北京大學(xué)（100191）吳華 劉民

北京大學(xué)第三醫(yī)院（100191）楊雪松 孫垂國

椎管減壓手術(shù)已經(jīng)成為治療腰椎管狹窄癥的重要手段。同時(shí)，隨著植入物的使用、手術(shù)復(fù)雜程度的增加，導(dǎo)致該類手術(shù)出現(xiàn)手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素變得越來越復(fù)雜[1]。該類手術(shù)部位感染在各國家地區(qū)的不同醫(yī)院報(bào)道的感染率差異較大，從0.1%～15%不等[2][3][4]。同時(shí)，此類手術(shù)部位感染一旦發(fā)生，后果較為嚴(yán)重。不僅增加了患者的痛苦及存在取出固定物的風(fēng)險(xiǎn)，且更可能侵犯椎管內(nèi)而導(dǎo)致中樞系統(tǒng)感染，危及生命[5]。本研究回顧了北京市某三甲醫(yī)院過去6年的相關(guān)病例資料，試圖從眾多的手術(shù)部位危險(xiǎn)因素中找出與該類手術(shù)更為相關(guān)的因素，為進(jìn)一步控制手術(shù)部位感染提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料和方法

1.1資料來源 北京市某三甲醫(yī)院的手術(shù)日期為2006年1月～2011年12月，在該院骨科因“腰椎管狹窄”住院、行手術(shù)治療的病例。

1.2病例組

1.2.1入選標(biāo)準(zhǔn) 在相應(yīng)時(shí)間內(nèi)，因“腰椎管狹窄癥”在該院骨科住院實(shí)施手術(shù)治療后發(fā)生了手術(shù)部位感染。腰椎管狹窄癥：符合人民衛(wèi)生出版社出版的《外科學(xué)》第七版的診斷標(biāo)準(zhǔn)，在病案首頁系統(tǒng)中依照ICD10編碼登記為“腰椎管狹窄癥”的病例。手術(shù)部位感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)依照衛(wèi)生部《手術(shù)部位感染防控指南》的標(biāo)準(zhǔn)確定。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) 患者“病歷首頁”記錄的傷口愈合等級(jí)為“乙級(jí)”，但未經(jīng)臨床醫(yī)生確認(rèn)并上報(bào)的病例。

1.3對照組

1.3.1入選標(biāo)準(zhǔn) 在相應(yīng)時(shí)間內(nèi)，因“腰椎管狹窄癥”在該院骨科住院實(shí)施手術(shù)治療后未發(fā)生任何醫(yī)院感染及切口愈合不良（切口積液、裂開、不愈合）的患者。

1.3.2排除標(biāo)準(zhǔn) 雖未上報(bào)為“醫(yī)院感染病例”，但“病歷首頁”記錄的傷口愈合等級(jí)為“乙級(jí)”和“丙級(jí)”的病例。

1.3.3對照組的抽取 對患者的年齡、性別、手術(shù)年份進(jìn)行匹配，在符合對照條件的病例中，按照病例組∶對照組為1∶2的數(shù)量隨機(jī)抽取。

1.4參數(shù)的收集 依據(jù)既往文獻(xiàn)制定調(diào)查表，由調(diào)查員收集數(shù)據(jù)后，利用Epidata3.0軟件進(jìn)行錄入／整理及邏輯檢錯(cuò)。調(diào)查表涉及的變量見附表1。手術(shù)潔凈度＞II級(jí)得1分、手術(shù)時(shí)間＞75%分位數(shù)（3小時(shí)）得1分、ASA評分＞2分得1分，否則該項(xiàng)0分。

1.5數(shù)據(jù)分析 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件對所收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析：比較分析病例組和對照組的性別和年齡分布特征，檢查匹配情況；使用χ2檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)對兩組的危險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素分析；使用Logistic回歸對研究所涉及到的危險(xiǎn)因素進(jìn)行多因素分析等，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；依據(jù)公式計(jì)算NISS評分，對比病例組和對照組的NISS綜合評分，觀察其對該類手術(shù)部位感染危險(xiǎn)性的區(qū)分度。

2 結(jié)果

2.1基本情況 本研究收集到病例組共38例，對照組共70例。其中病例組男性20例，女性18例，40歲以下組6例，40歲及以上組 32例；對照組男性38例，女性32例，40歲以下組11例，40歲及以上組 59例。兩組年齡、性別構(gòu)成均無顯著性差異。

附表1 各研究變量賦值

附表2 2006年～2011年腰椎管狹窄手術(shù)的感染率

附圖 2006年～2011年手術(shù)部位感染的致病菌構(gòu)成

2.2該院腰椎管狹窄手術(shù)部位感染率和感染致病菌情況 該院2006年～2011年腰椎管狹窄手術(shù)的感染率為0.25%～0.90%，6年總體感染率為0.53%。其致病菌前三位分別是金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性的葡萄球菌和大腸桿菌，見附表2和附圖。

2.3危險(xiǎn)因素分析

2.3.1單因素分析 肥胖（P=0.040）、手術(shù)中出血量（P=0.050）和術(shù)后引流天數(shù)＞4天（P=0.032）存在顯著差異，見附表3。

2.3.2多因素分析 將單因素統(tǒng)計(jì)中收集的所有危險(xiǎn)因素納入分析范圍，用SPSS13.0進(jìn)行Logistic回歸分析。使用Wald分析法，最終僅“術(shù)后引流大于4天”有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見附表4。

2.3.3依據(jù)美國NISS評分進(jìn)行多個(gè)危險(xiǎn)因素的綜合評估，兩組得分無顯著性差異（P=0.093），見附表5。

3 討論

3.1手術(shù)部位感染控制的重要性 手術(shù)部位感染是重要的手術(shù)并發(fā)癥，也是一種重要的醫(yī)院感染。僅次于呼吸道感染、泌尿道感染，占醫(yī)院感染的第三位[1]。脊柱手術(shù)部位感染一旦發(fā)生，后果較為嚴(yán)重。它不僅增加了患者的痛苦，存在取出固定物的風(fēng)險(xiǎn)，更可能侵犯椎管內(nèi)而導(dǎo)致中樞系統(tǒng)感染，危及生命。本研究發(fā)現(xiàn)，該類手術(shù)的感染率雖僅有0.25%～0.90%的水平，但由于每年該院要完成該類手術(shù)總數(shù)較多，能夠減低千分之一的感染率，就能有更多名患者受益。

3.2致病菌 該類手術(shù)的主要致病菌的構(gòu)成同既往報(bào)道的研究相符。其前三位分別是金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性的葡萄球菌和大腸桿菌，均為人體表、體內(nèi)的常見定植菌。因此，定植菌的易位可能是污染手術(shù)部位的主要原因，但這需要進(jìn)一步針對進(jìn)行藥敏分析和同源性的研究。

附表3 腰椎管狹窄手術(shù)部位感染危險(xiǎn)因素的單因素分析

附表4 腰椎管狹窄手術(shù)部位感染危險(xiǎn)因素的多因素分析

附表5 腰椎管狹窄手術(shù)部位感染NISS評分

3.3危險(xiǎn)因素

3.3.1危險(xiǎn)因素分析 在既往的研究中，糖尿病[2]、肥胖、術(shù)前住院天數(shù)、預(yù)防性使用抗生素、切口清潔度、術(shù)前住院天數(shù)、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)中出血量均與手術(shù)部位感染有關(guān)[1][6][7]。

本研究中，單因素分析提示病例組與對照中僅肥胖（P=0.045）、術(shù)中出血量（P=0.050）和術(shù)后引流大于4天（P=0.032）存在顯著差異；在多因素分析中“術(shù)后引流大于4天”存在顯著性差異（P=0.006，β=1.760）。關(guān)于肥胖，這可能是由于肥胖患者局部脂肪層較厚，影響積液排出或脂肪液化發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高，而影響了傷口局部微環(huán)境所致。手術(shù)中出血量：該因素同手術(shù)的復(fù)雜程度有關(guān)，也同手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)和操作精細(xì)程度有關(guān)。術(shù)中出血量不僅影響傷口局部的愈合和微環(huán)境，且還會(huì)影響全身狀況。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中出血大于1000mL，術(shù)后發(fā)生手術(shù)部位感染的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)顯著增加。本次研究發(fā)現(xiàn)，病例組術(shù)中出血量的均數(shù)（570.53±499.49）多于對照組（423.71±270.64），P=0.05。在一定程度上提示，術(shù)中出血越多感染的風(fēng)險(xiǎn)可能越高。術(shù)后引流大于4天：術(shù)后手術(shù)部位留置的引流管有利于傷口內(nèi)積液、積血的排出，理論上應(yīng)該是防止手術(shù)部位發(fā)生感染的保護(hù)性因素。但若引流天數(shù)過長則可能成為逆行性感染的途徑，從而增加感染風(fēng)險(xiǎn)。但這也可能與“腦脊液漏”等其他病情或手術(shù)因素相關(guān)，而非直接因素，因此需要進(jìn)一步的分析、研究。

還有一些危險(xiǎn)因素，在既往的一些研究中認(rèn)為與手術(shù)部位感染有關(guān)，但在本研究中無顯著性差異，如糖尿?。≒=0.543）、抗生素的使用時(shí)機(jī)（P=0.095，OR：0.407）和手術(shù)持續(xù)時(shí)間（P=0.065）。這可能與本次研究的樣本量有限以及所在醫(yī)院的特點(diǎn)有關(guān)，因此，需要通過多中心、更大樣本量的研究進(jìn)一步證實(shí)。

關(guān)于術(shù)后使用抗生素的天數(shù)：既往研究認(rèn)為，術(shù)后延長抗生素的使用比起單次術(shù)前給藥無明顯更好的效果。在研究中還發(fā)現(xiàn)，手術(shù)醫(yī)師一般傾向于在拔出引流管的同時(shí)停止預(yù)防性使用的抗生素。本研究中，病例組（4.50±1.87）術(shù)后應(yīng)用抗生素的天數(shù)長于對照組（4.20±1.67），結(jié)果顯示沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.394）。從多因素分析的結(jié)果也可以看出，兩組停藥的時(shí)間基本相同，與感染結(jié)局沒有明顯關(guān)聯(lián)[3]。

3.3.2感染風(fēng)險(xiǎn)評估（NNIS評分） NISS評分作為感染風(fēng)險(xiǎn)評估的綜合性評分，主要由手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口潔凈度和ASA評分構(gòu)成。本次研究經(jīng)列聯(lián)表χ2檢驗(yàn)（P=0.093），兩組各危險(xiǎn)分層的差異不顯著。這可能與各層次病例數(shù)目較少有關(guān)，但NISS評分還是反應(yīng)了一定的區(qū)分度，對評估手術(shù)部位感染風(fēng)險(xiǎn)具有一定提示價(jià)值[1]。

4 結(jié)論和建議

綜上所述，雖然術(shù)前很多患者因素已經(jīng)客觀存在，且一些因素（如體重指數(shù)、患有糖尿病等）已無法改變，但若給予足夠的重視，并盡可能地控制那些可以改善的因素，使患者盡快達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)，這有利于手術(shù)部位感染的預(yù)防。嚴(yán)格執(zhí)行無菌術(shù)是進(jìn)一步控制其他危險(xiǎn)因素的基礎(chǔ)，這已經(jīng)是經(jīng)過實(shí)踐和研究證明的共識(shí)。與此同時(shí)，手術(shù)組成員是否能夠嫻熟的完成手術(shù)，術(shù)中避免粗暴操作，保護(hù)周圍組織，減少術(shù)中出血、術(shù)后滲血和縮短手術(shù)時(shí)間也是十分重要的。正確的預(yù)防性應(yīng)用抗生素曾被證明可有效地降低手術(shù)部位感染的風(fēng)險(xiǎn)，本次研究沒有證據(jù)證明感染同術(shù)后用藥天數(shù)有關(guān)。