陳宇芳

(浙江省慈溪市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，浙江 寧波 315300)

近年來，異位妊娠發(fā)病率呈上升趨勢，已成為早期妊娠孕婦死亡的主要原因。隨著婦科腹腔鏡技術(shù)的開展，腹腔鏡用于異位妊娠的診治越來越受到青睞。但對于要求保留生育功能而行保守性手術(shù)患者，如何預(yù)防持續(xù)性異位妊娠(persistent ectopic pregnancy，PEP)，也成為治療上的棘手問題[1]。筆者于2005年7月至2009年6月在腹腔鏡保守性手術(shù)術(shù)中應(yīng)用甲氨蝶呤(MTX)預(yù)防PEP，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2005年7月至2009年6月我院婦產(chǎn)科收治的輸卵管異位妊娠患者84例，均根據(jù)血β-人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)和陰道B超確診為未破裂異位妊娠;全部患者生命體征平穩(wěn)，B超證實(shí)宮腔內(nèi)無胚芽，附件包塊未破裂，無原始胎心搏動，盆腔積液小于20 mm，無明顯內(nèi)出血;肝、腎功能正常，白細(xì)胞計(jì)數(shù)大于4×109/L。隨機(jī)分為觀察組與對照組，每組各42例。兩組患者年齡、孕產(chǎn)次、停經(jīng)天數(shù)以及血β-HCG水平比較，無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

術(shù)前準(zhǔn)備同一般開腹手術(shù)，留置導(dǎo)尿管，所有患者施行靜脈復(fù)合麻醉，取頭低臀高約15°的Trendelenburg體位，使用Wolf 30°腹腔鏡，腹內(nèi)壓設(shè)定為12 mm Hg，介質(zhì)為CO2。臍上緣為第1穿刺點(diǎn)，置入10 mm Trocar管快速注入氣體，下腹部兩側(cè)相當(dāng)于麥?zhǔn)宵c(diǎn)水平穿刺，置入5 mm Trocar管。對照組采用輸卵管線型切開取胚術(shù)，于輸卵管妊娠部位中央最薄弱區(qū)域縱行電凝至2～3 cm切開，應(yīng)用抓鉗或吸引器清除孕囊內(nèi)容物和血塊，電凝輸卵管腔內(nèi)殘留絨毛組織或出血點(diǎn)，保留輸卵管窗口，不作縫合。觀察組在上述胚囊清除后將甲氨蝶呤20 mg用2 mL生理鹽水溶解后注射于胚囊著床處。兩組患者術(shù)后每3 d復(fù)查血β-HCG值直至正常，并密切觀察腹痛、陰道流血、血壓和脈搏變化。術(shù)后3個月行輸卵管造影術(shù)，觀察輸卵管通暢情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(X±s)表示，采用 t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

兩組患者治療效果比較見表1。

表1 兩組患者治療效果比較

3 討論

輸卵管妊娠以往多采用輸卵管切除術(shù)，但術(shù)后卻無法滿足未生育或僅剩一側(cè)輸卵管且希望術(shù)后自然受孕婦女的生育要求。隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟與推廣應(yīng)用，其安全、微創(chuàng)和有效的特點(diǎn)為輸卵管妊娠保守性手術(shù)治療提供了新的方法。目前，該手術(shù)被越來越多地應(yīng)用于有生育要求的輸卵管妊娠患者，但該手術(shù)也伴隨著發(fā)生PEP的危險。一般認(rèn)為在保守性手術(shù)后每3 d測定1次β-HCG水平，若升高或間隔3 dβ-HCG下降小于20%，即可診斷為PEP，需用藥物治療或再次手術(shù)治療。

腹腔鏡手術(shù)已成為治療異位妊娠的金標(biāo)準(zhǔn)，尤其對有生育要求的女性，腹腔鏡下保守性手術(shù)更是保留生育能力的最佳手術(shù)方法。腹腔鏡治療異位妊娠避免了器官在空氣中暴露以及異物對組織的損傷，不影響卵巢功能，同時由于輸卵管具有強(qiáng)大的再生能力，輸卵管局部電凝后可再生復(fù)通，甚至留在原位的輸卵管碎片也能再生，變成有功能的輸卵管，同時減少了輸卵管周圍的粘連發(fā)生，更有效地保證輸卵管的通暢，達(dá)到了保守性手術(shù)的目的[2]。

但經(jīng)腹腔鏡行輸卵管手術(shù)，如果輸卵管內(nèi)滋養(yǎng)細(xì)胞未完全清除干凈或取出組織時滋養(yǎng)細(xì)胞散落在腹腔內(nèi)，可造成PEP，嚴(yán)重時可出現(xiàn)輸卵管破裂或其他部位破裂。但如果過多破壞輸卵管組織可影響再次受孕[3-4]。PEP臨床表現(xiàn)為血β-HCG下降緩慢或再次升高。減少PEP的關(guān)鍵在于預(yù)防。甲氨蝶呤是一種葉酸拮抗劑，通過與細(xì)胞內(nèi)二氫葉酸還原酶的結(jié)合，阻斷二氫葉酸轉(zhuǎn)化為具有生物活性的四氫葉酸，導(dǎo)致嘌呤和嘧啶的合成被抑制，從而干擾DNA，RNA、蛋白質(zhì)合成和胚胎滋養(yǎng)細(xì)胞分裂[5]。甲氨蝶呤治療PEP的主要作用表現(xiàn)在抑制細(xì)胞型滋養(yǎng)細(xì)胞增殖，進(jìn)而影響中間型及合體型滋養(yǎng)細(xì)胞形成，導(dǎo)致胚胎死亡。

Seifer等[6]報道，腹腔鏡下輸卵管保守性手術(shù)后PEP發(fā)生率為8.3%。Gracia等[7]在腹腔鏡保守手術(shù)后預(yù)防性肌內(nèi)注射甲氨蝶呤，認(rèn)為對降低術(shù)后PEP有明顯作用。但全身應(yīng)用甲氨蝶呤的有效劑量至少每次50 mg，副作用如骨髓抑制、口腔炎、肝腎功能異常等較明顯。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡保守性手術(shù)中應(yīng)用甲氨蝶呤，可大大降低PEP的發(fā)生率，且術(shù)中單次給藥較術(shù)后全身用藥劑量較小，對人體的不良反應(yīng)也較小;同時觀察組患者術(shù)后血β-HCG值降至正常值明顯較對照組明顯縮短，說明腹腔鏡聯(lián)合甲氨蝶呤綜合了腹腔鏡手術(shù)與藥物治療的優(yōu)勢，甲氨蝶呤可以抑制或殺死殘存的滋養(yǎng)細(xì)胞，能有效防止PEP的發(fā)生。這與張麗武等[3]和龍濱等[8]報道的基本相似。

筆者的體會是:預(yù)防PEP的關(guān)鍵是徹底清理妊娠物，術(shù)中妊娠物未取出前先不要沖洗，以免將絨毛組織沖入腹腔，妊娠物的取出要在直視下操作，對于較膨大的輸卵管或妊娠物，將標(biāo)本袋裝后取出。在胚囊著床處甲氨蝶呤應(yīng)盡量注入局部病灶呈膨脹為止。應(yīng)注意監(jiān)測血β-HCG水平，如術(shù)后血β-HCG水平上升或每3 d下降小于20%，則可診斷為PEP。一旦疑有PEP發(fā)生可預(yù)先以藥物治療(甲氨蝶呤或甲氨蝶呤+米非司酮)，同時觀察腹痛、腹腔內(nèi)出血情況，必要時手術(shù)治療。本試驗(yàn)結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后未發(fā)生PEP，對照組術(shù)后發(fā)生PEP6例，均予以甲氨蝶呤20 mg肌內(nèi)注射每天1次，共5 d，于20～35 d后血β-HCG恢復(fù)，未行手術(shù)治療。

總之，輸卵管異位妊娠腹腔鏡下行保守性手術(shù)對保留生育功能具有一定作用，尤其適用于有生育要求的患者，在保守性手術(shù)的同時，絨毛種植部位注射甲氨蝶呤可降低PEP發(fā)生率。

[1]劉珠鳳，孫正怡，楊佳欣，等.持續(xù)性異位妊娠的診斷與治療[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2001，81(20):1 261-1 263.

[2]王海英，聞安民，姚書忠，等.腹腔鏡手術(shù)保護(hù)輸卵管妊娠術(shù)后生殖狀態(tài)的價值[J].中國內(nèi)鏡雜志，2007，13(6):580-586.

[3]張麗武，馬秋英，韋曉英.腹腔鏡保守性手術(shù)聯(lián)合甲氨蝶呤預(yù)防持續(xù)性異位妊娠的臨床價值[J].腹腔鏡外科雜志，2007，12(6):464-465.

[4]Billieux MH，Petignant P，Anguenot JL，et al.Early and late half-life of human chorionic gonadotrop in as a predictor of persistent trophoblast after laparoscopic conservative surgery for tubal pregnancy[J].Acta Obstet Gynecol Scand，2003，82(6):550-555.

[5]柳英蘭，黃冰玉.不同甲氨蝶呤治療方案對未破裂輸卵管妊娠的療效觀察[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2005，21(6):373.

[6]Seifer DB，Gutmann JN，Doyle MB，et al.Persistent ectopic regnancy following laparoscop ic linear salpingostomy[J].Obstet ynecol，1990，76(3):1 121-1 125.

[7]Gracia CR，Brown HA，Barnhart KT.Prophylactic methotrexate after linear salp ingostomy:a decision analysis[J].Fertil Steril，2001，76(6):1 191-1 195.

[8]龍 濱，徐高生.甲氨蝶呤預(yù)防腹腔鏡手術(shù)后持續(xù)性異位妊娠的研究[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2006，22(6):351-353.