車彥玲，車 云，馬 松

嬰幼兒肺炎并心力衰竭 (心衰)是小兒時(shí)期常見病，發(fā)病率高，死亡率占嬰幼兒各種死亡原因之首。若能正確認(rèn)識(shí)心衰的早期表現(xiàn)，盡早防治心衰，把防治心衰的工作作為重癥肺炎并發(fā)癥治療的基本環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)去抓緊抓好，則可減少心衰的發(fā)生率。我科將小劑量西地蘭、碳酸氫鈉應(yīng)用于嬰幼兒肺炎并心衰前期的治療效果，并分析了影響糾正心衰的有關(guān)因素，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院兒科病房2005年7月—2009年7月符合嬰幼兒肺炎并心衰前期診斷標(biāo)準(zhǔn)的患兒160例，其中男86例，女74例，年齡1個(gè)月～3歲。入院時(shí)均有咳嗽、氣喘、心率增快、喉中痰響、肺部有固定濕啰音及喘鳴音，X線檢查均有肺紋理紊亂、小斑片狀影，隨機(jī)數(shù)表法分為治療組和對照組各80例，兩組性別、年齡、病程、并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

1.2 心衰臨床診斷參考依據(jù) (1)心率突然超過180次/min;(2)呼吸突然加快，超過60次/min;(3)突然發(fā)生極度煩躁不安;(4)明顯紫紺，面色、皮膚蒼白，發(fā)灰，發(fā)涼等，尿少或無尿;(5)奔馬律，心音低鈍，心臟擴(kuò)大，頸頸靜脈怒張。X線檢查見心臟擴(kuò)大;(6)肝臟迅速增大;(7)顏面、眼瞼或下肢水腫。如果出現(xiàn)1～4項(xiàng)，作為疑似心力衰竭，在治療過程中我們把心衰前期的診斷依據(jù)與疑似心衰的四4指標(biāo)相符合［1］，該診斷依據(jù)具有可行性。

1.3 治療方法 兩組均給予抗感染、抗病毒、止咳平喘、吸氧、霧化等對癥治療，治療組在綜合治療基礎(chǔ)上加用小劑量西地蘭 (上海旭東海普藥業(yè)有限公司)0.01mg/kg一次性靜脈注射，一般不用飽和量，也不用維持量，配合5%碳酸氫鈉 (天津藥業(yè)集團(tuán)新鄭股份有限公司)3ml/kg加入5%葡萄糖液中緩慢靜脈滴注，1次/d，連用3d。

1.4 觀察指標(biāo) 兩組患兒心率，咳、喘好轉(zhuǎn)，肺部啰音消失時(shí)間，心衰發(fā)生例數(shù)，住院天數(shù)和不良反應(yīng)。

1.5 療效判斷［2］顯效:臨床癥狀消失，面色紅潤，雙肺啰音吸收，心率恢復(fù)正常100～120次/min，胸片正常。有效:臨床癥狀大部分消失，雙肺啰音基本消失，心率恢復(fù)正常，胸片病灶大部分吸收。無效:上述各項(xiàng)指標(biāo)無明顯改善。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 心率，咳、喘好轉(zhuǎn)，肺部啰音消失時(shí)間及住院時(shí)間采用t檢驗(yàn)，心衰發(fā)生例數(shù)及有效率，顯效率采用χ2檢驗(yàn)。以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

表1 兩組患兒一般情況比較Table 1 Comparison of general data between two groups

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 經(jīng)Ridit分析，結(jié)果顯示治療組的總有效率與對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=6.78，P＜0.05，見表2)。

2.2 兩組主要癥狀、體征消失時(shí)間及住院時(shí)間比較 對160例心衰前期患兒經(jīng)過治療組后出現(xiàn)典型心衰的76例患兒，心衰糾正時(shí)間差異很大，對相關(guān)影響因素進(jìn)行了分析 (見表3～表5)。

表2 兩組療效比較〔n(%)〕Table 2 Comparison of curative effect between two groups

表3 不同年齡與心衰糾正關(guān)系Table 3 The different age and heart failure to correct relationship

表4 強(qiáng)心劑不同使用時(shí)間與心衰糾正關(guān)系Table 4 Use of different time and heart failure cardiac corrective relationship

表5 嬰幼兒肺炎合并癥對心衰糾正關(guān)系Table 5 Infants with pneumonia complicated with heart failure in the correct relation

3 討論

通過臨床觀察，認(rèn)為在嬰幼兒肺炎治療過程中，尚未并發(fā)心衰時(shí)給予小劑量的西地蘭配合5%碳酸氫鈉，結(jié)果極大地提高嬰幼兒肺炎患兒的治愈率。其主要機(jī)制在于洋地黃藥物是一類選擇性作用于心臟、增加心肌收縮力的藥物。西地蘭為快速洋地黃類制劑，其主要機(jī)制是通過加強(qiáng)心肌收縮性，影響心肌電生理特性，增加心臟每搏輸出量，從而使心臟收縮末期殘余血量減少，由于心排空完全，舒張期延長，使回心血量增多，舒張末期靜脈壓力下降，有利于緩解肺靜脈瘀血，提高肺功能。同時(shí)，小劑量的西地蘭能增強(qiáng)心肌收縮力。反射性興奮迷走神經(jīng)，減慢房室傳導(dǎo)速度，同時(shí)促進(jìn)鉀離子外流，使膜最大舒張電位負(fù)值加大，遠(yuǎn)離閾電位，使自律性降低，從而減慢心率。即通過對心臟的正性肌力作用、負(fù)性頻率作用、負(fù)性傳導(dǎo)作用實(shí)現(xiàn)其藥物作用?，F(xiàn)已證實(shí)，洋地黃的療效與劑量呈線性相關(guān)［3］，小劑量小作用，大劑量大作用，因此，小劑量更能發(fā)揮有效作用而不致中毒，安全性更好。本組資料在嬰幼兒肺炎合并心衰前期予以小劑量西地蘭，正是利用這種線性相關(guān)達(dá)到洋地黃增強(qiáng)心肌收縮力、減慢心率、增加心排血量、改善體循環(huán)和肺循環(huán)的目的。而嬰幼兒肺炎伴有心肺功能不全時(shí)，多伴有電解質(zhì)紊亂，常會(huì)影響藥物的療效，最主要的原因是由于酸中毒的存在，H+可使支氣管平滑肌對兒茶酚胺的反應(yīng)性降低，進(jìn)一步加重支氣管痙攣，李仙玉［4］認(rèn)為應(yīng)用碳酸氫鈉后可以糾正酸中毒，從而提高內(nèi)源性腎上腺素及各種支氣管擴(kuò)張藥的效應(yīng)，高滲性碳酸氫鈉還能較快進(jìn)入肺循環(huán)，提高滲透壓達(dá)到擴(kuò)容，從而使循環(huán)得到改善，支氣管平滑肌痙攣狀態(tài)隨之解除。

通過臨床治療表明，使用小劑量西地蘭和5%碳酸氫鈉治療嬰幼兒肺炎合并心衰前期，治療組總有效率87.5%，與對照組總有效率70.1%相比，有顯著差異，且在心率改善時(shí)間，咳、喘好轉(zhuǎn)，啰音消失時(shí)間及住院天數(shù)，心衰出現(xiàn)例數(shù)等方面比較明顯縮短，應(yīng)用西地蘭和5%碳酸氫鈉劑量小，療程短，未出現(xiàn)堿中毒及電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒等表現(xiàn)。故兩者聯(lián)用可快速改善機(jī)體缺氧、酸中毒、緩解咳喘、可防治心衰、阻止呼衰。

對76例典型心衰患兒心衰糾正時(shí)間的差異，分析出影響糾正心衰的因素:(1)年齡因素對心衰糾正時(shí)間的影響是明顯的。年齡越小，肺炎心衰糾正越困難。本研究顯示76例患兒中，＜6月心衰發(fā)生率為55.3%，而～1歲則為27.6%，～2歲17.1%，≤6月平均心衰糾正時(shí)間為 (2.38±1.58)d，～1歲組為 (1.68±1.48)d?！?歲組為 (1.26±1.56)d，與～1歲組＜6月組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這是由于氣道狹小易于阻塞，加之肺泡壁彈力纖維發(fā)育不完善，順應(yīng)性差，使肺擴(kuò)張受限，加之炎癥導(dǎo)致了通氣及換氣功能障礙，故早期抗心衰治療尤為重要。(2)強(qiáng)心劑使用時(shí)機(jī)對心衰糾正時(shí)間也有明顯的影響。表4顯示強(qiáng)心劑使用晚 (＞24h)，心衰糾正率為12.2%，而強(qiáng)心劑使用及時(shí) (＜24h)，心衰糾正率為88.6%。(3)伴腹瀉脫水的患兒心衰糾正時(shí)間長于無合并癥的患兒，考慮與其腹瀉脫水血容量不足時(shí)使用血管擴(kuò)張劑以致病情不得及時(shí)緩解有關(guān)。(4)輕度貧血對心衰糾正影響不大，可能與其血紅蛋白的降低水平不足以引起血流動(dòng)力學(xué)的改變有關(guān)。(5)合并先心病患兒心衰糾正時(shí)間長于無合并癥患兒，因先心病患兒肺部淤血，引起IgG分泌減少或活性降低，同時(shí)伴有營養(yǎng)不良和免疫缺陷，肺部易反復(fù)感染，病程遷延。本資料統(tǒng)計(jì)的76例患兒，因條件所限，缺乏病原體檢查，不同的病原體感染以和個(gè)體差異及營養(yǎng)狀況對藥物的敏感性可能有影響，還需進(jìn)一步探討。

1 中華人民共和國衛(wèi)生部.關(guān)于小兒四病防治方案 ［J］.中華兒科雜志，1987，27(1):47－49.

2 張瓊蓮.參麥注射液治療嬰幼兒肺炎并心衰的療效觀察 ［J］.遼寧中醫(yī)雜志，1999，26(7):310－310.

3 羊愛琳，蔡霞.小劑量西地蘭配合速尿在嬰幼兒肺炎中的應(yīng)用［J］.中國社區(qū)醫(yī)師:醫(yī)學(xué)專業(yè)，2009，13(3):118.

4 李仙玉.早期用小劑量5%碳酸氫鈉和速尿佐治喘憋性肺炎的觀察［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2008，10(9):1387－1389.