楊志杰，秦 昕，李曉俠，吳麗娟，劉 杰，宗曉健

（甘肅省第二人民醫(yī)院功能科，甘肅 蘭州 730000）

超聲造影對(duì)非酒精性脂肪肝的臨床診斷研究

楊志杰，秦 昕，李曉俠，吳麗娟，劉 杰，宗曉健

（甘肅省第二人民醫(yī)院功能科，甘肅 蘭州 730000）

目的 對(duì)正常肝及非酒精性脂肪肝進(jìn)行超聲造影灌注時(shí)間-強(qiáng)度曲線分析，探討超聲造影對(duì)脂肪肝灌注參數(shù)的影響。方法 使用超聲造影定量強(qiáng)度曲線分析軟件對(duì)20例正常肝及60例非酒精性脂肪肝進(jìn)行造影圖像分析，測量并分析始增時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間、始消時(shí)間、峰值強(qiáng)度、降支減半時(shí)間、曲線下面積等參數(shù)。結(jié)果 Ⅱ、Ⅲ級(jí)組的前、中、后場的峰值強(qiáng)度比正常組降低（P<0.05）；Ⅱ、Ⅲ級(jí)組前、中場及Ⅲ級(jí)組后場的始增時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間、始消時(shí)間及降支減半時(shí)間均比正常組延長（P< 0.05）；Ⅱ、Ⅲ級(jí)組后場曲線下面積比正常組減少（P<0.05）。結(jié)論 超聲造影后肝實(shí)質(zhì)時(shí)間-強(qiáng)度曲線可以反映各級(jí)脂肪肝的血流灌注情況，隨著脂肪肝程度的加重，灌注效應(yīng)減弱。

超聲造影；非酒精性脂肪肝；時(shí)間-強(qiáng)度曲線

脂肪肝是以肝細(xì)胞彌漫性脂肪變性為主的臨床常見病及多發(fā)病，常與病毒性肝炎合并存在。非酒精性脂肪肝是隱匿性肝硬化的主要原因之一，與肝細(xì)胞癌的發(fā)生可能有關(guān)[1]。近幾年，超聲造影技術(shù)取得了飛速發(fā)展，可以實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)、無創(chuàng)地觀察組織器官微循環(huán)的灌注情況，從而提高超聲定性、定量診斷病變的準(zhǔn)確率。筆者采用超聲造影時(shí)間-強(qiáng)度曲線分析軟件，研究非酒精性脂肪肝的超聲造影灌注特點(diǎn)，旨在為以肝臟彌漫性病變以及以非酒精性脂肪肝為背景的肝臟其他病變的診斷及鑒別診斷提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2010年6月至2011年2月在我院超聲科進(jìn)行超聲造影檢查的60例非酒精性脂肪肝患者及正?；颊?0例。

脂肪肝組：60例，無長期、大量飲酒史，無肝臟占位性病變。男41例，女19例，年齡33～72歲，平均（49.58±9.25）歲，血壓115～140/70～90mmHg，身高155～175cm，體重60～80kg。

正常組：20例，無肝病史，無脂肪肝及肝臟局灶性結(jié)節(jié)，肝功能正常，無高血壓及心腦血管等其他慢性疾病史。男12例，女8例，年齡28～74歲，平均（48.41±10.37）歲，血壓100～120/60～80mmHg，身高158～178cm，體重46～84kg。

入選標(biāo)準(zhǔn)：依照中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組制訂的脂肪肝診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]可確診的非酒精性脂肪肝患者。利用肝矢狀切面分級(jí)：Ⅰ級(jí)：彌漫增強(qiáng)的肝臟回聲，肝內(nèi)血管及圖像顯示清晰；Ⅱ級(jí)：彌漫增強(qiáng)的肝臟回聲，肝內(nèi)血管及圖像顯示欠清晰；Ⅲ級(jí)：彌漫增強(qiáng)的肝臟回聲，肝內(nèi)血管及圖像顯示不清晰。

1.2 儀器與方法

儀器：采用美國GE公司Logiq-7型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率4.0MHz。應(yīng)用造影匹配成像技術(shù)和超聲造影時(shí)間-強(qiáng)度曲線分析軟件。造影條件下幀頻為14Hz，機(jī)械指數(shù)設(shè)置為0.08，其他設(shè)置如深度146mm，增益130，時(shí)間-增益補(bǔ)償?shù)仍谡麄€(gè)研究過程中保持不變。

造影劑：均采用Bracco公司的六氟化硫微泡，嚴(yán)格按照藥品說明配制成5ml的微泡混懸液，微泡直徑為2.0～6.0μm，平均為2.5μm。抽取2.4ml經(jīng)肘淺靜脈推注，隨即快速推注5ml生理鹽水，注射時(shí)間＜1s。注射造影劑同時(shí)啟動(dòng)計(jì)時(shí)器并同步儲(chǔ)存實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)圖像，保持5min的連續(xù)動(dòng)態(tài)圖。造影前均需簽署患者知情同意書。

被檢查者均需空腹8小時(shí)以上，采取左側(cè)臥位，先用常規(guī)二維超聲掃查肝臟，顯示右肋間斜切面，取能清晰顯示肝右葉大部分實(shí)質(zhì)區(qū)的切面固定。探頭位置保持不變，啟動(dòng)造影程序。

圖像分析：感興趣區(qū)分別放置于肝右葉前場、中場、后場肝實(shí)質(zhì)（取樣框放置時(shí)避開血管）。用時(shí)間-強(qiáng)度曲線分析軟件自動(dòng)描記的時(shí)間-強(qiáng)度曲線。觀察指標(biāo)包括始增時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間、始消時(shí)間、峰值強(qiáng)度、降支減半時(shí)間、曲線下面積等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 正常組與脂肪肝各組前場超聲造影定量參數(shù)比較（見表1）

與正常組比較，脂肪肝Ⅱ級(jí)組與Ⅲ級(jí)組的始增時(shí)間與達(dá)峰時(shí)間均延長，但達(dá)峰強(qiáng)度比正常組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與正常組比較，脂肪肝各組的始消時(shí)間、降支減半時(shí)間比正常組延長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與脂肪肝I級(jí)組比較，Ⅱ級(jí)組、Ⅲ級(jí)組的始增時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間、始消時(shí)間、降支減半時(shí)間均延長，達(dá)峰強(qiáng)度均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；脂肪肝各組與正常組比較，曲線下面積差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 正常組與脂肪肝各組中場超聲造影定量參數(shù)比較（見表2）

與正常組比較，脂肪肝Ⅱ級(jí)組、Ⅲ級(jí)組始增時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間、始消時(shí)間、降支減半時(shí)間均延長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與正常組比較脂肪肝Ⅱ級(jí)組、Ⅲ級(jí)組的達(dá)峰強(qiáng)度降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與脂肪肝Ⅰ級(jí)組比較，Ⅱ級(jí)組、Ⅲ級(jí)組的始增時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間、始消時(shí)間、降支減半時(shí)間均延長，達(dá)峰強(qiáng)度降低；與脂肪肝Ⅱ級(jí)組比較，Ⅲ級(jí)組的始增時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間、始消時(shí)間、降支減半時(shí)間均延長，達(dá)峰強(qiáng)度降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；脂肪肝各組與正常組比較，曲線下面積差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 正常組與脂肪肝各組后場超聲造影定量參數(shù)比較（見表3）

脂肪肝Ⅲ組與其他各組比較，始增時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間、始消時(shí)間、降支減半時(shí)間均延長，達(dá)峰強(qiáng)度減低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與正常組比較，脂肪肝Ⅱ級(jí)組、Ⅲ級(jí)組曲線下面積減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

非酒精性脂肪肝是由多種原因引起的，臨床上最常見的肝臟彌漫性病變之一，同時(shí)也是多種肝臟疾病發(fā)展中的病理過程之一。當(dāng)肝細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)蓄積超過肝濕重的5%或組織上每單位面積超過1/3以上的肝細(xì)胞脂肪變性時(shí)，稱為脂肪肝。隨著人民群眾飲食結(jié)構(gòu)變化及生活水平的不斷提高，非酒精性脂肪肝的發(fā)病率也逐年增加，有報(bào)道稱3%～9%的非酒精性脂肪肝甚至發(fā)生于兒童[3]。目前，根據(jù)患者是否長期、大量飲酒將其分為酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪肝，后者又根據(jù)其病因分為肥胖性脂肪肝、高血脂性脂肪肝、糖尿病性脂肪肝、藥物性脂肪肝等。在各種病因所致的肝細(xì)胞脂肪變性中，脂肪多沉積在肝小葉中央?yún)^(qū)或周邊區(qū)，可以是局部沉積，也可以僅局限于某一葉，甚至布滿整個(gè)肝實(shí)質(zhì)；重癥脂肪肝則不僅脂肪呈普遍沉積狀態(tài)，而且會(huì)伴有局部炎癥和壞死，其病變程度隨脂肪不斷浸潤而加重。

目前，脂肪肝的確診需要肝臟的組織病理學(xué)檢查，Magalotti等[4]通過對(duì)肝臟組織病理學(xué)檢查與超聲聲像圖進(jìn)行對(duì)比，認(rèn)為超聲圖像的改變與脂肪肝病理組織學(xué)改變有明顯相關(guān)性。超聲造影是近年來國內(nèi)外競相開展的超聲診斷新技術(shù)，其利用入射波與微氣泡諧振所產(chǎn)生二次諧波信號(hào)成像，同一病灶在臟器的不同部位或是同一臟器不同病灶的血液微循環(huán)表現(xiàn)有很大差別。

筆者對(duì)60例非酒精性脂肪肝與20例正常肝進(jìn)行前、中、后場超聲造影定量研究比較發(fā)現(xiàn)，兩者的時(shí)間-強(qiáng)度曲線形態(tài)大致相似。但脂肪肝Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)組患者的前、中、后場的峰值強(qiáng)度比正常組低；Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)組患者前、中場及Ⅲ級(jí)組后場的始增時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間、始消時(shí)間及降支減半時(shí)間均比正常組延長；Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)組后場曲線下面積比正常組減少，而正常組與I級(jí)組前、中、后場各項(xiàng)指標(biāo)均無明顯差異。說明正常組的造影劑灌注效應(yīng)比脂肪肝各組強(qiáng)，隨著脂肪肝程度的不斷加重，造影劑的灌注效應(yīng)隨之減弱，其中以Ⅲ級(jí)組最為明顯。這可能與肝臟的組織病理學(xué)有關(guān)[5～6]，當(dāng)肝臟脂肪變性時(shí)，肝細(xì)胞脂肪浸潤腫大，由肝內(nèi)脂肪小滴融合成的大脂肪泡或脂肪囊腫主要分布于肝小葉中央靜脈及匯管區(qū)附近，并且壓迫小葉中央靜脈，從而造成肝內(nèi)血流不暢，血流阻力加大，灌注面積減少，而隨著脂肪肝程度的加重，這種血液循環(huán)受限現(xiàn)象也會(huì)不斷加重。

筆者對(duì)肝臟實(shí)質(zhì)前、中、后、場的劃分主要是根據(jù)臨床超聲醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，存在有較多的主觀性，所以在未來的研究中，應(yīng)該既定一個(gè)明確的標(biāo)準(zhǔn)來劃分肝臟的前、中、后場，這樣診斷將更準(zhǔn)確。另外，不同的肝臟背景的造影時(shí)相可能會(huì)影響對(duì)肝臟局灶性病變的診斷，不能單純強(qiáng)調(diào)“快進(jìn)快退”、“快進(jìn)慢退”等超聲造影增強(qiáng)模式作為診斷依據(jù)，應(yīng)該把病灶本身與肝臟實(shí)質(zhì)背景結(jié)合起來，考慮到肝臟其他病灶是否受合并的脂肪肝背景影響，這樣才有助于提高診斷的準(zhǔn)確率。

表1 正常肝與脂肪肝前場超聲造影定量比較（±s）

表1 正常肝與脂肪肝前場超聲造影定量比較（±s）

注：表示與正常組比較，P<0.05；表示與Ⅰ級(jí)組比較P<0.05；表示與Ⅱ級(jí)組比較P<0.05

組別 始增時(shí)間（s） 達(dá)峰時(shí)間（s） 達(dá)峰強(qiáng)度（dB） 始消時(shí)間（s） 降支減半時(shí)間（s） 曲線下面積正常組Ⅰ級(jí)組Ⅱ級(jí)組Ⅲ級(jí)組*▲★24.38±3.8726.28±4.6936.15±4.87*▲35.89±4.74*▲48.38±7.7950.28±8.9772.87±9.67*▲73.04±9.52*▲0.58±0.070.54±0.060.51±0.06*▲0.52±0.06*▲131.21±39.82183.28±52.07* 210.27±71.08*▲211.25±72.27*▲203.45±64.26278.46±86.14* 297.24±91.25*▲301.41±90.24*▲123.54±29.28278.46±86.14* 297.24±91.25*▲301.41±90.24*▲

表2 正常肝與脂肪肝中場超聲造影定量比較（±s）

表2 正常肝與脂肪肝中場超聲造影定量比較（±s）

注：*表示與正常組比較，P<0.05；▲表示與Ⅰ級(jí)組比較P<0.05；★表示與Ⅱ級(jí)組比較P<0.05

組別 始增時(shí)間（s） 達(dá)峰時(shí)間（s） 達(dá)峰強(qiáng)度（dB） 始消時(shí)間（s） 降支減半時(shí)間（s） 曲線下面積128.48±30.41128.14±30.01120.40±29.94116.86±28.97正常組Ⅰ級(jí)組Ⅱ級(jí)組Ⅲ級(jí)組23.88±3.7524.14±3.6929.98±4.79*▲36.54±4.76*▲★47.14±7.3745.28±6.9862.28±8.87*▲71.74±9.58*▲★0.60±0.070.59±0.070.54±0.06*▲0.52±0.05*▲★137.11±41.01135.76±40.47181.84±52.07*▲208.64±70.90*▲★208.24±67.16204.69±66.45288.56±85.44*▲296.44±90.12*▲★

表3 正常肝與脂肪肝后場超聲造影定量比較（±s）

表3 正常肝與脂肪肝后場超聲造影定量比較（±s）

注：*表示與正常組比較，P<0.05；▲表示與Ⅰ級(jí)組比較P<0.05；★表示與Ⅱ級(jí)組比較P<0.05

組別 始增時(shí)間（s） 達(dá)峰時(shí)間（s） 達(dá)峰強(qiáng)度（dB） 始消時(shí)間（s） 降支減半時(shí)間（s） 曲線下面積正常組Ⅰ級(jí)組Ⅱ級(jí)組Ⅲ級(jí)組39.51±11.7438.82±11.0538.91±11.2350.46±17.59*▲★79.14±21.9181.48±22.0480.58±21.41137.64±43.47*▲★0.41±0.100.39±0.090.40±0.090.34±0.10*▲★108.45±29.53107.87±30.14107.55±30.22184.45±59.36*▲★152.17±44.16149.74±43.69150.15±43.24245.17±84.46*▲★81.18±34..5780..87±33.5957.39±28..17* 50.54±30.37*

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1671-1246（2012）10-0140-03