安徽省淮北市中醫(yī)醫(yī)院（235000）曹崇山 胡雪梅 王猛

舒芬太尼為人工合成的阿片類藥物，是芬太尼N-4噻吩基衍生物[1]，其脂溶性高，與阿片受體親和力強(qiáng)，起效快、鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，與局麻藥混合后通過(guò)協(xié)同作用增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，延長(zhǎng)感覺(jué)阻滯時(shí)間，且舒芬太尼比芬太尼的效果更好[2]。有研究表明，低劑量布比卡因復(fù)合舒芬太尼蛛網(wǎng)膜下腔麻醉效果良好，血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定[3]。本研究觀察舒芬太尼復(fù)合小劑量布比卡因蛛網(wǎng)膜下腔注射用于老年患者股骨頭置換手術(shù)麻醉的效果，為老年人的臨床麻醉應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 60例ASAⅡ或Ⅲ級(jí)擇期行下腹部或下肢手術(shù)患者，年齡70～96歲，體重52～85kg，隨機(jī)分為三組，每組20例。Ⅰ組：0.5%布比卡因7.5mg+舒芬太尼6μg；Ⅱ組：0.5%布比卡因7.5mg+舒芬太尼3μg；Ⅲ組：0.5%布比卡因10mg。所有患者術(shù)前排除周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

1.2麻醉方法 所有患者入室后均予BP、HR、ECG和SPO2監(jiān)測(cè)，開(kāi)放靜脈通路，輸注復(fù)方乳酸鈉200～300mL?；颊呷?cè)臥位于L2-3間隙行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，見(jiàn)腦脊液流出表明穿刺成功，將事先配制好的局麻藥以0.1mL/s速率注入蛛網(wǎng)膜下腔，迅速平臥，測(cè)定痛覺(jué)阻滯平面和運(yùn)動(dòng)阻滯程度，30min后開(kāi)始手術(shù)。麻醉全程鼻導(dǎo)管吸氧，術(shù)中BP較基礎(chǔ)BP下降大于20%時(shí)快速補(bǔ)液或靜脈給予麻黃堿6～10mg/次，HR≤55次/分時(shí)給予阿托品0.3～0.5mg。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1錄患者麻醉前（基礎(chǔ)值）及給藥后1、5、10、15、20、30、40min時(shí)BP、HR、ECG和SPO2的變化。

1.3.2用針刺法評(píng)價(jià)感覺(jué)阻滯起效時(shí)間、阻滯平面上界及消退時(shí)間。

1.3.3采用改良Bromage分級(jí)法評(píng)定運(yùn)動(dòng)阻滯程度：0分，無(wú)運(yùn)動(dòng)阻滯，可充分屈髖、膝、踝關(guān)節(jié)；1分，不能直腿抬高，僅能屈膝、踝關(guān)節(jié)；2分，不能屈膝，僅能屈踝關(guān)節(jié)；3分，膝、踝關(guān)節(jié)均不能屈曲。

1.3.4觀察蛛網(wǎng)膜下腔給藥至術(shù)后48h，患者術(shù)后有無(wú)惡心、嘔吐、頭暈、瘙癢等不良反應(yīng)。

1.4統(tǒng)計(jì)分析 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

三組患者性別、年齡、體重、ASA分級(jí)、手術(shù)種類及手術(shù)時(shí)間等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Ⅲ組在給藥后10、15、20、30min后SPB、DPB、HR均較基礎(chǔ)值和Ⅰ、Ⅱ組明顯降低或減慢（P＜0.05）（附表1），三組間SPO2差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并均在99%以上。

三組感覺(jué)阻滯平面上界、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Ⅰ組感覺(jué)阻滯起效時(shí)間、達(dá)T10時(shí)間明顯短于Ⅱ組和Ⅲ組（P＜0.05）；T10鎮(zhèn)痛維持時(shí)間明顯長(zhǎng)于Ⅱ組和Ⅲ組（P＜0.05）；Ⅰ、Ⅱ組運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)時(shí)間短于Ⅲ組（P＜0.05）（附表2）。三組Bromage評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

惡心Ⅰ組1例、Ⅱ組0例、Ⅲ組5例；Ⅰ、Ⅱ組無(wú)頭暈、Ⅲ組4例頭暈，Ⅰ、Ⅱ組惡心、頭暈明顯少于Ⅲ組（P＜0.05）。隨著舒芬太尼用藥的增加，Ⅰ組瘙癢發(fā)生率有所上升，但三組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，三組組間均未出現(xiàn)呼吸抑制及相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。

3 討論

隨著老年化社會(huì)的到來(lái)，老年患者的手術(shù)機(jī)會(huì)也在增多。老年人各種器官、系統(tǒng)發(fā)生“衰老”，結(jié)構(gòu)和功能隨之退化。老年人心肌收縮率減弱，心臟儲(chǔ)備功能降低，心排血量減少，血管彈性降低，對(duì)應(yīng)急反應(yīng)能力減弱，易導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)的巨大波動(dòng)，增加手術(shù)并發(fā)癥[4]。有研究表明，當(dāng)蛛網(wǎng)膜下腔阿片類藥物與局麻藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，可以協(xié)同增強(qiáng)感覺(jué)神經(jīng)的阻滯作用而不增強(qiáng)交感神經(jīng)的阻滯，從而有效地提高椎管內(nèi)麻醉的感覺(jué)阻滯并延長(zhǎng)陣痛時(shí)間，減少局麻藥量，降低低血壓的發(fā)生率并減少血管活性藥物的應(yīng)用。舒芬太尼與芬太尼相比，它對(duì)μ受體具有高選擇性，鎮(zhèn)痛強(qiáng)度是芬太尼的5～13倍，Arkoosh等的研究顯示[5]，舒芬太尼與脊髓表面μ受體結(jié)合可產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，而不產(chǎn)生交感神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯。因大劑量阿片類藥物會(huì)產(chǎn)生皮膚瘙癢、寒顫等不良反應(yīng)，以及老年人的生理特點(diǎn)和對(duì)藥物的敏感性增加，因此本研究選擇3、6μg舒芬太尼復(fù)合小劑量布比卡因蛛網(wǎng)膜下腔用藥。

本研究對(duì)不同劑量舒芬太尼復(fù)合小劑量布比卡因進(jìn)行比較，結(jié)果顯示舒芬太尼復(fù)合小劑量布比卡因（7.5mg）與布比卡因（10mg）相比，不僅對(duì)老年人的血流動(dòng)力學(xué)干擾小，感覺(jué)阻滯持續(xù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)且運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間無(wú)延長(zhǎng)，說(shuō)明舒芬太尼鎮(zhèn)痛作用明顯，可能與蛛網(wǎng)膜下腔注射小劑量阿片類鎮(zhèn)痛藥與布比卡因協(xié)同增強(qiáng)感覺(jué)神經(jīng)的阻滯作用，不增加交感神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯，產(chǎn)生穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)[6][7]。

研究結(jié)果顯示，Ⅰ組感覺(jué)阻滯起效時(shí)間快，鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng)，至最高阻滯平面時(shí)間短，說(shuō)明蛛網(wǎng)膜下腔注射舒芬太尼可以協(xié)同局麻藥的作用，且與劑量有關(guān)。此外，Ⅰ、Ⅱ組的運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)時(shí)間短于Ⅲ組，可能與Ⅰ、Ⅱ組布比卡因劑量相對(duì)較小有關(guān)。本研究提示，舒芬太尼與布比卡因聯(lián)合應(yīng)用，可使老年人提早下地活動(dòng)，防止靜脈血栓形成，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。

蛛網(wǎng)膜下腔注射阿片類藥物有導(dǎo)致患者呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn)，特別是在老年患者，而本研究中未發(fā)生呼吸抑制，可能與患者所用舒芬太尼劑量較小有關(guān)，Ⅰ組患者皮膚瘙癢發(fā)生率高于Ⅱ組、Ⅲ組，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致，但無(wú)需特殊處理，均自行緩解。

附表1 三組給藥前后SBP、DBP和HR的比較（±s）

附表1 三組給藥前后SBP、DBP和HR的比較（±s）

注：與Ⅲ組比較，aP＜0.05；與基礎(chǔ)值比較，bP＜0.05。

給藥后1min 5min 10min 15min 20min 30min 40min SBP（mmHg）指標(biāo) 組別 例數(shù) 基礎(chǔ)值Ⅰ組 20 148±10 146±11 142±9 140±11a 144±11a 145±8a 145±10a 146±9Ⅱ組 20 145±12 144±10 141±11 139±10a 142±12a 141±11a 142±9a 141±11Ⅲ組 20 146±11 143±10 140±8 131±11b 130±10b 127±9b 134±8b 143±10 DBP（mmHg）Ⅰ組 20 82±7 81±9 79±7 80±9a 81±10a 83±9a 81±8a 82±8Ⅱ組 20 82±8 81±8 77±9 79±10a 79±9a 80±8a 78±10a 80±9Ⅲ組 20 82±7 81±8 76±10 73±9b 70±8b 66±10b 71±9b 79±8 HR（次/分）Ⅰ組 20 76±12 74±11 75±10 75±9a 75±9a 73±10a 75±10a 75±11Ⅱ組 20 73±11 72±9 73±10 74±9a 73±8a 73±7a 74±9a 72±10Ⅲ組 20 75±11 73±10 72±9 66±8b 66±9b 64±8b 67±8b 73±10

附表2 三組感覺(jué)運(yùn)動(dòng)阻滯及恢復(fù)時(shí)間的比較（±s）

附表2 三組感覺(jué)運(yùn)動(dòng)阻滯及恢復(fù)時(shí)間的比較（±s）

注：與Ⅰ組比較，aP＜0.05；與Ⅲ組比較，bP＜0.05。

運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)時(shí)間（min）Ⅰ組 20 33±7 6.0±1.4 4.6±0.5 10.1±1.8 176±24 4.8±1.0 148±18bⅡ組 20 43±12a 7.0±1.7 5.8±0.9a 12.1±1.3a 139±17a 5.4±1.2 137±16bⅢ組 20 48±14a 7.0±1.5 6.2±1.0a 12.8±1.6a 133±18a 5.0±1.0 165±18組別 例數(shù)感覺(jué)阻滯起效時(shí)間（s）感覺(jué)阻滯平面上界（T）達(dá) T10時(shí)間（min）至最高平面的時(shí)間（min）T10陣痛持續(xù)時(shí)間（min）運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間（min）

綜上所述，舒芬太尼3.6μg復(fù)合布比卡因7.5mg蛛網(wǎng)膜下腔注射用于老年患者均可產(chǎn)生良好的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)阻滯，且對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小。