吳志洪，涂亞庭，陳宏翔，張 鵬，石 揚(yáng)，康小平，薛 芹

特應(yīng)性皮炎（atopic dermatitis，AD）是機(jī)體受到外界一個(gè)或多個(gè)特異性變應(yīng)原作用后，誘發(fā)的一種變態(tài)反應(yīng)性疾病，主要由吸入性變應(yīng)原引起。有報(bào)道部分兒童在花粉季節(jié)面部容易出現(xiàn)濕疹；也有報(bào)道在密切接觸吸入性變應(yīng)原后AD皮損明顯加重[1]。除變應(yīng)原外，遺傳背景在AD的發(fā)生、發(fā)展中也起重要作用，AD患者常合并過敏性鼻炎（allergic rhinitis，AR）和支氣管哮喘（bronchial asthma，BA）[2]。有研究發(fā)現(xiàn)30.3%的AR患者有AD癥狀，而99.3% 的AR患者有BA病史[3]。70%的AD患者有家族過敏史；而有花粉過敏史的AD患者有50%～80%常伴有AR或BA病史[4]，且多數(shù)表現(xiàn)為嚴(yán)重的面部濕疹樣皮損。目前認(rèn)為，特異性免疫治療是唯一可能改變變應(yīng)性疾病自然病程的治療方法。關(guān)于花粉脫敏治療AR或BA已有很多報(bào)道，但關(guān)于其在AD中的作用報(bào)道很少且存在諸多的爭(zhēng)議。我們采用本地花粉變應(yīng)原，研究其對(duì)AD患者（包括合并和不合并AR或BA患者）特異性脫敏治療的臨床療效。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選擇2008年6月～2010年6月97例AD患者為研究對(duì)象，均符合Willimans 1994年提出的AD診斷標(biāo)準(zhǔn)；AR的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[5]?；颊吣挲g為6～28歲，男 46例，女 51例。均排除真菌及細(xì)菌感染,治療前 2周內(nèi)無系統(tǒng)應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素及免疫抑制劑史。AD合并AR（37例）或BA（18例）55例（合并組）；AD不合并AR或BA（不合并組）42例。正常健康人10例為正常對(duì)照組，年齡 13～30歲。

1.2 血清總IgE和過敏原特異性IgE的檢測(cè)

采用Bayer公司的ACS:180總IgE檢測(cè)試劑盒在ACS180PLUS免疫化學(xué)發(fā)光儀上用免疫發(fā)光法測(cè)定血清總IgE水平，操作按說明書進(jìn)行，正常參考值范圍為＜120 IU/ml。采用德國(guó)歐盟公司提供的過敏原特異性IgE抗體檢測(cè)試劑盒（中國(guó)組合），以免疫印跡法檢測(cè)血清中過敏原特異性IgE抗體。吸入性過敏原特異性IgE包括：樹組合、矮豚草、蒿、塵螨組合、屋塵、花粉組合、貓毛、狗上皮、蟑螂、真菌組合。實(shí)驗(yàn)操作方法嚴(yán)格按試劑盒說明書進(jìn)行，根據(jù)實(shí)驗(yàn)?zāi)l上出現(xiàn)的與參照物上標(biāo)志相對(duì)應(yīng)的清晰可見的條帶進(jìn)行結(jié)果判定。

1.3 過敏原治療

經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，采用本地花粉變應(yīng)原浸液，為秋季蒿屬和豚草屬花粉的混合抗原，合并組和不合并組患者同時(shí)給予特異性免疫治療。初次抗原濃度為 1:108，每周免疫2次，逐漸增加劑量和濃度；開始劑量為0.1ml，每次遞增 0.1ml，10次為一療程；一個(gè)療程結(jié)束后濃度相對(duì)于上一次增加10倍，治療5個(gè)療程后觀察療效。

1.4 療效評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及判定標(biāo)準(zhǔn)

從以下3個(gè)方面對(duì)患者頸面部以及軀體兩側(cè)的治療效果分別進(jìn)行評(píng)分：①瘙癢改善情況：采用視覺模擬尺度評(píng)分法 （visual analogue scale，簡(jiǎn)稱 VAS）將瘙癢分為4級(jí)（0～3分）每級(jí)1分；②臨床癥狀改善情況：采用皮疹面積及嚴(yán)重程度指數(shù)（eczoma area and severity index, EASI）評(píng)分法[6]，根據(jù)不同部位皮損面積和癥狀嚴(yán)重程度分為 4級(jí)（0～3級(jí)，每級(jí)1分）；③患者自評(píng)：患者根據(jù)治療前后癥狀改善的程度進(jìn)行自我評(píng)分，分為非常滿意、基本滿意、不滿意3個(gè)等級(jí)。主要參考EASI評(píng)分法，治療指數(shù)=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。療效指數(shù)≥90%為病情基本控制，60%～89%為顯著改善，20%～59%為一般改善，＜20%為無效?；究刂萍语@著改善例數(shù)的百分比計(jì)為有效率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

在治療5個(gè)療程前后檢測(cè)血清中總IgE的水平，與患者的得分進(jìn)行相關(guān)分析，采用 SPSS13. 0軟件進(jìn)行分析。兩組治愈率比較采用X2檢驗(yàn)和Ridit分析，兩組 EASI評(píng)分采用配對(duì)t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 血清總IgE和過敏原特異性IgE的檢測(cè)結(jié)果

10例正常對(duì)照組總IgE抗體檢測(cè)結(jié)果105.8IU/ml，接近于正常參考范圍120 IU/ml。42例不合并組患者血清中總IgE抗體檢測(cè)平均值為542.6IU/ml，55例合并組（有家族過敏史28例）明顯高于其它兩組，平均值1325.2 IU/ml。過敏原特異性IgE的檢測(cè)結(jié)果顯示97例患者中吸入性過敏原呈陽性69例，合并組主要以花粉（33例）和螨（10例）為主；而不合并組則是真菌組合（15例）和屋塵（9例）為主，其中AD合并AR或BA組與不合并組相比對(duì)花粉過敏的差異具有顯著性意義（X2=12.4615，P＜0.01），患者血清IgE與特異性IgE的檢測(cè)結(jié)果見表1。

2.2 脫敏治療前后療效觀察

完成常規(guī)脫敏治療5個(gè)療程后對(duì)97例患者進(jìn)行療效觀察，其中AD合并AR或BA組病情基本控制21例（38.2%），顯著改善 23例（41.8%），一般改善7例（12.7%），無效4例（7.3%），總有效率（痊愈+顯效）為 92.7%。此外，合并組2例復(fù)發(fā)，而不合并組31例復(fù)發(fā)，不合并組復(fù)發(fā)率明顯高于合并組，差異具有顯著性意義（X2=6.2308， P＜0.05）。兩組有效性比較，合并組效果明顯優(yōu)于不合并組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（μ=3.0370，P＜0.01）。此外，不合并組雖然以塵螨和真菌為主，但花粉變應(yīng)原治療亦有一定療效，說明該組亦存在一定的花粉交叉過敏情況，值得進(jìn)一步研究。

2.3 脫敏治療前后IgE的變化

兩組患者治療前后外周血中IgE和特異性IgE的比較見表3。治療前兩組患者血清IgE和特異性IgE均高于正常，治療后兩組患者外周血IgE和特異性IgE水平均降低。治療前后配對(duì)比較合并組t=2364.77，P＜0.005；不合并組t=254.89，P＜0.01，合并組治療效果明顯優(yōu)于不合并組。兩組患者治療前后 EASI評(píng)分比較結(jié)果類似；而特異性IgE結(jié)果顯示不合并組治療前4例花粉++，治療后為3例；而合并組治療效果明顯，治療前33例過敏，治療后3例為+±，治療前后比較見表3。

表1 97例AD合并或不合并AR或BA患者血清IgE與特異性IgE的檢測(cè)結(jié)果

表2 AD合并和不合并AR或BA患者脫敏治療療效比較 (%)

表3 AD合并和不合并AR或BA患者脫敏治療前后IgE及EASI積分比較

3 討論

Roger Kapoor等對(duì)2270例特應(yīng)性皮炎患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)71.3%患者至少有一種形式的過敏哮喘或過敏性鼻炎，在一些患兒中特別是3歲左右的患兒尤為明顯，且合并過敏哮喘或過敏性鼻炎的特應(yīng)性皮炎患者難于治療[7]。有研究表明AR和BA等過敏疾病和AD有共同或相似的遺傳致病基因[8,9]。Lee 等對(duì)居住在新加坡地區(qū)257個(gè)中國(guó)家庭研究，發(fā)現(xiàn)家族史明顯增加了患AD和AR的幾率[10]。已發(fā)現(xiàn)AD或AD伴BA與染色體1q21，17q25和20p相連鎖；AD患者基因位點(diǎn)與染色體3q14， 17q21 相連鎖；AD伴哮喘、遺傳過敏癥與染色體13q14 相連鎖[11]。而Shek等發(fā)現(xiàn)新加坡的中國(guó)人群中AD伴AR與5q31-33密切相關(guān)[12]，這種基因關(guān)聯(lián)表現(xiàn)為總IgE 和特異性IgE增高。本研究中我們對(duì)湖北地區(qū)的AD合并AR患者進(jìn)行血清學(xué)檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)AD合并AR的患者癥狀嚴(yán)重程度和發(fā)病幾率明顯高于其他患者，且IgE水平符合這一規(guī)律。

長(zhǎng)期以來，對(duì)AD患者尤其是中重度患者的治療一直依賴于腎上腺糖皮質(zhì)激素，但長(zhǎng)期使用此類藥物產(chǎn)生的皮膚萎縮變薄、毛細(xì)血管擴(kuò)張和腎上腺抑制等副作用使其在臨床使用受到一定的限制。鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑可抑制抗原特異性 T細(xì)胞的活化和增殖，抑制免疫和炎癥細(xì)胞中的細(xì)胞因子轉(zhuǎn)錄，治療AD長(zhǎng)期療效可能超過中強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素；但美國(guó)FDA發(fā)布了關(guān)于外用吡美莫司和他克莫司與潛在腫瘤風(fēng)險(xiǎn)（主要是淋巴瘤和皮膚癌）相關(guān)性的警告,強(qiáng)調(diào)吡美莫司和他克莫司只有在一線藥物治療失敗或患者不能耐受時(shí)才能使用[13]。目前認(rèn)為特異性免疫方法是唯一可以改變變應(yīng)性疾病自然病程的治療措施，且具有上述方法中無法具有的優(yōu)點(diǎn)。國(guó)外有文獻(xiàn)報(bào)道皮下注射過敏原特異性免疫治療可有效治療對(duì)塵螨過敏的AD患者[14]。一般認(rèn)為，食物性過敏原僅僅在小于2歲有嚴(yán)重濕疹的AD患者中起作用；而吸入性過敏原（塵螨和花粉）主要在成人起作用。日本學(xué)者發(fā)現(xiàn)Cedar花粉是特應(yīng)性皮炎的一個(gè)很重要的加重因素[15]。

我們前期研究結(jié)果表明，花粉與AD合并AR或BA密切相關(guān)，且合并組頸面部的皮損情況明顯高于不合并組。對(duì)于吸入變應(yīng)原陽性的AD患者，往往由于患者難以完全避免接觸吸入變應(yīng)原，因此可以采用特異性脫敏治療，通過抗原反復(fù)刺激患者機(jī)體來增強(qiáng)對(duì)抗原的適應(yīng)性而達(dá)到治療目的。花粉變應(yīng)原存在地區(qū)特異性的特點(diǎn)，湖北大部分地區(qū)以蒿草占優(yōu)勢(shì)，以蒿屬、葎草屬、豚草屬、禾本科草本植物為主；其中秋季優(yōu)勢(shì)花粉授粉期長(zhǎng)，致敏原性強(qiáng)。而豚草近年在湖北迅速蔓延，有可能取代蒿屬花粉成為湖北最重要的致敏花粉。本研究中我們采用本地花粉變應(yīng)原浸液，為秋季蒿屬和豚草屬花粉的混合抗原，研究其對(duì)AD患者（包括合并和不合并AR或BA患者）特異性脫敏治療試驗(yàn)的臨床療效，結(jié)果表明合并組完成常規(guī)脫敏治療5個(gè)療程后總有效率為80.0%，合并組治療效果明顯高于不合并組，且復(fù)發(fā)率低，說明花粉特異性脫敏可用于AD患者的治療。

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