趙旭蕓 張麗君 林泳

無瘤技術(shù)在食管癌根治手術(shù)中的應(yīng)用研究

趙旭蕓 張麗君 林泳

目的探討食管癌根治手術(shù)中的無瘤技術(shù)操作效果。方法對100例食管癌根治手術(shù)患者術(shù)中嚴(yán)格施行無瘤技術(shù)，統(tǒng)計(jì)分析腫瘤切除前及腫瘤切除后脫落細(xì)胞的陽性例數(shù)與術(shù)中使用物品脫落細(xì)胞的陽性數(shù)。結(jié)果腫瘤切除后脫落細(xì)胞的陽性例數(shù)與術(shù)中使用物品脫落細(xì)胞的陽性數(shù)明顯低于腫瘤切除前。結(jié)論食管癌根治手術(shù)中嚴(yán)格遵守?zé)o瘤技術(shù)操作，可以避免腫瘤細(xì)胞醫(yī)源性轉(zhuǎn)移，延長腫瘤患者的無瘤生存期。

無瘤技術(shù);食管癌

無瘤技術(shù)是指對惡性腫瘤實(shí)施治療的過程中，為了防止或減少癌細(xì)胞脫落、種植或播散而采取的一系列措施［1］。大量研究證明，在惡性腫瘤的手術(shù)治療過程中，除了無菌技術(shù)以外，無瘤技術(shù)對于改善患者預(yù)后、提高腫瘤患者的5年生存率及延長患者生命更為重要。食管癌患者由于病情復(fù)雜、手術(shù)范圍廣、手術(shù)創(chuàng)傷大以及手術(shù)時(shí)間長等原因，要求手術(shù)室護(hù)士對無瘤技術(shù)的掌握更加精準(zhǔn)。食管癌手術(shù)時(shí)對食管的提拉、牽引、擠壓、切除都有可能造成癌細(xì)胞的脫落和種植，尤其是瘤體侵及肌層的中晚期食管癌手術(shù)，更需特別強(qiáng)調(diào)無瘤技術(shù)，術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無瘤技術(shù)操作。

2005年1月至2010年12月，我院對100例食管癌根治手術(shù)患者術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無瘤技術(shù)操作，并統(tǒng)計(jì)分析腫瘤切除前及腫瘤切除后脫落細(xì)胞的陽性例數(shù)與術(shù)中使用物品脫落細(xì)胞的陽性數(shù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組食管癌根治手術(shù)患者100例，其中男56例，女44例，年齡36～75歲。其中上段食管癌16例，中段食管癌54例，下段食管癌30例。

1.2 方法 隨機(jī)抽取100例手術(shù)患者，在腫瘤完全游離之后、切除之前將術(shù)中使用的物品如手套、紗布、紗墊、器械分別收集，各以500 ml生理鹽水洗凈、浸泡，浸泡液沉淀2 h后，取沉渣100 ml，用離心器離心10 min，所得沉渣送病理科進(jìn)行鏡檢脫落細(xì)胞檢查。在腫瘤切除之后立即更換手術(shù)周圍的治療巾、手套、紗布、器械，消化道重建后及創(chuàng)面止血徹底以后，用42℃無菌蒸餾水沖洗，將沖洗后的回收液放入抗癌藥10 min后，抽取沖洗液100 ml，用離心器離心10 min，所得沉渣送病理科進(jìn)行鏡檢脫落細(xì)胞檢查。同樣將更換后的手套、紗布、器械分別收集，各以500 ml生理鹽水浸泡，浸泡沉淀2 h后，取沉渣100 ml，用離心器離心10 min，所得沉渣送病理科進(jìn)行鏡檢脫落細(xì)胞檢查。

2 結(jié)果

腫瘤切除之前，脫落細(xì)胞陽性為27例，占總數(shù)的27%;腫瘤切除之后，脫落細(xì)胞陽性為2例，占總數(shù)的2%。具體數(shù)據(jù)見表1。術(shù)中使用的物品沾染脫落細(xì)胞的陽性數(shù)據(jù)見表2。

表1 腫瘤切除前后脫落細(xì)胞陽性例數(shù)(n)

3 無瘤技術(shù)的應(yīng)用

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前1 d訪視患者，以圖文并茂的方式進(jìn)行術(shù)前宣教，了解患者一般情況及各項(xiàng)化驗(yàn)結(jié)果，介紹手術(shù)及麻醉注意事項(xiàng)，減輕患者的緊張、恐懼心理，取得配合。

3.2 術(shù)中手術(shù)切口的保護(hù) 胸部手術(shù)切口部位粘貼45×45 cm的保護(hù)膜，開胸后用干紗布墊保護(hù)切口兩側(cè)的胸壁后再使用肋骨牽開器;頸部切口用干紗布墊保護(hù);其目的是保護(hù)胸壁切口與頸部切口，將切口皮膚嚴(yán)密覆蓋，防止創(chuàng)面及切緣處被手術(shù)中的血液、滲液污染，以減少手術(shù)切口局部種植。

3.3 手術(shù)探查方法 胸內(nèi)探查時(shí)，注意有無胸腔積液、胸膜及肺內(nèi)結(jié)節(jié);打開膈肌探查腹腔時(shí)，由遠(yuǎn)及近，動作輕柔、嚴(yán)禁擠壓瘤體，應(yīng)當(dāng)首先探查臨近器官如胃遠(yuǎn)端、肝、脾、盆腔、周圍淋巴結(jié)，最后再探查原發(fā)腫瘤及轉(zhuǎn)移器官，探查完畢后應(yīng)更換手套［2］。

3.4 術(shù)中手術(shù)器械的使用 使用治療盤建立“有瘤區(qū)”，并嚴(yán)格區(qū)分“有瘤區(qū)”和“無瘤區(qū)”;當(dāng)腫瘤切除后，所有接觸過腫瘤的器械均放置在“有瘤區(qū)”，嚴(yán)禁再用于正常組織，以免將器械上的癌細(xì)胞帶入其他組織部位。用于食管與胃吻合的縫針，每次都應(yīng)該將縫針放入蒸餾水內(nèi)浸洗后使用。腫瘤切除后，切口周圍加蓋無菌單;更換接觸過腫瘤組織的手套、紗布、紗墊、縫針、器械等。

3.5 腫瘤的切除 手術(shù)過程中應(yīng)盡量使用銳性分離，避免或減少使用鈍性分離。分離過程中，操作動作要輕柔，切忌擠壓腫瘤組織以及粗暴或翻來覆去的重復(fù)操作，減少不必要的接觸，以免將腫瘤細(xì)胞的血液擠壓進(jìn)入全身血液循環(huán)中，引起播散轉(zhuǎn)移。另外，手術(shù)時(shí)多采用適當(dāng)功率的電刀進(jìn)行切割分離，不僅可以減少出血，而且可以使小血管及淋巴管封閉，并且高頻電刀有殺滅癌細(xì)胞的功能，因而可以減少血行和淋巴途徑的播散及局部種植。特別強(qiáng)調(diào)的是，食管殘端用食管套(即滅菌避孕套)加以保護(hù)，避免污染其他手術(shù)部位，防止感染并避免腫瘤種植。

3.6 沖洗液的使用

3.6.1 蒸餾水 目前，腫瘤學(xué)科專家大多主張?jiān)陉P(guān)閉胸腹腔及頸部切口之前，使用42℃無菌蒸餾水沖洗體腔與切口，可以有效避免腫瘤細(xì)胞的種植與播散。主要原因是蒸餾水的滲透壓接近“0”，屬于低滲性液體，而人體組織細(xì)胞的滲透壓為280～310 mmol/L;利用蒸餾水的低滲透壓作用，使脫落的癌細(xì)胞腫脹、破裂、溶解，從而使腫瘤細(xì)胞失去活性［3］。劉宏斌等［4］研究結(jié)果顯示，多次沖洗后腹腔癌細(xì)胞脫落檢出率幾乎為零。因此，食管切除后使用42℃蒸餾水浸泡3～5 min后吸盡，不可用干紗布擦吸，防止對腹膜的損傷，引起癌細(xì)胞的種植，至關(guān)重要。

3.6.2 化療藥物 遵醫(yī)囑備好順鉑、氮芥等抗癌藥物，將化療藥溶解后直接注入體腔，體腔內(nèi)相應(yīng)部位的藥物濃度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于血漿，使種植或游離的癌細(xì)胞能充分浸泡在高濃度的化療藥中，提高了化療藥物的直接殺傷作用。

3.6.3 碘伏 手術(shù)過程中和關(guān)閉體腔切口前，使用濃度為0.2% ～0.5%的碘伏稀釋液進(jìn)行沖洗，可以達(dá)到預(yù)防感染、減少腫瘤細(xì)胞種植的功效［5］。

3.7 術(shù)后污染器械的處理 將器械軸關(guān)節(jié)打開，完全浸泡于0.1%含氯消毒劑5～10 min，再按照初洗-酶洗-水洗-干燥-消毒-滅菌等步驟進(jìn)行器械處置，以達(dá)到殺滅癌細(xì)胞、病毒、芽孢等的作用。

4 討論

惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移途徑主要是經(jīng)血行轉(zhuǎn)移、淋巴轉(zhuǎn)移、直接蔓延和種植性轉(zhuǎn)移［6］，任何檢查或操作不當(dāng)都可造成腫瘤的擴(kuò)散。無瘤技術(shù)是由Cole等［7］1954年首次提出的，其目的主要是切斷轉(zhuǎn)移途徑，防止癌細(xì)胞沿血道、淋巴道擴(kuò)散，杜絕癌細(xì)胞創(chuàng)面種植。對參加手術(shù)的每位成員應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)無瘤技術(shù)的培訓(xùn)，強(qiáng)調(diào)無瘤觀念與無菌觀念同等重要;既要重視無菌觀念，又要嚴(yán)格執(zhí)行無瘤技術(shù)，從各個(gè)環(huán)節(jié)重點(diǎn)把關(guān)，減少發(fā)生醫(yī)源性擴(kuò)散和種植，從而提高惡性腫瘤的治療效果。

食管癌根治手術(shù)是治療食管癌的最有效的手段，無瘤技術(shù)操作是保證手術(shù)效果的關(guān)鍵技術(shù)之一。食管癌根治手術(shù)中的無瘤技術(shù)操作直接關(guān)系到手術(shù)患者的手術(shù)效果及預(yù)后，在食管癌的手術(shù)治療過程中，嚴(yán)格執(zhí)行無瘤技術(shù)原則，既可減少癌細(xì)胞醫(yī)源性播散，又能有效減少手術(shù)后腫瘤的局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、手術(shù)切口種植的發(fā)生率［8］，從而延長患者的無瘤生存期，大大提高手術(shù)患者術(shù)后生存率。

［1］ 夏艷.無瘤技術(shù)在惡性腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用．當(dāng)代護(hù)士，2006，4:58-59．

［2］ 何建苗，蒲永東，朱志東，等.胃癌患者腹腔游離癌細(xì)胞檢出率的研究．解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2001，26(5):333-335．

［3］ 徐李娟，陳肖敏，呂柄建，等.蒸餾水和生理鹽水浸泡術(shù)中污染器械滅活腫瘤細(xì)胞的實(shí)驗(yàn)研究.中華護(hù)理雜志，2005，40(11):810-811．

［4］ 劉宏斌，劉振芳，韓曉鵬，等.胃癌根治術(shù)中腹腔沖洗液脫落細(xì)胞學(xué)對比研究．醫(yī)學(xué)研究雜志，2010，39(5):39-41．

［5］ 孫自勤，劉曉峰.腸道病學(xué)．濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2005:1144-1225．

［6］ 沈鎮(zhèn)宙，師英強(qiáng).腫瘤外科手術(shù)學(xué)．南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2001:1-4．

［7］ 王舒寶.胃癌手術(shù)方法的改進(jìn)與無瘤操作技術(shù)．中國實(shí)用外科雜志，2001，21(7):407-408．

［8］ 周福有.食管癌和賁門癌術(shù)后切口種植癌6例報(bào)告.癌癥，1993，12(1):90．

523018東莞市人民醫(yī)院

表2 術(shù)中使用的物品沾染脫落細(xì)胞的陽性數(shù)(n)

注:P＜0.05

項(xiàng)目 總例數(shù) 切除前 切除后紗布墊100 21 2手套 100 6 0血管鉗100 16 0