鄭云慧，王鳳華，凌 厲，朱群娥

·社區(qū)護(hù)理·

老年性癡呆早期篩查與居家干預(yù)研究1）

鄭云慧，王鳳華，凌 厲，朱群娥

［目的］探討社區(qū)老年性癡呆（AD）病人的早期發(fā)現(xiàn)與及時(shí)居家綜合干預(yù)對(duì)病人生活能力和生活質(zhì)量的影響。［方法］應(yīng)用簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）對(duì)社區(qū)≥65歲的居家老人進(jìn)行認(rèn)知功能缺損篩查，并對(duì)經(jīng)醫(yī)院復(fù)查確診為AD早期且符合研究條件的42例病人施行居家護(hù)理干預(yù)。于干預(yù)前后采用MMSE量表、日常生活能力量表（ADL）、漢密頓焦慮量表（HAMA）進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。［結(jié)果］干預(yù)開(kāi)始時(shí)和干預(yù)后12個(gè)月病人ADL、HAMA測(cè)評(píng)結(jié)果比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。［結(jié)論］對(duì)社區(qū)居家老人進(jìn)行AD早期篩查是十分必要的，早期發(fā)現(xiàn)、早期治療、早期康復(fù)訓(xùn)練可延緩病情進(jìn)展，提高AD病人的生活能力和生活質(zhì)量。

老年性癡呆；社區(qū)；早期篩查；居家干預(yù)

隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程的加快，老年性癡呆（AD）及其相關(guān)問(wèn)題已經(jīng)成為我國(guó)社會(huì)和醫(yī)學(xué)領(lǐng)域面臨的嚴(yán)峻問(wèn)題［1］。而未來(lái)較長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)，居家養(yǎng)老依然是我國(guó)老年人的主要養(yǎng)老形式。因此，從社區(qū)居家老人中快速篩選出可疑AD病人，給予早期診斷、早期干預(yù)就成為迫切需要研究的課題。為此，本研究在嘉興市老年人相對(duì)集中的社區(qū)，應(yīng)用簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表（mini-mental state examination，MMSE）對(duì)社區(qū)年齡≥65歲的居家老人進(jìn)行認(rèn)知功能缺損篩查，并對(duì)經(jīng)醫(yī)院進(jìn)一步檢查確診為AD早期的病人施行居家護(hù)理干預(yù)，以期有效提高社區(qū)AD病人的生活質(zhì)量及社會(huì)功能。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 納入標(biāo)準(zhǔn)：①在排除明確診斷為癡呆、有明確腦卒中病史的情況下，運(yùn)用MMSE量表對(duì)社區(qū)年齡≥65歲且意識(shí)清楚的居家老人進(jìn)行認(rèn)知功能測(cè)試，根據(jù)文化程度的不同分別以MMSE≤17分、20分、24分為認(rèn)知功能缺損入選標(biāo)準(zhǔn)［2］。②對(duì)檢出有認(rèn)知功能缺損者到醫(yī)院接受進(jìn)一步檢查，經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生診斷，并通過(guò)臨床癡呆評(píng)定量表（CDR）篩選出AD早期病人。③根據(jù)入組標(biāo)準(zhǔn)選出進(jìn)入本研究的病人，即無(wú)嚴(yán)重軀體疾病；家中備有電話，在病人及家屬知情同意的原則下自愿參與隨訪服務(wù)；有一名能提供病人詳細(xì)信息的小學(xué)以上文化程度的主要照顧者；遵醫(yī)囑接受常規(guī)藥物治療。根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)共篩選出符合條件的AD早期病人42例，其中男15例（35.7%），女27例（64.3%）；年齡65歲～89歲（76.5歲±7.0歲）；文化程度：文盲14例（33.3%），教育年限≤6年22例（52.4%），教育年限＞6年6例（14.3%）；離異或喪偶23例（54.8%），在婚19例（45.2%）；MMSE失分情況：AD早期病人主要失分依次為近記憶（42例）、計(jì)算（34例）、繪圖（29例）和時(shí)間定向（28例）。

1.2 方法

1.2.1 居家干預(yù)的組織管理

1.2.1.1 成立AD病人居家干預(yù)指導(dǎo)小組 由課題組負(fù)責(zé)人擔(dān)任組長(zhǎng)，統(tǒng)籌安排研究計(jì)劃和實(shí)施方案。

1.2.1.2 每位病人確定1名專門照料者 研究開(kāi)始時(shí)對(duì)其進(jìn)行AD相關(guān)知識(shí)和照顧方法的指導(dǎo)，并留給照顧者咨詢電話，便于他（她）們遇到問(wèn)題能及時(shí)與課題組人員進(jìn)行有效的溝通，獲取解決問(wèn)題的方法。

1.2.1.3 定期隨訪 家訪2次／月（前2個(gè)月酌情增加次數(shù)），電話隨訪1次／周。隨訪時(shí)間持續(xù)12個(gè)月。

1.2.2 居家干預(yù)內(nèi)容

1.2.2.1 日常生活自理能力訓(xùn)練指導(dǎo) 和家庭照顧者一起協(xié)助老人糾正不良習(xí)慣，合理安排膳食和作息時(shí)間，督促病人每日按時(shí)自行完成穿脫衣、梳洗、進(jìn)食、如廁及排泄后的清潔整理等日常活動(dòng)，并做一些力所能及的家務(wù)勞動(dòng)，如擦桌子、掃地、洗碗等，同時(shí)鼓勵(lì)并贊揚(yáng)病人盡力自理的行為。

1.2.2.2 認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo) 包括記憶訓(xùn)練、智力鍛煉、理解表達(dá)能力訓(xùn)練以及社會(huì)適應(yīng)能力訓(xùn)練，如通過(guò)向病人提問(wèn)啟發(fā)其思考，借助老照片、音樂(lè)幫助病人回憶往事，尤其是回憶一些趣事和讓老人有成就感的事；讀報(bào)與復(fù)述；100以內(nèi)加減計(jì)算；結(jié)合日常生活常識(shí)訓(xùn)練老人自行解決日常生活中的問(wèn)題，等等。另外，根據(jù)病人喜好選擇聽(tīng)歌（老歌、越劇、滬?。?、唱歌、套圈等娛樂(lè)活動(dòng)。督促病人堅(jiān)持認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練，每天45 min，及時(shí)鼓勵(lì)和肯定病人的點(diǎn)滴進(jìn)步。

1.2.2.3 肢體功能鍛煉指導(dǎo) 包括肢體關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)、肌肉運(yùn)動(dòng)和協(xié)調(diào)功能鍛煉，督促和鼓勵(lì)病人堅(jiān)持肢體功能鍛煉，每天30 min。另外，根據(jù)病人的身體狀況選擇合適的有氧健身運(yùn)動(dòng)，如在家人陪同下加速步行、慢跑、上下樓梯等，活動(dòng)量循序漸進(jìn)，以無(wú)不適為度，5次／周。

1.2.2.4 病人和照顧者負(fù)性心理調(diào)適 定期為病人及照顧者做心理情感咨詢，根據(jù)病人及照顧者常見(jiàn)的焦慮、抑郁等負(fù)性情緒特點(diǎn)選擇有效的放松療法；建立良好的護(hù)患關(guān)系以取得病人和照顧者的信任，并調(diào)動(dòng)有效的社會(huì)資源給予病人和照顧者情感支持，同時(shí)鼓勵(lì)病人參加一些力所能及的家庭、社會(huì)活動(dòng)以分散注意力和不良情緒，喚起病人對(duì)生活的信心。

1.2.2.5 用藥指導(dǎo) 說(shuō)明藥物的作用及注意事項(xiàng)，督促家庭照顧者遵醫(yī)囑按時(shí)按量讓病人服藥，并在病人服藥時(shí)全程陪伴，以提高服藥依從性。

1.2.2.6 家居安全指導(dǎo) 對(duì)病人及照顧者開(kāi)展居家安全知識(shí)教育，督促家庭照顧者確保病人家居環(huán)境的整潔、舒適、安全，布局合理，標(biāo)志醒目，預(yù)防誤服、跌倒、走失、燙傷、自傷等危險(xiǎn)的發(fā)生。

1.2.3 評(píng)價(jià)工具 在干預(yù)開(kāi)始時(shí)和干預(yù)后12個(gè)月由居家干預(yù)指導(dǎo)小組組員應(yīng)用以下量表對(duì)病人進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.2.3.1 MMSE量表 用以評(píng)定AD病人的認(rèn)知功能。內(nèi)容包括時(shí)間定向、地點(diǎn)定向、即刻記憶、注意和計(jì)算、近記憶檢查、物體命名、語(yǔ)言復(fù)述、語(yǔ)言理解、閱讀理解、句子書寫以及圖形描畫等11項(xiàng)，總分范圍為0分～30分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明智能越好。

1.2.3.2 日常生活能力量表（ADL） 用以評(píng)定AD病人的自理功能。內(nèi)容包括軀體性日常生活能力（PADL）和工具性日常生活能力（IADL），兩個(gè)量表共14項(xiàng)。采用1分～4分的4級(jí)評(píng)分法，總分范圍14分～56分，分?jǐn)?shù)越高，代表自理能力越差。

1.2.3.3 漢密頓焦慮量表（HAMA） 用以評(píng)定AD病人的焦慮程度。內(nèi)容包括精神性和軀體性兩大類共14項(xiàng)。采用0分～4分5級(jí)評(píng)分法，總分0分～56分，分?jǐn)?shù)越高表明焦慮程度越重。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果（見(jiàn)表1）

表1 干預(yù)前后病人MMSE、ADL、HAMA得分比較 分

3 討論

3.1 MMSE量表在社區(qū)早期AD病人篩查中的應(yīng)用 AD是以認(rèn)知和行為功能不可逆的緩慢喪失為特征的中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性退行性疾病，致殘率高［3］。由于其起病隱匿，許多AD病人的早期表現(xiàn)常被家人誤認(rèn)為是老年人的正常衰老所致，而AD病人本身對(duì)事物又缺乏主動(dòng)性或自知力，因而往往忽略了疾病早期的就診、治療和護(hù)理，待到醫(yī)院就診時(shí)，多數(shù)病人已處于AD中晚期，嚴(yán)重影響了病人的生存期限和生命質(zhì)量。因此，隨著我國(guó)老年人口的增多，從社區(qū)居家老人中快速篩選出可疑AD病人、早期診斷對(duì)增進(jìn)老年人身心健康具有十分重要的意義。神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試是目前評(píng)價(jià)認(rèn)知功能減退的主要方法。在已確定的認(rèn)知缺損篩選工具中，MMSE被認(rèn)為是目前應(yīng)用最為廣泛、簡(jiǎn)單而全面的認(rèn)知功能檢查工具［4］，并被認(rèn)為是與輕度AD相關(guān)性最好的一種方法［5］，被常規(guī)用于AD篩查以及AD嚴(yán)重程度的評(píng)定。量表測(cè)評(píng)耗時(shí)4 min～21 min，平均10 min［6］。本研究顯示，MMSE量表時(shí)間重測(cè)信度為0.91，評(píng)定者重測(cè)信度為0.96。從入選的42例AD早期病人MMSE初篩值失分情況看，AD早期病人失分主要集中在近記憶、計(jì)算、時(shí)間定向和繪圖，其中記憶障礙幾乎是所有AD病人（42例）最早出現(xiàn)的最主要特征，與國(guó)外學(xué)者的報(bào)道一致［7］。今后的研究將對(duì)社區(qū)訪談中存在由病人自己、家屬或知情人提供的有記憶減退史的老人進(jìn)行跟蹤、觀察和干預(yù)。

3.2 早期有效的居家護(hù)理干預(yù)對(duì)AD病人的康復(fù)作用 國(guó)內(nèi)外許多研究表明，積極康復(fù)能延緩AD進(jìn)程、提高病人的生活自理能力，維持和促進(jìn)病人生存質(zhì)量［8－10］。本研究對(duì)篩選出的42例AD早期病人采用了居家綜合干預(yù)模式，結(jié)果顯示，干預(yù)前后ADL、HAMA得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），表明AD早期經(jīng)過(guò)居家綜合干預(yù)后可提高病人生活自理能力和社會(huì)適應(yīng)能力，改善負(fù)性情緒，提高生存質(zhì)量；干預(yù)前后MMSE得分雖無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但干預(yù)后分?jǐn)?shù)較干預(yù)前提高，這表明居家康復(fù)訓(xùn)練可加強(qiáng)病人的思維活動(dòng)，使病人的認(rèn)知水平得以保持。此外，定期隨訪指導(dǎo)對(duì)病人和家屬是一種支持，可以時(shí)時(shí)提醒和幫助病人遵從醫(yī)囑，達(dá)到很好控制疾病的目的。今后的研究將擴(kuò)大研究樣本量，并進(jìn)行長(zhǎng)期跟蹤隨訪評(píng)估和多學(xué)科聯(lián)合干預(yù)。

3.3 AD早期居家護(hù)理干預(yù)可減輕病人家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān) 隨著AD病情進(jìn)展，AD病人常伴有精神癥狀，如猜疑、幻覺(jué)、激惹、攻擊等，增加照顧者心理壓力。此外，由于病人日常生活能力、認(rèn)知能力和行為能力下降，導(dǎo)致病人社會(huì)能力喪失，產(chǎn)生與疾病有關(guān)的社會(huì)、衛(wèi)生保健和經(jīng)濟(jì)花費(fèi)。在AD早期開(kāi)展居家護(hù)理干預(yù)，有利于病人家屬對(duì)AD病人的病情發(fā)展有一個(gè)清醒的認(rèn)識(shí)，及早幫助病人家屬認(rèn)識(shí)到將面臨的護(hù)理問(wèn)題及自己的作用，幫助他們掌握減壓技術(shù)和AD相關(guān)知識(shí)及護(hù)理常規(guī)技術(shù)。同時(shí)，AD早期干預(yù)使病人病情發(fā)展得到延緩，功能衰退速度減慢，既有助于緩解病人家屬的精神壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又可延緩或減少病人住院時(shí)間，有效降低醫(yī)院床位的占用率，使更需要住院的急性期病人盡快得到需要的治療和護(hù)理，減輕了社會(huì)負(fù)擔(dān)。今后的研究將成立社區(qū)老年性癡呆照顧者協(xié)會(huì)，為老年性癡呆照顧者提供持續(xù)的心理支持。

4 小結(jié)

隨著我國(guó)人口老齡化現(xiàn)象的日益嚴(yán)重，AD不僅嚴(yán)重危害老年人的身心健康，還增加社會(huì)和家庭的負(fù)擔(dān)。早期篩查、早期干預(yù)、定期家庭巡診，將對(duì)提高AD老年人的生活質(zhì)量、延緩癡呆進(jìn)程有著積極的意義。

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Study on early screening and family intervention for patients with senile dementia

Zheng Yunhui，Wang Fenghua，Ling Li，etal
（Medical College of Jiaxing College，Zhejiang 314001 China）

R473.2

C

10.3969／j.issn.1009－6493.2012.32.051

1009－6493（2012）11B－3062－02

1）為嘉興市科技計(jì)劃項(xiàng)目，編號(hào)：2011AY1048-9。

鄭云慧，副教授，本科，單位：314001，嘉興學(xué)院醫(yī)學(xué)院；王鳳華、凌厲、朱群娥單位：314001，嘉興學(xué)院醫(yī)學(xué)院。

2012-06-05）

（本文編輯 范秋霞）