耿文娟，王麗娟

急性腦梗死是中老年常見(jiàn)的疾病，其病死率和致殘率極高，在我國(guó)腦梗死是繼惡性腫瘤之后的第二大死亡原因和主要病殘?jiān)?，?yán)重地威脅著人類(lèi)的健康。在有效的治療時(shí)間窗內(nèi)對(duì)腦梗死患者采取綜合治療，是恢復(fù)再灌注、挽救缺血半暗帶治療成功的關(guān)鍵。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月—2010年12月我院收治的急性腦梗死患者122例，其中男72例，女50例，年齡23～75歲，平均 (64.68±11.51)歲，均符合1995年第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭部CT或MRI證實(shí)。病例入選標(biāo)準(zhǔn):(1)發(fā)病在48h以?xún)?nèi)，經(jīng)頭部CT或MRI證實(shí)為腦梗死，并排除腦出血、腦栓塞、短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)，腦梗死為首次發(fā)病或過(guò)去發(fā)病未留下肢體癱瘓等后遺癥的再發(fā)者;(2)中國(guó)卒中量表 (Chinese stroke scale，CSS)評(píng)分25～35分;(3)日常生活活動(dòng)能力量表 (Bar－thelIndex，BI)評(píng)分＜45分;(4)均無(wú)嚴(yán)重的全身合并癥、出血性疾病或出血傾向; (5)血小板計(jì)數(shù) (PLT)、凝血酶時(shí)間(IT)、凝血酶原時(shí)間 (PT)、纖維蛋白原含量 (FIB)、活化部分凝血活酶時(shí)間 (APTT)、肝腎功能均正常;(6)MRI顯示缺血性腦梗死體積＜10cm3者。將患者隨機(jī)分為阿加曲班治療組58例 (治療組)和常規(guī)腦保護(hù)治療組64例 (對(duì)照組)。治療組中男35例，女23例，平均年齡 (65.14±11.75)歲;對(duì)照組中男37例，女27例，平均年齡 (64.41±11.59)歲。兩組患者的年齡、性別、病情等具有均衡性。

1.2 治療方法 (1)治療組:阿加曲班注射液 (天津藥物研究院藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn))在開(kāi)始的第1、2天，60 mg/d，以適量的輸液稀釋?zhuān)?4h持續(xù)靜脈滴注，其后的5d內(nèi)20mg/d，以適量的輸液稀釋?zhuān)缤砀?次，10mg/次，3h/次靜脈滴完;同時(shí)給予阿司匹林100mg口服，1次/d，共用14d;β－七葉皂甙鈉15mg+0.9%氯化鈉注射液250ml靜脈滴注，1次/d，共用7～10d;維生素E膠丸0.1g，2次/d，共用14d;胞二磷膽堿0.5g+0.9%氯化鈉注射液250ml靜脈滴注，1次/d，共用14d;酌情使用甘露醇。(2)對(duì)照組:不用阿加曲班，其他治療同治療組。

1.3 療效評(píng)定 依據(jù)全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的“臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)”與“日常生活活動(dòng)能力量表 (BI)”，分別于治療前和治療后14d進(jìn)行評(píng)分。臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn): (1)基本痊愈:90%＜功能缺損評(píng)分減少≤100%，病殘程度0級(jí);(2)顯著進(jìn)步:45%＜功能缺損評(píng)分減少≤90%，病殘程度1～3級(jí);(3)進(jìn)步:17% ＜功能缺損評(píng)分減少≤45%以上;(4)無(wú)變化:功能缺損評(píng)分減少0%～17%;(5)惡化:功能缺損評(píng)分增加。總有效率=基本痊愈率+顯著進(jìn)步率+進(jìn)步率。所有患者治療前和治療后7d、14d進(jìn)行血常規(guī)、凝血常規(guī)、肝、腎功能等檢查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以 (±s)表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，同組治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組CSS評(píng)分、BI評(píng)分比較 治療后，兩組神經(jīng)功能、日常生活能力均有不同程度改善，治療組CSS、BI改善情況優(yōu)于對(duì)照組 (見(jiàn)表1)。

2.2 兩組臨床療效比較 治療組療效好于對(duì)照組 (u=2.887，P=0.004)，治療組治療總有效率 (91.38%)高于對(duì)照組(76.56%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=3.852，P=0.0497，見(jiàn)表2)。

2.3 不良反應(yīng) 阿加曲班組治療7d時(shí)復(fù)查凝血常規(guī)，部分患者APTT有所延長(zhǎng)，但治療14d后復(fù)查APTT基本恢復(fù)正常，兩組患者均未出現(xiàn)與出血有關(guān)的不良事件，無(wú)過(guò)敏反應(yīng)?；颊哂盟幥昂笱Ｒ?guī)、纖維蛋白原檢查結(jié)果均在正常范圍內(nèi) (見(jiàn)表3)。

表1 兩組CSS、BI評(píng)分比較 (±s)Table 1 Comparison of CSS and BI scores between two groups

表1 兩組CSS、BI評(píng)分比較 (±s)Table 1 Comparison of CSS and BI scores between two groups

注:與同組治療前比較，*P＜0.05;與對(duì)照組比較，#P＜0.05

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表2 兩組臨床療效比較Table 2 Comparison of clinical effects between two groups

表3 兩組不良反應(yīng)比較Table 3 Comparison of adverse reactions between two groups

3 討論

急性腦梗死是中老年常見(jiàn)的疾病，其病死率和致殘率極高，在我國(guó)腦梗死是繼惡性腫瘤之后的第二大死亡原因和主要病殘?jiān)?，年發(fā)病率 (120～180)/10萬(wàn)，病死率 (60～120)/10萬(wàn)［1］，嚴(yán)重地威脅著人類(lèi)的健康。在有效的治療時(shí)間窗內(nèi)對(duì)腦梗死患者采取綜合治療，是恢復(fù)再灌注、挽救缺血半暗帶治療成功的關(guān)鍵，目前得到廣泛認(rèn)同的治療方法是早期恢復(fù)血流的溶栓治療。溶栓治療的時(shí)間窗為發(fā)病后6h之內(nèi)，由于受諸多因素的影響，大多數(shù)急性腦梗死患者不能在此時(shí)間內(nèi)就診并接受治療，即使在美國(guó)也只有不到3%的卒中患者能接受溶栓治療［2］。而腦保護(hù)無(wú)嚴(yán)格的時(shí)間窗要求，腦缺血超過(guò)6h后，在不可逆的缺血中心部位周?chē)嬖诎氚祹^(qū)，血液恢復(fù)后，一部分半暗帶區(qū)細(xì)胞會(huì)發(fā)生遲發(fā)性死亡。這些死亡細(xì)胞導(dǎo)致興奮性氨基酸釋放、神經(jīng)細(xì)胞鈣內(nèi)流、氧自由基產(chǎn)生等一系列連鎖反應(yīng)，致使神經(jīng)細(xì)胞損傷。而應(yīng)用阿司匹林可抑制血小板聚集，預(yù)防血栓再形成;甘露醇、β－七葉皂甙鈉可減輕梗死后神經(jīng)細(xì)胞水腫;應(yīng)用維生素E抗自由基脂質(zhì)過(guò)氧化，清除自由基，保護(hù)腦細(xì)胞免受自由基的毒害;胞二磷膽堿增加腦血流量，改善腦循環(huán)和代謝，延長(zhǎng)缺血神經(jīng)細(xì)胞的生存能力，從而阻止病情進(jìn)展，為腦功能恢復(fù)提供條件。

阿加曲班是一種合成的低分子左旋精氨酸衍生物，其分子質(zhì)量為527U，t1/2為39～51min，在肝臟代謝，通過(guò)膽汁糞便排出，不受年齡、性別和腎功能的影響。阿加曲班對(duì)凝血酶具有高度選擇性，治療濃度時(shí)，對(duì)相關(guān)的絲氨酸蛋白酶 (胰蛋白酶、因子X(jué)a、血漿酶和激肽釋放酶)幾乎沒(méi)有影響;極低濃度時(shí)可抑制由凝血酶所致的纖維蛋白形成和血小板聚集［3］。阿加曲班治療急性腦梗死的機(jī)制，可能與以下幾個(gè)方面有關(guān):(1)不依賴(lài)于體內(nèi)的抗凝血酶，通過(guò)可逆地與凝血酶活性位點(diǎn)結(jié)合，抑制凝血酶催化或誘導(dǎo)的反應(yīng)，包括血纖維蛋白的形成，凝血因子Ⅴ、Ⅷ和ⅩⅢ的活化，蛋白酶C的活化及血小板聚集而發(fā)揮其抗凝血作用;(2)由于阿加曲班分子質(zhì)量小，其可以穿過(guò)纖維蛋白柵欄進(jìn)入到血栓內(nèi)部，直接滅活已經(jīng)與纖維蛋白結(jié)合的凝血酶，從而促進(jìn)纖溶，降解纖溶蛋白，溶解血栓;(3)阿加曲班還可調(diào)節(jié)內(nèi)皮細(xì)胞功能，抑制血管收縮，下調(diào)各種導(dǎo)致炎癥和血栓的細(xì)胞因子，從而減少半暗帶微血栓形成，增加局部腦血流量，減少缺血損傷及改善神經(jīng)損害癥狀。本研究顯示，加用治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，雖治療7d時(shí)神經(jīng)功能缺損評(píng)分與對(duì)照組差異不大，但治療14d時(shí)評(píng)分明顯低于對(duì)照組。治療組治療7d時(shí)APTT延長(zhǎng)，治療14d時(shí)恢復(fù)到治療前水平，纖維蛋白原與血小板變化不明顯。可見(jiàn)阿加曲班治療急性腦梗死有以下優(yōu)點(diǎn):安全性高，起效迅速，代謝快，體內(nèi)無(wú)蓄積，易于控制藥物抗凝水平，不良反應(yīng)小，不引起變態(tài)反應(yīng)，值得在臨床中推廣應(yīng)用。

1 王登芹，宋國(guó)紅，譚洪勇.必存治療急性腦梗死的療效觀察［J］.濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2006，29(2):63.

2 Nilasena DS，Kresowilt，F(xiàn)wiblinr T，et al.Assessing patterns of tPA use in acute ［J］.Stroke，2002，33(1):354.

3 許俊堂.阿加曲班臨床應(yīng)用的進(jìn)展 ［J］.血栓與止血學(xué)，2007，13(4):180－182.