīng)深低溫冷凍、清洗、凍干、輻射滅菌等操作工藝加工而成，制備工藝成熟，具備天然骨結(jié)構(gòu)形態(tài)發(fā)生蛋白，具有免疫原性低、使用方便的特點(diǎn)，為國(guó)際通用的骨代用產(chǎn)品〔9〕。根據(jù)不同組織來(lái)源選擇應(yīng)用可保證植入骨板層結(jié)構(gòu)與自體骨相同，不僅能夠填充平臺(tái)塌陷區(qū)復(fù)位后的骨缺損提供支撐，而且有利于骨應(yīng)力傳導(dǎo)。而且經(jīng)處理的同種異體骨沒(méi)有供區(qū)并發(fā)癥，不會(huì)增加手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血。

對(duì)老年肱骨外科頸骨折進(jìn)行LCP聯(lián)合同種異體骨植入修補(bǔ)骨缺損治療，結(jié)果表明同種異體骨植入能夠改善骨折治療效果。在治療中發(fā)現(xiàn)，修補(bǔ)用的同種異體骨植入后應(yīng)確保與受區(qū)接觸緊密，保證周圍軟組織有良好的血供，可提高手術(shù)質(zhì)量。術(shù)中植骨要足量并壓實(shí)，可防止受力后骨平臺(tái)再次發(fā)生塌陷影響關(guān)節(jié)復(fù)位的穩(wěn)定性。在骨折塌陷嚴(yán)重時(shí)，使關(guān)節(jié)面略高可防止負(fù)重后塌陷發(fā)生關(guān)節(jié)面不平。

綜上所述，老年肱骨外科頸骨折進(jìn)行LCP聯(lián)合同種異體骨植入治療臨床效果較確定，符合生物力學(xué)固定原則，值得借鑒和推廣。

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