劉振勇,戴家瑗

(江蘇省揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院兒外科,江蘇揚(yáng)州,225001)

先天性幽門肥厚性狹窄(CHPS)是嬰兒最常見的嘔吐原因之一,常導(dǎo)致嬰兒營(yíng)養(yǎng)不良和生長(zhǎng)發(fā)育遲緩,若不及時(shí)處理可致死[1]。主要治療方法是幽門環(huán)肌切開術(shù)。作者回顧性分析本院近6年來(lái)住院病例圍術(shù)期治療策略,發(fā)現(xiàn)早手術(shù)、早期喂養(yǎng)有助于改善臨床療效。

1 臨床資料

本組CHPS嬰兒共38例,根據(jù)臨床癥狀、體征、腹部B超、上消化道造影等確診。按入院至手術(shù)時(shí)間分早手術(shù)組(48 h內(nèi)手術(shù))和晚手術(shù)組(48 h手術(shù));按術(shù)后首次喂養(yǎng)時(shí)間分為早期喂養(yǎng)組(24 h內(nèi)喂養(yǎng))和晚期喂養(yǎng)組(>24 h喂養(yǎng))。分組比較各組臨床治療效果,術(shù)后嘔吐發(fā)生情況、PN維持時(shí)間、達(dá)到全量喂養(yǎng)時(shí)間、體質(zhì)量增長(zhǎng)情況等。

本組38例中男30例,女8例,均經(jīng)手術(shù)治療并痊愈出院。入院時(shí)平均出生時(shí)間(43±15)d;平均體質(zhì)量(3524±624)g;腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)平均時(shí)間(7.0±4.3)d;術(shù)后持續(xù)嘔吐延遲全量喂養(yǎng)時(shí)間1例,無(wú)切口裂開、切口疝、腸梗阻等,亦無(wú)再次手術(shù)病例。

早手術(shù)組與晚手術(shù)組治療效果比較見表1。

表1 不同手術(shù)時(shí)期治療效果

早喂養(yǎng)組和晚喂養(yǎng)組的臨床效果比較見表2。

表2 普通手術(shù)早喂養(yǎng)組和晚喂養(yǎng)組的臨床效果

2 討 論

先天性肥厚性幽門狹窄是新生兒常見的消化道疾病,居先天畸形的第3位,依地理和種族不同,其發(fā)病率也不相同,具有明顯的地區(qū)發(fā)病差異[2]。其病理改變是幽門管壁各層組織均肥厚增大,以環(huán)肌為主,使幽門管變狹長(zhǎng),最終導(dǎo)致胃輸出口梗阻。其臨床表現(xiàn)為生后2～4周起出現(xiàn)漸進(jìn)性噴射性嘔吐,不含膽汁,吐后有饑餓感,查體可見營(yíng)養(yǎng)不良和脫水貌,可伴有黃疸,右上腹可觸及橄欖樣腫塊,有時(shí)可見胃部異常蠕動(dòng)波。腹部B超能夠真實(shí)地反映幽門環(huán)肌的厚度、幽門管的長(zhǎng)度及直徑,且無(wú)創(chuàng)傷性,臨床上將其作為診斷及療效評(píng)估的重要手段[3]。

傳統(tǒng)Ramsted開腹手術(shù)采用右肋下切口或改良為環(huán)臍皺褶小切口[4],易于暴露幽門并予以切開,其有效性及安全性經(jīng)受了時(shí)間的考驗(yàn);近年來(lái)由腹腔鏡技術(shù)逐漸成熟,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,腹腔鏡實(shí)施手術(shù)安全性高,并發(fā)癥少,創(chuàng)傷小[5]。2者術(shù)式在患兒治愈率、死亡率、恢復(fù)正常喂養(yǎng)時(shí)間、嘔吐率、并發(fā)癥發(fā)生率等無(wú)顯著差異[6]。也有學(xué)者認(rèn)為腔鏡手術(shù)無(wú)顯著優(yōu)勢(shì),腔鏡治療會(huì)造成手術(shù)和麻醉時(shí)間延長(zhǎng)、住院費(fèi)用增加,甚至?xí)斐尚g(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率稍高,主要表現(xiàn)為幽門環(huán)肌切開不全及幽門和十二指腸損傷[7]。這可能與術(shù)者手術(shù)熟練程度有關(guān)。⑤對(duì)于客觀條件限制無(wú)法很好掌握腹腔鏡技術(shù)的外科醫(yī)生,開腹Ramsted術(shù)仍然是治療的金標(biāo)準(zhǔn)。

PN營(yíng)養(yǎng)治療的意義:患者發(fā)病時(shí)間越長(zhǎng),嘔吐情況越嚴(yán)重,患者營(yíng)養(yǎng)狀況也越差,并可造成電解質(zhì)紊亂,消化吸收能力下降。通常最直接監(jiān)測(cè)方法是測(cè)量患兒體質(zhì)量。本研究患兒均出現(xiàn)不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良,因此診斷和手術(shù)時(shí)間越早,預(yù)后越好。圍手術(shù)期PN不僅能滿足患兒機(jī)體代謝和生長(zhǎng)發(fā)育的營(yíng)養(yǎng)需求,更好地耐受手術(shù),保證術(shù)后正氮平衡,而且能改善患者達(dá)全量喂養(yǎng)過程的營(yíng)養(yǎng)需要。

早期喂養(yǎng)時(shí)間的選擇:CHPS患兒的術(shù)后早期喂養(yǎng)優(yōu)越性基本得到認(rèn)同,盡管早期喂養(yǎng)增加了術(shù)后嘔吐的發(fā)生率,但卻能顯著減少住院天數(shù)及相關(guān)費(fèi)用,更快達(dá)到全量喂養(yǎng)[8],且不影響術(shù)后增重,不增加并發(fā)癥及死亡發(fā)生率、再入院率。過早喂養(yǎng)會(huì)加重嘔吐,這可能和全麻術(shù)后并發(fā)癥、胃內(nèi)積氣和幽門水腫有關(guān)。

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