向光芳，曾 平，姜 寧

(重慶市急救醫(yī)療中心，重慶 400014)

隨著核磁共振成像(MRI)檢查在臨床上的廣泛應(yīng)用，使用對(duì)比劑增強(qiáng)掃描病例日益增多，其安全性也越來(lái)越受到人們的重視。筆者對(duì)我院靜脈注射釓噴酸葡胺(Gd-DTPA)行MRI增強(qiáng)檢查的1 500例患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析總結(jié)，以評(píng)價(jià)其臨床安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2006年1月至2011年4月行MRI靜脈注射釓噴酸葡胺增強(qiáng)掃描患者1 500例，其中男896例，女604例;年齡5～89歲，平均56歲;中樞神經(jīng)系統(tǒng)增強(qiáng)掃描1 078例(71.87%)，其他增強(qiáng)掃描422例(28.13%)。

1.2 方法

我院使用的釓噴酸葡胺注射液為廣州康臣制藥有限公司產(chǎn)品，規(guī)格有15 mL∶7.04 g和20 mL∶9.38 g兩種。成人及2歲以上兒童用藥劑量為按體重1次0.2 mL/kg，最大用量為0.4 mL/kg;全身磁共振成像可將用量增至0.6 mL/kg。靜脈注射對(duì)比劑后，詢問(wèn)患者的感受，觀察并記錄不良反應(yīng)的臨床表現(xiàn)和處理情況。釓對(duì)比劑的不良反應(yīng)按照中國(guó)對(duì)比劑安全使用委員會(huì)編制的《對(duì)比劑使用指南》，分為輕度不良反應(yīng)(皮膚潮紅、胸悶、頭暈、惡心、皮疹、蕁麻疹等)、重度不良反應(yīng)(血壓下降、喉頭水腫、反射性心動(dòng)過(guò)速、驚厥、意識(shí)喪失、休克等)、遲發(fā)性不良反應(yīng)(腎功能不全的患者，注射釓對(duì)比劑后引起的四肢皮膚增厚和硬化，以致關(guān)節(jié)固定和攣縮，甚至可能引起致死性腎源性系統(tǒng)性纖維化)3類[1]。

2 結(jié)果

2.1 統(tǒng)計(jì)結(jié)果

1 500例患者中，發(fā)生不良反應(yīng)12例，不良反應(yīng)發(fā)生率為0.80%。其中輕度不良反應(yīng)11例，不良反應(yīng)發(fā)生率為0.73%;重度不良反應(yīng)1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為0.07%;目前無(wú)遲發(fā)性不良反應(yīng)發(fā)生。具體不良反應(yīng)結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 不良反應(yīng)臨床表現(xiàn)及構(gòu)成比

2.2 典型病例

病例一:患者男，65歲，體重65 kg，既往健康，無(wú)藥物過(guò)敏史。因頭痛數(shù)天于2009年8月25日入住我院神經(jīng)內(nèi)科，次日即行頭顱MRI增強(qiáng)檢查。給予釓噴酸葡胺(批號(hào)為20090509，規(guī)格為20 mL)20 mL靜脈注射，注射速度為3 mL/s。注射完藥物約2 min后，患者出現(xiàn)心悸、胸悶、發(fā)熱、視物模糊、呼吸急促，立即轉(zhuǎn)移患者到磁體間外，給予吸氧及建立靜脈通道。體格檢查示血壓95/50 mm Hg，心率 110次/min，體溫 37℃，呼吸28次/min。立即給予腎上腺素1 mg靜脈注射，多巴胺60 mg及地塞米松10 mg靜脈滴注，5 min后復(fù)查，患者血壓恢復(fù)到130/76 mm Hg，呼吸趨平穩(wěn)，一般情況可，自覺(jué)癥狀明顯改善，觀察20 min后完成MRI檢查。

病例二:患者女，年齡54歲，體重58 kg。因頭暈于2010年3月12日在我院行MRI頸部血管增強(qiáng)掃描，以3 mL/s的速度靜脈注射釓噴酸葡胺(批號(hào)為20091202，規(guī)格為15 mL)30 mL，完成掃描約10 min后，患者自述胸悶、心慌，面部皮膚潮紅，臉、頸部出現(xiàn)蕁麻疹。立即給予地塞米松10 mg、非那根25 mg靜脈滴注，吸氧，約30 min后患者自覺(jué)癥狀緩解，蕁麻疹基本消失，一般情況好。

3 討論

釓噴酸葡胺是一種順磁性物質(zhì)，系離子型非特異性細(xì)胞外液對(duì)比劑，所含的釓元素屬于稀土金屬，在生物體內(nèi)的作用與其他高度親水惰性化合物相同，靜脈注入后，很快分布于細(xì)胞外液，并以原形經(jīng)腎臟排出。由于其進(jìn)入體內(nèi)后能縮短組織中質(zhì)子的馳豫時(shí)間，從而增強(qiáng)圖像的清晰度和對(duì)比度，可以提高病灶的檢出率及定性診斷的準(zhǔn)確率，因此作為磁共振成像對(duì)比劑較早應(yīng)用于臨床。黃成賽等[2]報(bào)道，釓噴酸葡胺的半數(shù)致死量(LD50)為20 mmol/kg，常規(guī)劑量為 0.1～0.2 mmol/kg(或 0.2～0.4 mL/kg)，安全系數(shù)約100～200，比含碘造影劑(安全系數(shù)為8～10)安全得多。其不良反應(yīng)多為面部潮紅、頭痛、頭暈、蕁麻疹等，且多見(jiàn)于有哮喘、過(guò)敏史者[3]。

綜觀本組病例，釓噴酸葡胺不良反應(yīng)發(fā)生率低，無(wú)遲發(fā)性不良反應(yīng)發(fā)生。這與文獻(xiàn)報(bào)道[4]的不良反應(yīng)發(fā)生率相符。分析11例輕度不良反應(yīng)患者，以皮膚潮紅、蕁麻疹、皮疹、頭痛為主，其中2例面部潮紅及4例頭痛，頭昏患者經(jīng)稍許休息后癥狀自然消失;2例患者于第2天出現(xiàn)皮疹，服用氯雷他定等抗過(guò)敏藥物后癥狀消失;1例大面積蕁麻疹患者，經(jīng)對(duì)癥處理和休息后緩解。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有輕度不良反應(yīng)患者大多既往對(duì)多種藥物(如磺胺、青霉素等)存在過(guò)敏史，且由于疾病導(dǎo)致身體虛弱，檢查時(shí)空腹、幽閉等因素誘發(fā)不良反應(yīng)。本組病例一為重度不良反應(yīng)患者，既往無(wú)過(guò)敏史，無(wú)藥品說(shuō)明書(shū)中涉及慎用及禁用的情況，其不良反應(yīng)的發(fā)生可能與心理緊張有關(guān)。病例二發(fā)生大面積蕁麻疹患者，進(jìn)行的是較大劑量血管增強(qiáng)掃描，其不良反應(yīng)的發(fā)生是否與劑量有關(guān)還有待進(jìn)一步研究。1 500例病例中，有5例患者是因?qū)Φ膺^(guò)敏而行釓噴酸葡胺增強(qiáng)檢查，嚴(yán)密觀察患者情況，無(wú)任何不適反應(yīng)。提示對(duì)碘過(guò)敏患者可以安全接受釓噴酸葡胺增強(qiáng)檢查。

雖然釓對(duì)比劑在臨床應(yīng)用中較安全，但國(guó)內(nèi)外已有嚴(yán)重不良反應(yīng)甚至死亡病例報(bào)道[3]。因此，檢查前應(yīng)做好患者的篩選工作，嚴(yán)格掌握對(duì)比劑使用的禁忌證和高危因素，對(duì)于有藥物過(guò)敏史、過(guò)敏體質(zhì)、身體有基礎(chǔ)病等危險(xiǎn)因素，又必須接受對(duì)比劑檢查的患者，注射藥物后應(yīng)嚴(yán)密觀察患者情況，備好應(yīng)急藥物，建立好急救通道;對(duì)于有腎功能嚴(yán)重?fù)p害患者，盡量不使用對(duì)比劑。操作前認(rèn)真履行告知義務(wù)，建議受檢者簽署增強(qiáng)造影同意書(shū)，征得患者及其家屬同意后方可使用;對(duì)于焦慮、緊張的患者，應(yīng)做好心理疏導(dǎo)，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑處理。檢查過(guò)程中，應(yīng)仔細(xì)觀察患者情況，與患者保持通話，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理，將不良反應(yīng)的危險(xiǎn)降到最低。檢查后，囑患者觀察30 min后無(wú)不適方可離去，并囑多飲水，以加速藥物從腎臟排出;如有不適隨時(shí)就診，以防遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)發(fā)生。

[1]中國(guó)對(duì)比劑安全使用委員會(huì).對(duì)比劑使用指南[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:26.

[2]黃成賽，順福嘉.應(yīng)用釓噴酸葡胺作磁共振增強(qiáng)掃描3 200例臨床分析[J]. 貴州醫(yī)藥，2009，33(7):624-625.

[3]朱創(chuàng)英，蘇筠潔，吳林發(fā).釓噴酸葡胺對(duì)比劑的不良反應(yīng)7例分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2008，8(16):3 985-3 986.

[4]朱素梅.磁共振對(duì)比劑不良反應(yīng)的探討[J].中醫(yī)臨床研究，2010，2(20):117.