秦 燕,劉建軍

(江蘇省蘇州工業(yè)園區(qū)婁葑醫(yī)院眼科,江蘇蘇州,215021)

后發(fā)性白內(nèi)障是指白內(nèi)障囊外摘除(包括超聲乳化摘除)術(shù)后或晶狀體外傷后,殘留的皮質(zhì)或晶狀體上皮細(xì)胞增生形成的后囊膜混濁。成人術(shù)后發(fā)生率30%～50%,兒童則為100%[1]。其原因[2]主要由殘留在赤道部囊膜下的晶狀體上皮細(xì)胞增生,并向中央移行生長,最終形成致密的膠原束和Elschnig珍珠樣小體,阻擋光線的通過,然后這些上皮細(xì)胞不斷發(fā)生肌成纖維細(xì)胞樣分化及吸收,使菲薄透明的后囊膜產(chǎn)生皺褶及纖維化。作者于2009年3月—2010年3月采用Nd:YAG激光治療后發(fā)性白內(nèi)障48例(57眼),取得良好療效,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

48例(57眼)中,男 23例(27眼),女 25例(30眼);右眼27例,左眼30例;年齡16～89歲,平均62.5歲;激光距白內(nèi)障手術(shù)時間1月～8年。其中年齡相關(guān)性白內(nèi)障49眼,并發(fā)性白內(nèi)障3眼,外傷性白內(nèi)障3眼,先天性白內(nèi)障 2眼。后發(fā)性白內(nèi)障的病情分級[3]:Ⅰ級,后囊輕度混濁眼底可見;Ⅱ級,后囊中度混濁眼底模糊;Ⅲ級,后囊重度混濁眼底窺不見。本組Ⅰ級膜17眼,Ⅱ級膜29眼,Ⅲ級膜11眼。治療前視力:HM:0.1者11只眼,0.12～0.4者 31只眼,0.5～0.8者15眼?；颊呔切谐暼榛變?nèi)障摘除或現(xiàn)代白內(nèi)障囊外摘除聯(lián)合人工晶體植入術(shù),人工晶體為后房型,手術(shù)后不同時間內(nèi)出現(xiàn)視力下降。

術(shù)前常規(guī)檢查視力、眼壓,裂隙燈下檢查角膜透明度、有無晶狀體皮質(zhì)殘留、晶狀體后囊膜增厚程度以及與人工晶體之間的距離、視軸的中心位置,及眼底檢查。術(shù)前知情同意書簽字,用復(fù)方托吡卡胺散瞳,鹽酸丙美卡因表面麻醉,角膜表面放置YAG激光專用ABRAHAM接觸鏡固定眼球。采用德國Carl Zeiss公司生產(chǎn)的Visulas YAG Ⅲ激光儀,四點瞄準(zhǔn)光準(zhǔn)確聚焦于后囊膜平面,行十字形環(huán)形切開,直徑為2～4 mm,選擇能切開后囊膜的最低單脈沖能量:1.2～3.8 mJ,平均2.1 mJ,完成切開總脈沖數(shù)為12～76個,總能量18～128 mJ。一般以低能量試起,逐漸增大,并根據(jù)囊膜厚度隨時調(diào)整能量。術(shù)后半小時常規(guī)測視力、眼壓并檢查眼部情況。激光術(shù)后常規(guī)滴用妥布霉素地塞米松眼液1周,如伴有眼壓升高者,給予滴用0.5%噻嗎心胺眼液,必要時予20%甘露醇靜滴降眼壓。分別于術(shù)后1 d,1周,1個月及3個月進行隨訪,檢查裸眼視力、最佳矯正視力、眼壓,常規(guī)行裂隙燈顯微鏡、檢影鏡檢查,觀察并處理并發(fā)癥。

2 結(jié) 果

57眼后囊膜激光切開成功率100%,其中1次成功55眼(96.5%),2次成功2眼(3.5%),術(shù)后隨訪1～3個月,55眼(96.5%)視力有不同程度提高,2眼(3.5%)不提高者分別合并有黃斑裂孔1例,糖尿病視網(wǎng)膜病變1例。激光術(shù)前、術(shù)后視力比較見表1。

表1 激光前后視力比較(眼)

人工晶體損傷:本組有3眼(5.3%)表面形成點狀小凹,針尖大小,1～2個,均發(fā)生在儀器使用初期,瞄準(zhǔn)光聚焦不到位,能量偏大,人工晶體與后囊相貼緊密造成的。未導(dǎo)致視物模糊和變形,對視力無影響。

眼壓升高:本組有5眼(8.8%)眼壓升高,其中4眼(22.0～30.0 mmHg)滴0.5%噻嗎心胺滴眼液,2天后恢復(fù)正常,余1眼(>60 mmHg)除噻嗎心胺滴眼外給予甘露醇靜滴,眼壓3天內(nèi)恢復(fù)至正常。分析原因:①囊膜碎屑阻塞小梁網(wǎng)。②玻璃體前界膜破裂,玻璃體前移。③術(shù)前有高危因素,如近視眼、青光眼病史等。

虹膜炎:本組有 4眼(7.0%)出現(xiàn)輕度虹膜炎,予妥布霉素地塞米松眼液滴眼1周消退。

Javitt等[4]通過比較分析證實,YAG激光治療后發(fā)性白內(nèi)障易引起視網(wǎng)膜脫離,可能與術(shù)中能量高和晶狀體后囊膜較厚,擊破時玻璃體內(nèi)殘留膜及碎屑太多引起。本組并未出現(xiàn)該并發(fā)癥,另虹膜出血、角膜水腫、前房內(nèi)玻璃體疝等并發(fā)癥也未發(fā)生。

3 討 論

后發(fā)性白內(nèi)障是后房型人工晶狀體植入術(shù)后的主要并發(fā)癥。隨著該手術(shù)在我國的廣泛開展,因后發(fā)性白內(nèi)障需要治療的患者也明顯增多,盡管通過各種預(yù)防的方法使發(fā)病率有所下降,但是它的預(yù)防至今仍未有重大突破[5]。

目前,Nd:YAG激光后囊膜切開術(shù)是治療后發(fā)性白內(nèi)障的主要有效方法,具有峰值功率高、平均功率低的優(yōu)點,故穿透力強,同時組織熱效應(yīng)低,對周圍組織無明顯熱損傷,通過電離效應(yīng)在靶組織內(nèi)形成等離子體,利用其爆炸產(chǎn)生的沖擊波使組織氣化、破壞、裂解[6]。激光作用范圍為球形,故在治療時要注意其對靶組織前后的影響,采用合適的激光方法和能量。

后囊膜激光的目的就是利用激光切開混濁的后囊膜,使患者視力提高?？偨Y(jié)治療心得如下:①由于幼兒及青年人后發(fā)性白內(nèi)障的發(fā)生率高且術(shù)后發(fā)生早、發(fā)展快,白內(nèi)障手術(shù)后的3～6個月內(nèi)激光治療,后囊張力最強,囊膜易裂解,激光治療所需總能量最低,為治療后發(fā)性白內(nèi)障的最佳時期,故宜早做激光治療[7]以促進兒童視功能的恢復(fù),避免弱視,并保持立體視覺。②由于后囊膜有不同的牽張力開大瞳孔,可以減少激光射擊次數(shù)。激光由低能量開始,只要能切開囊膜,又不產(chǎn)生大的爆破作用,可保持玻璃體前膜的完整性,減少玻璃體疝形成。一般后囊膜切開時所用單脈沖能量為1～2.5 mJ。③在治療過程中,由于后囊的致密度差異較大,所需的激光能量大小不一,使得在激光治療的過程中人工晶狀體損傷不可避免[8]。激光時應(yīng)注意后囊膜與人工晶體后表面的間隙,若后囊膜緊貼人工晶體的后表面,激光切開囊膜難度較大,可先弧形切開人工晶體周邊部后囊膜,使中央部后囊膜與晶體周邊部后表面分離,有時脫離的后囊膜向后翻卷,中央?yún)^(qū)便透明了,若不翻卷則可利用這脫離的間隙切開中央后囊膜。④當(dāng)后囊膜與人工晶體后表面間隙十分狹窄時,還應(yīng)注意激光焦點略微后移,利用等離子體微小爆炸的外圍作用來擊破后囊膜,就不會損傷晶體。⑤對于太厚的膜性白內(nèi)障不要急于求成,1次切除太多勢必造成術(shù)后眼壓升高嚴(yán)重,治療可分次進行,每次間隔1周左右,對于眼壓升高明顯者給予甘露醇、噻嗎洛爾等相應(yīng)處理。對于后發(fā)性白內(nèi)障無論時間長短,一旦后囊發(fā)生混濁,而眼前段無炎癥反應(yīng),即使視力下降不明顯,均應(yīng)盡早進行激光切開,以防后囊膜日益增厚致密且無張力,治療時勢必加大激光能量和擊射次數(shù)而損傷人工晶體,也可因碎屑太多致使膜孔形成不理想。激光治療的原則是以最低的能量和最少的脈沖能切開組織為度。

[1]葛堅.眼科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:217.

[2]王康孫.眼科激光新技術(shù)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2002:93.

[3]夏小平,陸道炎.后發(fā)性白內(nèi)障[J].國外醫(yī)學(xué).眼科學(xué)分冊,1992,16:28.

[4]Javitt H C,Tielsch J M,Canner J K,et al.National outcomes of cataraction extraction.Incre-ased risk of retinal complications associated with Nd:YAG lase capsulotomy[J].Ophth-almology,1992,99(10):1487.

[5]王瑞華.Nd∶YAG激光后囊膜切開術(shù)治療后發(fā)性白內(nèi)障68例療效觀察[J].山東醫(yī)藥,2010,50(30):86.

[6]劉路宏,李莉.Nd∶YAG激光治療后發(fā)性白內(nèi)障的進展[J].中國激光醫(yī)學(xué)雜志,2009,17(2):133.

[7]楊勁松.Nd∶YAG激光治療后發(fā)性白內(nèi)障的臨床分析[J].國際眼科雜志,2006,6(1):188.

[8]殷莉.Nd∶YAG激光治療人工晶狀體術(shù)后后發(fā)性白內(nèi)障的分析[J].眼外傷職業(yè)病雜志,2003,25(10):712.