黃寶強(qiáng)

（廣西橫縣人民醫(yī)院胃腸腺體外科，廣西 橫縣 530300 E-mail：364964899＠qq.com）

急性闌尾炎是外科常見的急診之一，其臨床表現(xiàn)為持續(xù)性的右下腹痛伴陣發(fā)性加重，惡心嘔吐，多數(shù)患者血常規(guī)檢查血白細(xì)胞和嗜中性粒細(xì)胞計數(shù)都增高。發(fā)病年齡以青壯年男性居多，臨床主要特征為轉(zhuǎn)移性右下腹痛以及闌尾部壓痛、反跳痛，病情變化快，可以引起多種并發(fā)癥[1]。急性闌尾炎一旦診斷明確，均應(yīng)盡快手術(shù)切除闌尾，以避免患者病情進(jìn)一步加重。近年來腹腔鏡技術(shù)日趨成熟，已能較好的運用到外科的各種手術(shù)中。因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、感染低，所以成為闌尾切除術(shù)的首選方式[2]。為研究其臨床效果，我科特做了此次回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 搜集2009年6月～2011年6月我科收治的急性闌尾炎患者的病歷資料。將經(jīng)三孔腹腔鏡行闌尾切除術(shù)的150例作為觀察組；經(jīng)開放性手術(shù)行闌尾切除術(shù)的86例作為對照組。所有患者都有右下腹壓痛、反跳痛、肌緊張以及血象增高的臨床癥狀，其中發(fā)熱93例，惡心嘔吐108例，腹瀉35例。觀察組中男性92例，女性58例（其中2例早孕），其中兒童4例，年齡為2～82歲，平均年齡為（39.5±2.5）歲；對照組中男性53例，女性33例（其中5例中孕），其中兒童2例，年齡為3～77歲，平均年齡為（36.8±7.2）歲。兩組患者在性別、年齡等方面差異無顯著性。

1.2 治療方法 患者入院后監(jiān)測生命體征，注意觀察，避免使用強(qiáng)力止痛藥物以防止掩蓋病情進(jìn)展；進(jìn)行血、尿、糞三大常規(guī)檢查；對患者進(jìn)行一般體格檢查，行手術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備。對照組經(jīng)右下腹行開放性闌尾切除術(shù)：確定其壓痛點的位置，依次切開皮膚、皮下組織、腹膜，然后找到闌尾，將其根部夾住并切除，然后再處理闌尾系膜，并依次縫合腹膜、皮下組織、皮膚，術(shù)后抗感染治療。觀察組采用經(jīng)腹腔鏡手術(shù)切除闌尾：硬膜外麻或氣管插管全麻，經(jīng)臍上緣做切口，經(jīng)Veress針閉合法充氣或經(jīng)Trocar開放法充氣造二氧化碳?xì)飧共⒅萌?0mm Trocar和0°腹腔鏡。探查腹腔后，在腹腔鏡直視下于左下腹麥?zhǔn)宵c和恥骨聯(lián)合正上方3cm與臍成等邊三角形的位置處取2個切口分別放置Trocar。提起盲腸，找到闌尾，分離周圍組織，根據(jù)闌尾炎癥的輕重情況處理闌尾系膜有多種方法，炎癥輕者可用4號絲線鏡下打結(jié)的方式或使用鈦夾于根部結(jié)扎闌尾系膜，電凝鉤或剪刀離斷系膜；免結(jié)扎的方法為用分離鉗或雙極電凝連續(xù)電凝系膜動脈5～10s，再最后離斷系膜；對于系膜粘連、肥厚或炎癥明顯易碎、易出血者一律使用超聲刀或Ligasure進(jìn)行分離切斷，處理闌尾根部同樣視闌尾炎炎癥輕重情況不同來決定，單純性闌尾炎多用鏡下絲線打結(jié)結(jié)扎闌尾根部，距結(jié)扎線3mm處剪斷，電凝鉤燒灼闌尾殘端，殘端不做包埋；慢性闌尾炎急性發(fā)作時闌尾多增粗明顯，質(zhì)地硬實，此種情況下可在鏡下縫扎根部，然后再結(jié)扎一度；根部已壞疽者需鏡下縫閉盲腸壁，然后做8字縫合漿肌層加強(qiáng)包埋，經(jīng)恥骨聯(lián)合正上方穿刺口放置腹腔引流管，以防止術(shù)后殘端瘺；腹腔內(nèi)滲出不多者無需沖洗，彌漫性腹膜炎腹腔內(nèi)膿液多時，在腹腔探查后即應(yīng)盡量吸出，以減少術(shù)中毒素的吸收，同時減少病人調(diào)成頭低腳高位（屈氏位）后膿液流向膈下，因術(shù)后可能增加膈下膿腫的機(jī)會。術(shù)后再次大量生理鹽水沖洗腹腔和盆腔，并將沖洗液完全吸出。術(shù)后常規(guī)抗感染治療。

2 結(jié)果

兩組236例手術(shù)均成功。對照組手術(shù)時間較短，9例切口感染；觀察組術(shù)中出血量較少，胃腸功能恢復(fù)較快，住院時間較短，5例切口感染。見表1。

表1 兩組患者臨床情況比較

3 討論

3.1 三孔腹腔鏡可用于急性闌尾炎的診治 三孔腹腔鏡手術(shù)是指在可視儀器下使用專業(yè)的配套器械完成手術(shù)，通過腹壁三個成等邊三角形的小孔對腹腔內(nèi)器官進(jìn)行探查和手術(shù)。急性闌尾炎發(fā)病雖然以青壯年為主，但也可發(fā)生于兒童、高齡老年、妊娠期婦女。因兒童年幼對病情描述不清，而老年人腹痛癥狀和體征不典型，妊娠期婦女因子宮增大使闌尾位置上移，故臨床對于以上三種特殊類型闌尾炎的診斷也較困難，可借助腹腔鏡探查后確診。急性闌尾炎確診后，最直接、有效的方法為闌尾切除術(shù)，開放性闌尾切除術(shù)易發(fā)生多種并發(fā)癥，術(shù)后住院恢復(fù)時間長并且瘢痕也比較大。隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟，很多外科醫(yī)生將其作為闌尾切除術(shù)的首選方式。

3.2 適應(yīng)證 疑似或確診的闌尾炎均可作為腹腔鏡治療闌尾炎的手術(shù)適應(yīng)證，對疑似闌尾炎的患者，腹腔鏡可以探查以明確診斷并選擇合理的治療方案；肥胖患者使用腹腔鏡治療可以清楚地顯露手術(shù)部位，減輕腹壁的損傷；闌尾炎是妊娠期婦女常見的急腹癥之一，發(fā)生率為0.01%～0.02%[3]，使用腹腔鏡治療能夠嚴(yán)格地做到無菌操作，減輕發(fā)生并發(fā)癥的可能，保證母嬰安全；小兒因大網(wǎng)膜尚未發(fā)育完全，膿腫擴(kuò)散概率大，使用腹腔鏡能吸凈殘留的膿液；對于各種病理性闌尾炎，腹腔鏡能進(jìn)行探查，明確類型及時確定治療方案。

3.3 三孔腹腔鏡手術(shù)優(yōu)點及其操作細(xì)節(jié) 三孔腹腔鏡治療闌尾炎具有創(chuàng)傷小、安全性高、成功率高、無瘢痕等優(yōu)點[4]，對很多復(fù)雜的闌尾炎也可以較好地進(jìn)行治療。與開放性手術(shù)相比，其切口較小，既減少了切口感染的風(fēng)險，又降低了患者的痛苦。臍部腹壁層相對腹部其他壁層較薄，組織結(jié)構(gòu)也較為緊密，穿刺錐由此處進(jìn)入既能避免內(nèi)部臟器的損傷，又避免了經(jīng)胃、陰道或直腸穿刺發(fā)生并發(fā)癥的可能，更重要的是對手術(shù)器械無特殊要求（能夠使用常規(guī)腹腔鏡器械），同時又避免了光源與操作器械同軸，能在手術(shù)中給術(shù)者帶來舒適感，手術(shù)的部位暴露雖不如開放性手術(shù)充分，但也能使術(shù)者較好地觀察到手術(shù)部位的情況。經(jīng)臍穿孔的臨床意義：經(jīng)臍周做穿刺孔，既減少了腹部穿刺孔的數(shù)量，又減小了多點穿刺給腹壁帶來的損傷，較大程度地減輕了患者的痛苦；更重要的是臍周切口的瘢痕容易被完全遮蓋住，也深受患者的喜歡。三孔腹腔鏡手術(shù)的主刀醫(yī)生除有過硬的腹腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)知識以外，對手術(shù)部位周圍解剖結(jié)構(gòu)應(yīng)熟練掌握，在腹腔鏡下打結(jié)及縫合的技術(shù)也應(yīng)成熟。為減少對腹部內(nèi)臟器的損傷，穿刺時氣腹壓力應(yīng)稍加大一些，為了操作上的方便和防止術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥，穿刺錐均應(yīng)斜行穿刺，左下腹麥?zhǔn)宵c為10mm Trocar主操作孔，在切口右端向右下外方向穿刺；恥骨聯(lián)合正上方5mm Trocar為副操作孔，在切口左端朝左下內(nèi)方向穿刺；臍上10mm Trocar為觀察孔，向正下方向斜形穿刺。患者一般采用Trendelenburg位（屈氏位），稍微向左側(cè)傾斜，醫(yī)生的站位使用美國位，即主刀醫(yī)生位于患者左側(cè)，第一助手位于患者左側(cè)頭端扶鏡，這樣既避免了主刀醫(yī)生和助手在操作中相互擁擠，對闌尾根部顯示困難的患者，也可以逆行切除闌尾，對化膿壞疽性闌尾炎也可在漿膜下將闌尾切除。另外扶鏡助手在操作過程主動避讓主刀醫(yī)生，以方便其操作。經(jīng)臍三孔腹腔鏡行闌尾切術(shù)因其在體表穿刺的位置比較固定，體型肥胖的患者和手術(shù)部位距臍孔較遠(yuǎn)的手術(shù)會增加一定的難度，其手術(shù)部位暴露程度也不如開放性手術(shù)，因而手術(shù)所用的時間也較開放性手術(shù)時間長。通過本次回顧性調(diào)查發(fā)現(xiàn)，與開放性闌尾切除術(shù)相比較，三孔腹腔鏡手術(shù)切口較小，150例中僅有5例Trocar口感染情況發(fā)生，出血量也較少，住院恢復(fù)時間也較短。雖然三孔腹腔鏡行闌尾切除術(shù)也有不足，但相比開放性闌尾切除術(shù)，其具有恢復(fù)快、創(chuàng)傷小、感染率低的特點，在臨床也具有廣泛使用的價值。

[1]葉成森.急性闌尾炎病人的臨床護(hù)理體會[J].中外醫(yī)療，2012（7）：157.

[2]杜秉權(quán).腹腔鏡三孔法膽囊闌尾切除術(shù)62例[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2009，15（5）：503.

[3]吳強(qiáng)，陳偉榮，林娟.腹腔鏡診治妊娠合并闌尾炎的臨床價值[J].腹腔鏡外科雜志，2008，13（2）：136-138.

[4]李福林，符松，林陽，等.腹腔鏡臍孔拖出術(shù)與開腹手術(shù)治療小兒闌尾炎的對比研究[J].中外醫(yī)學(xué)研究，201l，9（16）：1-3.