王建英

(江蘇省江陰市人民醫(yī)院神經(jīng)外科,江蘇江陰,214400)

吸入性肺炎是各種不同的異物(如來(lái)自鼻咽部的分泌物、胃內(nèi)容物、食物以及其他刺激性液體或發(fā)揮性的碳?xì)浠衔锏?經(jīng)喉部進(jìn)入氣管、支氣管及肺內(nèi),導(dǎo)致細(xì)支氣管阻塞,造成遠(yuǎn)端肺組織萎陷,此時(shí)隨異物進(jìn)入人體的細(xì)菌在肺內(nèi)繁殖,引起化學(xué)性肺炎,嚴(yán)重者可導(dǎo)致呼吸衰竭或呼吸窘迫綜合征[1]。神經(jīng)外科意識(shí)障礙,即格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS評(píng)分)≤8分的患者,咳嗽反射及吞咽反射有不同程度的減弱或消失,清除呼吸道分泌物的能力下降;另外,患者長(zhǎng)期臥床,不能自主進(jìn)食,胃動(dòng)力減弱,需要長(zhǎng)期經(jīng)鼻胃管實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),極易導(dǎo)致反流,使異物進(jìn)入氣管、支氣管和肺內(nèi),發(fā)生吸入性肺炎,不僅影響患者的康復(fù),還耗費(fèi)大量醫(yī)療費(fèi)用。本科對(duì)住院的20例意識(shí)障礙患者實(shí)施預(yù)見(jiàn)性護(hù)理,以防止吸入性肺炎,現(xiàn)將護(hù)理方法及體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年 1月—2011年 6月,因重型顱腦外傷至本院治療的意識(shí)障礙(GCS評(píng)分≤8分)且留置胃管超過(guò)25 d的40例患者。其中男30例,女10例;年齡28～78歲,平均(52.75±8.26)歲;老年患者 21例,年齡均≥70歲;手術(shù)患者30例,手術(shù)方式:重型顱腦損傷開(kāi)顱血腫清除術(shù)20例,原發(fā)性腦干損傷10例;術(shù)后時(shí)間22～115 d,平均(72.92±11.35)d;氣管切開(kāi)患者26例。將40例患者隨機(jī)分為觀察組及對(duì)照組,每組20例,2組一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表 1。

表1 2組一般資料比較[n(%)]

1.2 方法

對(duì)照組給予神經(jīng)外科常規(guī)臨床護(hù)理,觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施防止吸入性肺炎的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理,具體方法如下。

1.2.1 改良置管:選擇復(fù)爾凱CH10-130鼻胃管 ,胃管外徑3.23～3.38mm,內(nèi)徑2.00～2.10 mm,常規(guī)置入胃管是從耳垂-鼻尖-劍突45～55 cm,患者處于半臥位,頭部后仰并將管道從較順暢的鼻腔插入,插至咽喉部(約15 cm),用一手托起頭部,使下頜靠近胸骨柄,插至需要的長(zhǎng)度。由于一次性硅膠胃管最末一個(gè)側(cè)孔距尖端約8 cm,采用常規(guī)置管深度時(shí),該側(cè)孔位于賁門(mén)以上的食管內(nèi),鼻飼液易反流于咽喉部發(fā)生誤吸,而且注入空氣后患者會(huì)立即打嗝[2],因此應(yīng)延長(zhǎng)胃管插入長(zhǎng)度至8～10 cm,使頭部側(cè)孔位于胃內(nèi),降低誤吸發(fā)生率?；颊咴诒秋晻r(shí)發(fā)生咳嗽,誘發(fā)惡心嘔吐,易導(dǎo)致吸入性肺炎,將胃管多插進(jìn)胃部約10 cm后,即可緩解。確認(rèn)胃管在胃內(nèi),置管完畢在胃管上置標(biāo)識(shí),注明置管日期及置入胃管深度。

1.2.2 鼻飼前準(zhǔn)備:患者可由于咳嗽、惡心、嘔吐、吸痰、胃管固定不牢等因素,導(dǎo)致胃管卷曲或進(jìn)入食管內(nèi),導(dǎo)致誤吸發(fā)生,因此鼻飼前要先確定胃管是否在胃內(nèi);接著仔細(xì)檢查患者胃內(nèi)容物潴留量,當(dāng)潴留量>100～150 mL,或腹部聽(tīng)診無(wú)腸鳴音時(shí)應(yīng)立即停止鼻飼,以防食物反流引起誤吸。意識(shí)障礙患者實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中,每次連接一袋腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)時(shí),都應(yīng)檢查胃管的位置,并且至少3次/d[3]。如有疑問(wèn),應(yīng)通過(guò)X線檢查了解管道是否放置于正確位置。在鼻飼喂養(yǎng)及給藥前后都應(yīng)用至少25 mL無(wú)菌生理鹽水或冷開(kāi)水沖洗管道,且至少每8 h沖洗1次,防止管道阻塞及殘留食物變質(zhì)引起消化道疾病,誘發(fā)惡心嘔吐,發(fā)生吸入性肺炎[4]。

1.2.3 鼻飼前后臥位管理:鼻飼前將床頭抬高30～60°,鼻飼后保持體位30～60 min,因?yàn)槠脚P、床頭高度過(guò)低可增加食物及胃內(nèi)容物反流的幾率,易發(fā)生呼吸道感染。另外,腦外傷昏迷患者大多伴有不同程度的咳嗽反射減弱或消失,將患者頭、軀干處于高位,可有效防止胃內(nèi)容物反流。

1.2.4 營(yíng)養(yǎng)液的管理:①營(yíng)養(yǎng)液的選擇。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液首選瑞素、能全力。自配鼻飼液要現(xiàn)用現(xiàn)配,并給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物。腦外傷患者早期由于顱壓較高,為了避免腦水腫加重,在配制鼻飼液時(shí)應(yīng)注意鈉鹽的攝入量[5]。②營(yíng)養(yǎng)液劑量和速度的管理。一般情況下,按15～20滴/min的速度均勻不斷地滴入營(yíng)養(yǎng)液,6～8 h內(nèi)滴完500 mL營(yíng)養(yǎng)液,24 h總量為1000～1500 mL[6]。鼻飼推注營(yíng)養(yǎng)液時(shí),應(yīng)控制在250 mL/次以下,6～8次/d,每次鼻飼后注入50 mL溫開(kāi)水,推注速度要慢而均勻,以減輕胃內(nèi)容物反流、腹脹及腹瀉癥狀,有利于營(yíng)養(yǎng)吸收[7]。

1.2.5 鼻飼期間的其他護(hù)理:鼻飼期間加強(qiáng)口腔、鼻腔護(hù)理,鼻飼前給予患者翻身扣背,鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液期間如需翻身扣背,應(yīng)提前停止鼻飼15～20 min,防止由于扣背引起反流誤吸[8]。

2 結(jié) 果

觀察組20例患者中,未發(fā)生因咳嗽、惡心、嘔吐、吸痰、胃管固定不牢等因素引起患者誤吸而發(fā)生的吸入性肺炎,發(fā)生率為0.0%;對(duì)照組20例患者中有6例發(fā)生吸入性肺炎,發(fā)生率為30.0%,2組吸入性肺炎發(fā)生率差異顯著(P<0.05)。

3 討 論

對(duì)于神經(jīng)外科意識(shí)障礙(GCS評(píng)分≤8分)的患者,改良胃管置入方法,選擇材質(zhì)優(yōu)良,柔軟度、管徑粗細(xì)適當(dāng)?shù)奈腹?以及合適的置管時(shí)間,可有效提高胃腸黏膜防御能力,防止細(xì)菌的上移而誘發(fā)消化道癥狀,從而降低吸入性肺炎的發(fā)生率。選擇適合患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液,加強(qiáng)鼻飼前后患者的臥位管理,鼻飼營(yíng)養(yǎng)液前給予翻身扣背,避免鼻飼后立即給予翻身扣背,這些措施均可防止誤吸,減少吸入性肺炎的發(fā)生。加強(qiáng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液種類的選擇、總量的控制、速度的調(diào)節(jié),可防止胃內(nèi)容量短期內(nèi)急劇增加,受到?jīng)_擊時(shí)發(fā)生的痙攣性收縮,以及嘔吐或胃內(nèi)容物反流的發(fā)生。本研究中,實(shí)施預(yù)見(jiàn)性護(hù)理的觀察組20例患者中,未發(fā)生因咳嗽、惡心、嘔吐、吸痰、胃管固定不牢等因素引起患者誤吸而發(fā)生的吸入性肺炎,而對(duì)照組20例患者中有6例發(fā)生吸入性肺炎,發(fā)生率為30.0%,對(duì)照組顯著高于觀察組。由此可見(jiàn),本科采取的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理措施可有效防止或減少吸入性肺炎的發(fā)生,促進(jìn)患者康復(fù),節(jié)約醫(yī)療成本,提高患者的生存質(zhì)量,適合臨床推廣。

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