吳云江,杜海磊,楊孝清,邱維城

(1.江蘇省揚州市第一人民醫(yī)院心胸外科,225000;2.上海瑞金醫(yī)院胸外科,上海,200020)

隨著腔鏡器械的改進和手術操作技巧的提高,胸腔鏡肺葉切除手術日趨成熟,已成為胸外科領域最熱門、最受關注的手術技術之一[1-2]。2011年11月—2012年5月,作者在瑞金醫(yī)院胸外科學習期間,參加了全胸腔鏡下肺葉切除術169例,所有手術基本按“王氏”腔鏡肺葉切除方法完成。本研究對肺葉切除步驟進行了詳細總結,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

全組胸腔鏡下肺葉切除術患者共169例,腫瘤最大直徑2.2～4.7 cm,平均3.1 cm,其中右上葉59例,右中葉6例,右下葉31例,左上葉44例,左下葉29例。

采用全身麻醉,雙腔氣管插管,健側單肺通氣。患者90°健側臥位,肩下墊枕,稍向前傾。術者及扶鏡手站于患者腹側,第1助手站于患者背側。上肺葉:觀察孔在腋后線第7肋間,主操作口在腋前線第4肋間,輔助操作口在肩胛下角線第7肋間。中、下肺葉:觀察孔在腋后線第8肋間,主操作口在腋前線第5肋間,輔助操作口在肩胛下角線第8肋間。主操作口作在胸大肌后緣至背闊肌前緣,長4cm,觀察孔及輔助操作口長1.5 cm。消毒鋪巾前,患者體表標記切口位置。術者左手握持有彎角的特制鈍頭吸引器,右手持鈍頭直角電鉤,并始終位于吸引器的彎角內側,同時經(jīng)主操作口進行操作。首先,電鉤切開肺下韌帶及肺門周圍胸膜開始,然后解剖肺裂,對于不全肺裂及已游離的肺血管、支氣管,用COVIDIEN公司生產的六排釘ENDO-GIA依次切斷。各肺葉肺血管、支氣管處理的順序不是一律A-VB,而是多程序操作。

各肺葉切除步驟如下:①右肺上葉:第1步,電鉤切開肺下韌帶及肺門后、前方縱隔胸膜:游離上肺靜脈、上肺動脈尖前支、肺動脈主干;第2步,解剖肺裂,切開分化不全的斜裂后部,游離后升動脈并切斷;第3步,依次切斷上肺靜脈、上肺動脈尖前支;第4步,切斷上葉支氣管;第5步,切開分化不全的水平裂。取出標本,固定中葉。②右肺中葉:第1步,電鉤切開肺下韌帶及肺門后、前方縱隔胸膜;第2步,解剖肺裂,游離并切斷中葉外側段動脈;第 3步,游離、切斷中葉靜脈;第4步,游離、切斷中葉支氣管;第5步,切斷中葉內側段動脈;第6步,切開分化不全的水平裂。取出標本。③右肺下葉:第1步,電鉤切開肺下韌帶及肺門后、前方縱隔胸膜:游離下肺靜脈;第2步,解剖肺裂,切開分化不全的斜裂后部,游離切斷下葉基底段及背段動脈;第3步,切斷下肺靜脈;第4步,游離切斷下葉支氣管。④左肺上葉:第1步,電鉤切開肺下韌帶及肺門后、前方縱隔胸膜,游離上葉前干、后段動脈;第2步,解剖肺裂,游離舌葉動脈,切開分化不全的斜裂后部;第3步,游離上肺靜脈,切開分化不全的斜裂前部;第4步,依次切斷舌段動脈、上肺靜脈;第5步,游離切斷上葉支氣管;第6步,切斷上葉前干、后段動脈。取出標本。⑤左肺下葉:第1步,電鉤切開肺下韌帶及肺門后、前方縱隔胸膜:游離下肺靜脈;第2步,解剖肺裂,切開分化不全的斜裂后部,游離切斷下葉基底段及背段動脈;第3步,切斷下肺靜脈;第4步,游離切斷下葉支氣管。取出標本。

2 結 果

全組手術順利,無手術死亡患者,中轉開胸小切口輔助13例,中轉開胸率7.69%,其中因游離肺動脈分支時出血緊急中轉開胸止血9例,不能耐受單肺通氣3例,因行支氣管袖狀切除改開胸手術1例;手術時間 70～139 min,平均 117 min;術中出血50～1200 mL,平均250 mL。

3 討 論

目前,國內胸腔鏡肺葉切除的方法較多,如“四孔法”、“三孔法”、“單向式無肺裂技術”等[3-4]。李運等[5]采用全胸腔鏡肺葉切除技術,從手術切口、操作方法、流程,以及對肺血管、淋巴結、肺裂的處理等各個方面,進行了全面優(yōu)化設計,更具權威性及代表性。

作者體會如下:①3個切口的“壘球場”布局設計。主、輔操作口直指肺門,腔鏡器械和常規(guī)開胸器械均能在胸腔內方便、安全地對肺門進行解剖。緊急中轉開胸時,只需擴大主操作口或將主輔操作口相連,即可迅速控制肺門部結構,避免了過多切口對美觀的影響。②肺血管鞘內分離技術。電鉤打開肺血管鞘后暫不切開,將其鉤起后用吸引器鈍性向個方向最大程度推開鞘內疏松的結締組織,再切開血管外鞘。肺門處淋巴結很少侵犯鞘內,在鞘內層次操作,肺血管的游離和淋巴結的清除可迎刃而解。③隧道式葉間裂分離技術。解剖肺裂時,對于分化不全葉間裂,可沿肺動脈鞘內層面向肺門前方或肺門后方建立葉間隧道,結合ENDO-GIA可輕松完成分離。④選用六排釘ENDO-GIA處理后的肺血管、支氣管殘端有三排交索的閉合釘,安全可靠。根據(jù)縫合組織的不同,可選擇白色、藍色、綠色釘倉。白色釘倉厚度2.5 mm,處理肺血管如肺動脈及其分支、上肺靜脈、中葉靜脈、下肺靜脈。藍色釘倉厚度3.5 mm,處理肺組織如不全肺裂,或肺契形切除周邊肺組織。綠藍色釘倉厚度4.8 mm,處理支氣管及較厚的肺組織。⑤經(jīng)前方操作口還是后方操作口使用ENDO-GIA處理肺血管及支氣管的原則,容易理解。為方便敘述,假想通過身體中軸的冠狀面,人為地將肺分為前半部分和后半部分,按此肺上靜脈屬于前半部分,肺下靜脈、肺動脈及支氣管屬于后半部分。一般位于后半部分的結構,從前主操作口上槍處理,反之亦然。實際操作時注意靈活應用,比如左上葉支氣管更適合從后上槍處理,見表1、表2。

手術過程中需要注意的是:①ENDO-GIA釘倉盡可能與待切除的肺血管、支氣管垂直,以保證切割滿意,不誤切。②由于心臟沿縱軸向左向后的旋轉,左右肺動脈在肺門內的位置發(fā)生變化。右肺動脈偏前偏下,緊貼于右肺上靜脈后方,游離右肺上靜脈后壁時要警惕損傷右肺動脈;左肺動脈偏后偏上,被左上葉支氣管與左肺上靜脈隔開,游離左肺上靜脈相對安全。理解左、右肺門內支氣管肺血管的前后位置關系,即可幫助理解上槍原則,又可提高操作時的安全。③為防止誤切肺葉的靜脈分支,導致術后咯血,水平裂的處理設計科學合理。右肺上葉切除時,從后即輔助操作口上槍,避免誤切中葉靜脈分支;右肺中葉切除時,ENDO-GIA則從前即主操作口上槍,避免誤切上葉靜脈分支。

表1 將右肺葉所屬結構分為前、后兩部分

表2 將左肺葉所屬結構分為前、后兩部分

全胸腔鏡肺葉切除手術操作難度較高,有潛在的風險[6-7],需要術者有熟悉的解剖知識和豐富的內鏡操作經(jīng)驗[8-9]。對習慣于傳統(tǒng)開胸手術的胸外科醫(yī)生來說,找到適合自己的腔鏡肺葉切除手術的模式,突顯重要。按此“標準”模式自制腔鏡模擬器,進行反復模擬訓練或動物實驗,盡快適應和掌握監(jiān)視器下手術操作的模式,并在臨床工作中選擇適合患者,先從腔鏡肺下葉切除開始,然后腔鏡中、上葉切除,不斷地積累操作經(jīng)驗,逐步掌握這項技術,有人做過統(tǒng)計推斷,胸腔鏡肺葉切除的學習曲線大約是30例[10]。操作步驟優(yōu)化的王氏胸腔鏡肺葉切除技術,特別是對于具有一定開胸肺葉切除手術經(jīng)驗的胸外科醫(yī)生,能夠幫助其快速的領會胸腔鏡肺葉切除的一些操作技巧,縮短學習曲線,迅速掌握這項技術。

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