楊昕光，馮慧玲，周 宓

發(fā)熱是臨床上好發(fā)于各個年齡階段的常見癥狀。由于老年自身臟器功能下降、常伴有多個系統(tǒng)的基礎(chǔ)疾病，加之老年期疾病的不典型性，使其發(fā)熱原因更為復(fù)雜，臨床處理更加困難。本文回顧性分析了2009年1月—2010年11月我科收治的以發(fā)熱為首發(fā)臨床表現(xiàn)的60例老年患者的臨床資料，探討其發(fā)熱特點及病因，總結(jié)經(jīng)驗，以不斷提高對老年人發(fā)熱性疾病的診治水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月—2010年11月我科收治的以發(fā)熱為首發(fā)臨床表現(xiàn)、資料完整且符合發(fā)熱診斷標(biāo)準(zhǔn)患者共60例。其中男32例，女28例;年齡60～91歲，平均72.3歲。

1.2 發(fā)熱診斷標(biāo)準(zhǔn) 安靜狀態(tài)下口溫 (舌下)超過37.3℃或肛溫超過37.7℃或腋溫超過37.3℃或1d內(nèi)體溫升高超過1.2℃［1］。

1.3 診斷方法 55例患者 (91.7%)明確診斷，其診斷方法:包括:(1)血清學(xué)和 (或)細(xì)菌學(xué);(2)體液或骨髓檢查;(3)影像學(xué)檢查;(4)組織活檢或手術(shù)探查;(5)診斷性治療。

1.4 基礎(chǔ)疾病 60例患者均伴有基礎(chǔ)疾病，如慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、冠心病、高血壓病、慢性腎炎、腎功能不全、心力衰竭、肝硬化、腎移植術(shù)后等。其中伴1種基礎(chǔ)疾病者36例，伴2種基礎(chǔ)疾病者21例，伴3種及以上者5例。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病因分類 入院后明確發(fā)熱原因者55例 (91.7%)，仍不明原因有5例 (8.3%);主要病因為感染性疾病 (30例，占50.0%)，其次是惡性腫瘤19例，占31.7%，少見風(fēng)濕性疾病3例 (5.0%)及其他 (3例，占5.0%)。感染性疾病中以呼吸道感染為主13例，次為尿路感染6例，結(jié)核感染4例，膽管感染4例，其他為腹腔感染和敗血癥等;惡性腫瘤構(gòu)成主要有惡性淋巴瘤5例，肺癌4例、大腸癌3例，以及腎癌、腹腔腫瘤、前列腺癌和胰腺癌等其他惡性腫瘤。

2.2 臨床特點

2.2.1 發(fā)熱特點 發(fā)熱類型多不典型，全組多為不規(guī)則發(fā)熱。不規(guī)則熱型36例;弛張熱型10例;稽留熱4例;間歇熱8例;入院后無發(fā)熱2例。

2.2.2 熱程 按病因分類將明確診斷的55例病例分為感染性病因及非感染性病因 (含風(fēng)濕性疾病、腫瘤性疾病及其他)兩類。熱程＜4周的病例共29例，其中感染性病例20例，非感染性病例9例;熱程＞4周的病例26例，感染性病例10例，非感染性病例16例，兩者比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P=0.023，Chi－Square=5.145，見表1)。

2.2.3 輔助檢查 60例患者入院后均予查血、尿、糞常規(guī)，肝腎功能，胸片，血沉，C反應(yīng)蛋白及細(xì)菌培養(yǎng) (血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)等)，并根據(jù)病情具體情況進(jìn)行針對性的檢查，如免疫指標(biāo)，腹部B超，胸腹部CT、MRI，甲狀腺功能、組織活檢、骨髓涂片等。

2.3 治療轉(zhuǎn)歸 診斷明確后分別予抗感染、抗結(jié)核、化療、手術(shù)及對癥支持治療。其中1例腹腔惡性腫瘤伴廣泛轉(zhuǎn)移、1例胰頭癌患者及1例敗血癥患者終因全身衰竭死亡，其余病例體溫均降至正常后出院。

表1 病因分類〔n(%)〕Table 1 Etiological classification

3 討論

隨著我國老年人口的逐年增加，臨床中發(fā)現(xiàn)因發(fā)熱為首發(fā)表現(xiàn)就診的老年人的比例也不斷上升，老年患者生理條件較年輕患者有明顯下降。本組病例中所有患者均伴有心腦血管病和糖尿病等基礎(chǔ)病，而且伴發(fā)兩種及以上基礎(chǔ)疾病患者占有較大比例 (40%)。給臨床治療造成較大障礙?；颊邩O易發(fā)生心腦血管疾病急性并發(fā)癥如心力衰竭、休克、多臟器衰竭等，是造成高病死率的主要原因。

老年患者發(fā)熱的主要病因構(gòu)成是感染性疾病和惡性腫瘤。本文對60例老年人發(fā)熱性疾病病因進(jìn)行回顧分析，發(fā)現(xiàn)各種感染性疾病仍占主導(dǎo)地位，占50.0%，與Vanderschueren等［2］報道基本一致。呼吸道感染是感染發(fā)熱患者的最主要病因(21.7%)，其中上呼吸道感染占13.3%、肺部感染占8.3%，與國內(nèi)郭曉琳等［3］的報道結(jié)果基本相符。惡性腫瘤是發(fā)熱的第二位的病因，占總數(shù)的31.7%，多于鄭明華等［4］報道惡性腫瘤在老年發(fā)熱患者中的比例 (10.3%)，這可能與地區(qū)差異、生活條件、衛(wèi)生環(huán)境以及醫(yī)療衛(wèi)生條件等有關(guān)［5］。

老年患者臨床癥狀不典型，缺乏感染部位相應(yīng)的臨床癥狀，常給臨床診斷帶來干擾。但實驗室檢查，影像學(xué)及細(xì)菌學(xué)檢查對臨床診斷有明顯幫助，病原學(xué)檢查對指導(dǎo)抗生素的應(yīng)用，提高治愈率是很必要的，因此應(yīng)盡量在抗生素使用前做病原學(xué)檢查［6］。熱型和發(fā)熱時間對診斷有一定的幫助，但老年患者由于免疫功能低下，合并慢性病癥多，且臨床上不規(guī)范的使用抗生素、解熱鎮(zhèn)痛藥及腎上腺皮質(zhì)激素等使熱型變得不規(guī)則，病情趨于復(fù)雜化，應(yīng)引起臨床醫(yī)師的高度重視［7］。惡性腫瘤發(fā)熱的熱程較感染性疾病相對更長，熱程＞4周的患者所占比例較高，對于發(fā)熱病程在4周以內(nèi)的應(yīng)首先考慮感染性疾病，盡量尋找感染灶。對于臨床上長期發(fā)熱的患者，尤其應(yīng)注意完善惡性腫瘤的相關(guān)檢查［8］。

1 鄺賀齡.內(nèi)科疾病鑒別診斷學(xué)［M］.4版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000，7－91.

2 Vanderschueren S，Del Biondo E，Ruttens D，et al.Inflammation of unknown origin versus fever of unknown origin:two of a kind ［J］.Eur J Intern Med，2009，20(4):415 －418.

3 郭曉琳，高燕，楊霞，等.發(fā)熱病例疾病譜的回顧性分析 ［J］.中國實用內(nèi)科雜志，2007，27(5):376－378.

4 鄭明華，陳永平，梁彬，等.老年人發(fā)熱病因及臨床特征分析［J］.中國實用內(nèi)科雜志 (臨床版)，2006，26(5):340－356.

5 Knockaert DC，Vanneste LJ，Bobbaers HJ.Fever of unknown origin in elderly patients［J］.J Am Geriatr Soc，1993，41(11):1187 －1192.

6 李俊麗.80歲以上老年人感染性發(fā)熱60例診治分析［J］.中國誤診學(xué)雜志，2008，8(19):4684－4686.

7 黃國秀.老年患者原因不明發(fā)熱臨床分析［J］.廣州醫(yī)藥，2002，33(5):33－35.

8 李聯(lián)祥.如何減少不明原因發(fā)熱的誤診［J］.實用心腦肺血管病雜志，2010，18(11):1689.