劉小榮

（金川集團(tuán)職工醫(yī)院，甘肅 金昌 737103）

中西醫(yī)結(jié)合治療腰椎間盤突出癥502例分析

劉小榮

（金川集團(tuán)職工醫(yī)院，甘肅 金昌 737103）

中西醫(yī)結(jié)合；腰椎間盤突出癥；臨床分析

腰椎間盤突出癥是骨傷科常見病、多發(fā)病。好發(fā)于青壯年，是引起腰腿痛的常見原因。我科自1998年以來，采用中西醫(yī)結(jié)合治療腰椎間盤突出癥502例，取得了較好的療效，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 臨床資料

患者502例，男304例，女198例，年齡25～70歲，平均36歲，病程最短1周，最長8年，平均2年4個月，全部病例均根據(jù)臨床癥狀及體征、CT或MRI檢查確診。其中，L4～5突出161例，脫出20例；L5～S1突出144例，脫出21例；L4～5、L5～S1雙節(jié)段突出67例；L3～4膨出合并L4～5突出47例，L3～4膨出22例，L4～5膨出14例、L3～4、L4～5雙節(jié)段膨出6例。合并側(cè)隱窩狹窄68例，骶椎腰化20例。脊柱有側(cè)彎420例，膝反射減弱83例，跟腱反射減弱90例，足趾背伸力減弱307例，小腿及足背部皮膚感覺減弱或消失113例，屈頸試驗陽性231例，挺腹試驗陽性363例，直腿抬高試驗＜20°者98例，20°～45°者167例，40°～60°者237例。

2 治療方法

2.1 電腦間歇牽引

牽引采用日本產(chǎn)TM電腦間歇牽引床?；颊呷⊙雠P位，用胸部牽引帶固定胸部，用骨盆牽引帶固定骨盆，設(shè)定牽引力為35～60kg，殘留力為10～20kg，牽引時間為15s，松弛時間為5s，牽引治療時間為30～40min，1次/日，連續(xù)牽引4周，前兩周嚴(yán)格臥床休息，兩周后可在腰圍保護(hù)下起床活動。牽引重量根據(jù)患者耐受程度逐漸增加，最大到體重2/3即可。

2.2 手法治療

2.2.1 旋轉(zhuǎn)復(fù)位 以右側(cè)痛為例?；颊叨俗降噬?，兩足分開與肩同寬，術(shù)者立于患者右后側(cè)，右手經(jīng)患者腋下至患者頸后，用手掌壓住頸后，拇指向下，余四指扶持左頸部，術(shù)者左拇指推住偏歪的腰椎棘突的右側(cè)壓痛處，助手面對患者站立，兩腿夾住并用雙手協(xié)助固定患者左大腿，使患者復(fù)位時維持端坐姿勢。術(shù)者右手壓患者頸部，使其上半身前屈60°～90°，再繼續(xù)右側(cè)彎，在最大側(cè)彎時使患者軀干向后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)，同時用左拇指向左頂推腰椎棘突，感到指下有椎體輕微錯動，有“嘎嗒”響聲，令患者恢復(fù)端坐位，術(shù)者拇指自上而下理順棘上韌帶及腰肌。對側(cè)同法。

2.2.2 側(cè)位斜扳 患者側(cè)臥位，術(shù)者兩手分別置于其肩及髂部，使整個旋轉(zhuǎn)作用力集中于腰部，每側(cè)相向用力1次，患側(cè)在上時，力量宜較大；健側(cè)在上時，力量宜減小。

2.2.3 牽引按壓 持續(xù)牽引下沖擊性重壓突出椎間隙5～10次。方法是：左手食、中、環(huán)指并攏壓于患側(cè)椎間隙，以右掌根壓于左中指上，沖擊性重壓。

2.2.4 顫腰抖腿 患者仰臥位，術(shù)者雙手交叉于患腰部提起顫動10次，然后，患者取俯臥位，術(shù)者雙手握其雙踝牽抖雙下肢20次。

可根據(jù)不同類型的腰椎間盤突出癥分別采用上述幾種手法中的某種或聯(lián)合使用某幾種手法。

2.3 脫水療法

20%甘露醇250ml靜滴，1次/日；生理鹽水250ml+川芎嗪注射液120mg靜滴，1次/日。7天為一療程。

2.4 骶管注射

囑患者俯臥于治療床上，髖部墊枕，暴露骶尾部確定兩骶角連線的中點，即自尾部向上觸摸有一“V”形凹陷處，為骶管裂孔穿刺點。用9號腰穿針與皮膚呈45°角從骶管裂孔刺入，當(dāng)穿破骶尾韌帶時有“落空感”，使針與皮膚呈20°角推進(jìn)少許，回抽有負(fù)壓，無腦脊液或血液回流，用已抽吸好生理鹽水20ml、2%利多卡因5ml、維生素B1200mg、維生素B121000ug、強(qiáng)的松龍50mg藥液的注射器與穿刺針緊密連接，緩慢推注，邊推邊問患者有無不適，若無全身反應(yīng)及脊髓麻醉征象，在8min內(nèi)推完藥液。推完藥后囑患者取頭高患側(cè)臥位30min，再平臥30min，觀察無不良反應(yīng)，可回病房休息。1次/周，3次為一療程。

2.5 中藥外用

具體用藥:透骨草24g，五加皮30g，山楂30g，當(dāng)歸24g，生地24g，防風(fēng)30g，五味子20g，羌活20g，獨活20g，紅花20g，炮附子12g，丹參20g，川芎20g，花椒20g。用法：將以上藥物包于25×19cm大小的布袋中，浸白酒20min，使酒浸透藥物，取出將酒擠干，放于蒸鍋中，水沸后蒸20min滴少許食醋即可取出。墊于疼痛部位。3次/日，每次30min，4天更換中草藥包一次。

2.6 功能鍛煉

在恢復(fù)期可根據(jù)患者的具體情況制訂不同的循序漸進(jìn)的鍛煉方案。我科常采用“飛燕點水”、“五點支撐”鍛煉腰背肌為主，輔以“蹬空增力”和“仰臥起坐”鍛煉患者腹肌與下肢肌。早晚各1次，以患者能夠耐受為度。

3 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

全部病例均隨訪18～24個月，按以下標(biāo)準(zhǔn)判定療效。優(yōu)：癥狀、體征完全消失，局部無壓痛，直腿抬高＞70°，恢復(fù)正常工作；良：癥狀、體征明顯改善，局部輕壓痛，直腿抬高＞50°，能正常生活及較輕體力工作，但勞累或受涼后仍有不適感；可：癥狀、體征部分消失，很難承受原工作強(qiáng)度，直腿抬高＞30°；差：癥狀、體征無明顯改善。

4 治療結(jié)果

本組502例患者，治療時間2周～2個月，按上述標(biāo)準(zhǔn)評定，具體結(jié)果見表1。

表1 502例腰椎間盤突出癥患者中西醫(yī)結(jié)合治療結(jié)果

5 討論

此次研究與韓復(fù)慶[1]綜合治療腰椎間盤突出癥90例，有效率94.4%，與徐實現(xiàn)[2]非手術(shù)方法綜合治療腰椎間盤突出癥108例，有效率94.4%相比較，總有效率大致相符。筆者分析認(rèn)為，病程越短，治療效果越好。中西醫(yī)結(jié)合治療腰椎間盤突出癥療效確切，值得臨床大力推廣。

腰椎間盤突出癥的典型表現(xiàn)為腰痛及下肢放射痛。病因多為腰部軟組織的慢性損傷導(dǎo)致韌帶、小關(guān)節(jié)突、椎間盤損傷，纖維環(huán)局部破裂，髓核經(jīng)纖維環(huán)裂隙突出，在椎體后形成向椎管內(nèi)的局限性突出，使硬膜囊或神經(jīng)根受刺激，擠壓或牽拉，引起缺血及無菌性炎癥，從而使神經(jīng)敏感度增高，產(chǎn)生疼痛[3]?，F(xiàn)代研究表明，腰椎間盤突出癥的基本病理是椎間盤的脫變，此脫變的表現(xiàn)因細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的變化而致椎間盤的3種主要基質(zhì)-膠質(zhì)、蛋白多糖和水的改變，且在癥狀出現(xiàn)前一段較長的時間內(nèi)已經(jīng)開始[4]。據(jù)國外最新研究發(fā)現(xiàn)，腰椎間盤突出后的自然吸收或縮小，一般多見于后縱韌帶有破裂的游離型、突出穿破后縱韌帶型，且突出范圍越大或椎間盤變性程度越高，就越易發(fā)生自然吸收或縮小。其自然吸收的過程與機(jī)理是：突出的椎間盤組織一旦穿破后縱韌帶進(jìn)入硬膜外腔接觸血運，便有可能作為抗原異物引發(fā)機(jī)體的一系列免疫反應(yīng)。目前研究已初步證明，成纖維細(xì)胞生長因子、新生血管、肉芽組織、巨噬細(xì)胞、腫瘤壞死因子，多種炎性細(xì)胞素均參與對椎間盤突出組織的吞噬消化。即吸收的過程是一個對突出物進(jìn)行免疫溶解的過程，這種過程大約發(fā)生于初次發(fā)病后2～12個月，其中以發(fā)病后4～7個月居多。腰椎間盤突出癥在某種程度上屬自限性或自愈性疾病。在炎癥化學(xué)性刺激因素的作用下，一些小的、局部的椎間盤凸起在臨床表現(xiàn)方面可能比大的椎間盤突出更嚴(yán)重。椎間盤切除術(shù)后近期療效是顯著的，但遠(yuǎn)期療效與保守療法及其本病的自然病程相比較，則并無太大優(yōu)勢[5]。臨床上，甚至有一部分腰椎間盤突出癥患者手術(shù)后療效并不理想，因此，國內(nèi)有學(xué)者認(rèn)為手術(shù)治療將逐漸被有效的非手術(shù)療法所取代。

腰椎牽引可使椎間隙增寬，在局部形成負(fù)壓，促進(jìn)突出的髓核還納。胡有谷[6]認(rèn)為牽引可以促進(jìn)炎癥消退，改善神經(jīng)根的充血水腫狀態(tài)，解除肌肉痙攣和腰椎后關(guān)節(jié)的紊亂。臥床休息是腰椎間盤突出癥簡單、有效的治療方法之一，可降低腰椎間盤壓力，促進(jìn)腰椎間盤突起回縮。手法治療能促使椎間盤的回縮，改變突出物與神經(jīng)根的位置關(guān)系，減輕或消除突出物對脊髓硬膜和神經(jīng)根的壓迫刺激，促進(jìn)局部致痛、致炎性介質(zhì)的降解和運轉(zhuǎn)。Macnab在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)炎性充血的神經(jīng)根會產(chǎn)生疼痛，而正常神經(jīng)根只產(chǎn)生感覺異常。和艷紅等[7]認(rèn)為當(dāng)椎間盤突向硬膜囊時，會導(dǎo)致硬膜靜脈叢受壓瘀滯，回流受阻，局部組織因缺血、缺氧及滲出分泌液等刺激，產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，波及神經(jīng)根則出現(xiàn)水腫，到后期出現(xiàn)粘連。脫水療法中的20%甘露醇能迅速提高血液滲透壓，產(chǎn)生組織脫水效果。川芎嗪注射液具有活血化瘀、改善微循環(huán)的作用。骶管注射藥中的氫化潑尼松能降低毛細(xì)血管壁通透性，抑制炎性滲出，從而減輕充血、消退水腫。2%利多卡因有迅速鎮(zhèn)痛和松解平滑肌的作用。維生素B能促進(jìn)神經(jīng)的恢復(fù)，增強(qiáng)機(jī)體對致病因子抵抗力，維持神經(jīng)細(xì)胞的正常生理功能[8]。生理鹽水在與其他藥液一起注入骶管后，可產(chǎn)生一定液壓，對粘連的神經(jīng)根起鈍性分離作用。通過本組臨床觀察，脫水療法加骶管注射藥物用于腰椎間盤突出癥急性期，療效明顯。中草藥用白酒浸泡蒸熱后外用，能起到溫經(jīng)散寒、祛風(fēng)通絡(luò)除痹、活血化瘀的作用，出鍋前稍加食醋可促進(jìn)藥物透皮吸收；藥包有4～5cm的高度，墊于腰部，能夠恢復(fù)腰曲，穩(wěn)定脊柱。功能鍛煉是目前常用的恢復(fù)期治療手段，其鍛煉的目的是通過緩解肌肉痙攣來減輕疼痛[9]。通過鍛煉腰背肌、腹肌來增強(qiáng)脊柱的穩(wěn)定性。6種治法共同作用，首先消除或改善了突出物的機(jī)械性壓迫，改善了局部血液循環(huán)，增強(qiáng)了組織代謝能力。繼而，消除神經(jīng)根水腫，無菌性炎癥病變，恢復(fù)腰曲，糾正脊柱側(cè)畸形，增強(qiáng)脊柱的穩(wěn)定性。

通過臨床觀察，筆者認(rèn)為應(yīng)用此法治療過程中要注意以下幾個問題：（1）有嚴(yán)重高血壓，心、肺疾病者應(yīng)慎用或禁用牽引治療。（2）手法治療時，用力要輕，以免引起組織損傷。（3）行骶管注射時要嚴(yán)格無菌操作，推注速度要慢，以免發(fā)生頭暈或上肢脹痛。（4）推注過程中要反復(fù)回抽，以免藥液注入血管及蛛網(wǎng)膜下腔，引起脊髓麻醉及全身反應(yīng)。遇有下列情況之一者應(yīng)盡早采取手術(shù)治療：（1）神經(jīng)受損較重，且進(jìn)行性加重者。（2）有大小便功能障礙者。（3）經(jīng)積極系統(tǒng)、正規(guī)的保守治療3個月無效者。

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