邵艷清，王楠楠，崔鴻江，潘瑞玲，劉 爽

(內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院藥劑科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010030)

《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》規(guī)定，各級(jí)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立健全系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化和持續(xù)改進(jìn)的處方點(diǎn)評(píng)制度。我院是內(nèi)蒙古自治區(qū)唯一的骨科三級(jí)甲等?？漆t(yī)院，每年門診用藥品種近200種，銷售量超過(guò)500萬(wàn)。我院建立了處方點(diǎn)評(píng)制度，每月隨機(jī)抽取部分門診處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，并對(duì)處方醫(yī)師用藥行為進(jìn)行分析，匯總不合理用藥現(xiàn)象，對(duì)有異議部分提請(qǐng)?zhí)幏皆u(píng)價(jià)專家組評(píng)議;處方點(diǎn)評(píng)及處方醫(yī)生用藥行為分析最終結(jié)果定期上報(bào)醫(yī)務(wù)科，并在院內(nèi)藥學(xué)期刊《臨床藥訊》公布。為全面了解骨科門診處方質(zhì)量和用藥情況，筆者抽取骨科門診處方6 272張進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，分類匯總不合理用藥，為制訂有效的干預(yù)措施提供依據(jù)。

1 資料與方法

抽取我院2011年2季度每月10個(gè)工作日(雙休日除外)的骨科門診處方，共6 272張。根據(jù)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》《處方管理辦法》《中國(guó)藥典·臨床用藥須知》、2009年版《國(guó)家基本藥物目錄(基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分)》等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)以及藥品說(shuō)明書等，制訂我院門診處方評(píng)價(jià)表(以下簡(jiǎn)稱處方評(píng)價(jià)表)。逐張審查抽取的處方并填寫處方評(píng)價(jià)表，對(duì)處方書寫規(guī)范性和用藥合理性進(jìn)行分析評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果與分析

2.1 統(tǒng)計(jì)結(jié)果

基本情況:抽查的6 272張?zhí)幏街校骄鶈螐執(zhí)幏接盟幤贩N數(shù)2.32種，抗菌藥物使用百分率10.74%，注射劑使用百分率29.84%，基本藥物使用百分率為58.76%，藥品通用名使用百分率為95.23%，單張?zhí)幏狡骄痤~為285.49元。

不合理用藥情況:抽查的6 272張?zhí)幏街校衔以禾幏皆u(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的2 898張，合格率為46.21%;不合理處方3 374張，不合理項(xiàng)目數(shù)3 892處。不合理處方的比例分布見表1。

表1 門診不合理處方分布

2.2 分析

2.2.1 處方基本情況

世界衛(wèi)生組織(WHO)對(duì)發(fā)展中國(guó)家醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診藥品合理應(yīng)用制訂了相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)，要求單張?zhí)幏狡骄盟幏N數(shù)為1.6～2.8種[1]。我院該項(xiàng)指標(biāo)為2.32種，基本符合規(guī)定，與何科等[2]報(bào)道的某骨科醫(yī)院2.3種相當(dāng)。我院2010年門診抗菌藥物使用率為10.74%，較2009年明顯降低(P＜0.01)，但高于文獻(xiàn)[2]報(bào)道的5.49%。注射劑使用率為29.84%，低于我院2009年的該項(xiàng)指標(biāo)(P＜0.05)，但高于世界衛(wèi)生組織要求的24.1%，同時(shí)也高于文獻(xiàn)[3]報(bào)道的23.3%，說(shuō)明我院門診注射劑使用率偏高，在日后的用藥監(jiān)測(cè)中應(yīng)予以重視?；舅幬锸褂寐蕿?1.13%，低于文獻(xiàn)[2]報(bào)道的33.6%。我院2010年門診處方通用名使用率95.23%，與2009年相當(dāng)(P＞0.05)，與林勇等[3]報(bào)道的95.1%相當(dāng)，但與王麗媛等[4]報(bào)道的100%仍有差距。單張?zhí)幏狡骄痤~285.49元，低于我院2009年該項(xiàng)指標(biāo)(P＜0.05)，但遠(yuǎn)高于何科等[2]報(bào)道的57.1元，在日后工作中應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)管。

2.2.2 書寫不規(guī)范處方

藥品規(guī)格、單位等書寫不規(guī)范最為普遍，占不合理處方的36.02%，主要表現(xiàn)為未書寫主藥含量，易造成超量用藥及用藥混淆。如“氯諾昔康片10片×2盒”，應(yīng)為“氯諾昔康片8 mg×10片×2盒”，未明確到藥品最小單位，對(duì)藥師準(zhǔn)確調(diào)劑及用藥療程審核造成不便，如“云南紅藥膠囊0.25 g×2盒”，應(yīng)為“云南紅藥膠囊0.25 g×24片 ×2盒”。

處方內(nèi)容缺項(xiàng)及書寫不規(guī)范較普遍，占不合理處方的10.56%，主要表現(xiàn)為缺少門診號(hào)、患者基本信息缺項(xiàng)及疾病名稱書寫不規(guī)范。如“趾骨骨折”，未說(shuō)明左、右足及第幾趾骨骨折等，不僅侵犯患者知情權(quán)，又造成藥師審方困難。

藥名書寫不規(guī)范也較普遍，如將“外用生理氯化鈉溶液”書寫為“外用鹽水”，將“破傷風(fēng)抗毒素注射液”書寫為“破傷風(fēng)注射液”等，影響了處方的嚴(yán)肅性，不利于藥品名稱的規(guī)范化管理。

處方修改未簽名或蓋章，嚴(yán)重影響了處方的嚴(yán)肅性及規(guī)范性，如發(fā)生醫(yī)療糾紛，有歧義部分對(duì)醫(yī)師不利。

用法用量不規(guī)范，易導(dǎo)致藥師發(fā)藥交待出偏差，如“外用”“口服”等未注明用量、使用部位及用藥次數(shù)。

2.2.3 用藥不合理處方

用藥療程過(guò)長(zhǎng):《處方管理辦法》規(guī)定，處方用藥不應(yīng)超過(guò)7 d用量，特殊情況可適當(dāng)延長(zhǎng)用藥時(shí)間，但需醫(yī)師注明理由。我院普遍存在用藥療程過(guò)長(zhǎng)現(xiàn)象，如舒筋活血膠囊(每盒36粒)，說(shuō)明書要求“一次5粒，一日3次”。我院部分處方為患者開具6盒，屬用藥療程過(guò)長(zhǎng)。建議醫(yī)師延長(zhǎng)療程時(shí)需注明理由，同時(shí)藥師發(fā)藥時(shí)應(yīng)嚴(yán)格審查處方，加強(qiáng)監(jiān)督。

重復(fù)用藥:主要表現(xiàn)為活血化瘀類藥物二聯(lián)或多聯(lián)用藥。如長(zhǎng)春紅藥膠囊+雙骨三子膠囊，二者均為活血化瘀類藥物，且均含有當(dāng)歸、乳香、沒(méi)藥等有效成分，同時(shí)使用屬重復(fù)用藥，兩者選一即可。其他如盤龍七片+雙骨三子膠囊+雙藤筋骨片，長(zhǎng)春紅藥膠囊+藤黃健骨膠囊等，均屬此類。二聯(lián)或多聯(lián)用藥不僅浪費(fèi)醫(yī)藥資源，還有可能增加不良反應(yīng)發(fā)生率，增加患者痛苦。

未注明“皮試用”或皮膚過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果:某些藥品如破傷風(fēng)抗毒素注射液、青霉素類藥物及頭孢菌素類藥物使用前均需進(jìn)行皮膚過(guò)敏試驗(yàn)，在處方中應(yīng)標(biāo)明“皮試用”或皮膚過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果后，方可調(diào)劑使用。我院部分醫(yī)師開具該類藥品時(shí)，未在處方中體現(xiàn)皮膚過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果或注明“皮試用”，致使處方嚴(yán)謹(jǐn)性大打折扣，同時(shí)增加門診退藥糾紛。

抗菌藥物使用不合理:超權(quán)限開具抗菌藥物，如注射用甲磺酸帕珠沙星及奧硝唑氯化鈉注射液均為本院“特殊使用”抗菌藥物，需高級(jí)職稱醫(yī)師或科室主任簽名方可使用，但我院仍存在部分住院醫(yī)師開具“限制使用”及“特殊使用”抗菌藥物;單次超劑量給藥，如注射用夫西地酸鈉說(shuō)明書要求單次給藥最大量為0.5 g，我院部分處方單次給藥0.75 g，增大耐藥性及不良反應(yīng)發(fā)生率，危害患者健康。應(yīng)加強(qiáng)抗菌藥物合理使用教育宣傳力度，增強(qiáng)醫(yī)師合理使用抗菌藥物意識(shí)。

超劑量用藥:表現(xiàn)為單次給藥劑量過(guò)大及增加給藥次數(shù)。如注射用骨瓜提取物每次4支，每日2次，按說(shuō)明書應(yīng)為“每日1～4支”;云南紅藥膠囊每次6粒，每日2次，按說(shuō)明書應(yīng)為“每次2～3粒，每日3次”;長(zhǎng)春紅藥膠囊每次3粒，每日3次，按說(shuō)明書應(yīng)為“每次5～6粒，每日2次”。增加給藥劑量應(yīng)有充足的理由，無(wú)特殊情況不可隨便更改說(shuō)明書用量，以防不良反應(yīng)發(fā)生。

特殊人群劑量未調(diào)整:主要為對(duì)兒童及老年人的給藥劑量未適當(dāng)調(diào)整。如硫酸依替米星注射液用于85歲老年人時(shí)每次0.3 g，每日1次，此為說(shuō)明書極量，依替米星對(duì)腎功能損害較大，用于老年人時(shí)應(yīng)適當(dāng)調(diào)整劑量;雙骨三子膠囊用于3歲兒童時(shí)每次3粒，每日3次為成人用量，用于兒童時(shí)應(yīng)適當(dāng)調(diào)整劑量。

配伍禁忌:主要表現(xiàn)為個(gè)別處方止血類藥物與活血化瘀類口服藥品合用，例如白眉蛇毒血凝酶+秦皮接骨膠囊+長(zhǎng)春紅藥膠囊。白眉蛇毒血凝酶用于減少流血或止血，秦皮接骨膠囊及長(zhǎng)春紅藥膠囊屬活血化瘀類藥物，合用可能減弱藥理作用，甚至誘發(fā)不良反應(yīng)。

3 結(jié)語(yǔ)

通過(guò)對(duì)我院門診處方的分析評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，處方抗菌藥物及注射劑使用率與部分地區(qū)的骨科醫(yī)院比較，使用率較高。門診處方不合理現(xiàn)象比較嚴(yán)重，其中書寫不規(guī)范比較普遍，不合理用藥主要表現(xiàn)為用藥療程過(guò)長(zhǎng)及重復(fù)用藥，同時(shí)不合理使用抗菌藥物也較普遍。

針對(duì)突出的問(wèn)題，醫(yī)院有必要采取積極干預(yù)措施:如將點(diǎn)評(píng)結(jié)果與醫(yī)師績(jī)效工資及年度考核掛鉤并予以公示;加強(qiáng)處方書寫規(guī)范及合理用藥(尤其是活血化瘀類藥物及抗菌藥物)專項(xiàng)培訓(xùn)力度;對(duì)用量排位靠前的藥物進(jìn)行專項(xiàng)抽查點(diǎn)評(píng);提高藥師審方水平和責(zé)任心，及時(shí)發(fā)現(xiàn)解決問(wèn)題，減少醫(yī)療糾紛。因此，醫(yī)院應(yīng)根據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)制訂本院合理用藥工作實(shí)施細(xì)則及獎(jiǎng)懲制度，規(guī)范醫(yī)師用藥行為。醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高合理用藥水平;藥師應(yīng)增強(qiáng)審方力度，真正實(shí)現(xiàn)合理用藥干預(yù)。全院需共同努力，推進(jìn)臨床合理用藥，保障治療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

[1]陳蓮珍，王淑潔，王 青，等.合理用藥國(guó)際指標(biāo)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查[J].中國(guó)藥房，2003，14(3):156-158.

[2]何 科，王苑蓉.我院門診處方評(píng)價(jià)與分析[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2010，4(6):220-222.

[3]林 勇，李 彬，袁浩宇.應(yīng)用合理用藥國(guó)際指標(biāo)分析門診處方合理性[J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2010，30(13):1 154-1 155.

[4]王麗媛，李彩霞.2007—2009年我院門診處方評(píng)價(jià)[J].中國(guó)藥業(yè)，2010，19(17):53.