張會平
河南汝州市中醫(yī)院 汝州 467500
子癇(包括子癇前期)是妊娠特有的嚴重并發(fā)癥,是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦和圍生兒發(fā)病率和病死率升高的主要原因[1]。近年來,隨著對子癇(包括子癇前期)病理生理的多次臨床實踐,進一步認識到該病是一個多臟器損害疾病,常常累及心、腦、肝、腎和胎盤等重要器官。1999-01—2011-01,我院分娩總數(shù)9 494例,其中發(fā)生子癇24例(2.5‰)。現(xiàn)對患者的臨床資料進行回顧分析,以掌握子癇的臨床特點、分娩時機選擇以及對母兒的影響,進一步提高對該疾病的認識和臨床處理能力,改善母兒預(yù)后,降低母嬰病病死率。
1.1 一般資料 產(chǎn)前子癇18例(75%),發(fā)病孕周26~41.3周,平均孕周33.5周。產(chǎn)時子癇3例(12.5%),產(chǎn)后子癇3例(12.5%)。21例產(chǎn)前和產(chǎn)時子癇中19例行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠,3例陰道分娩。產(chǎn)后子癇3例中,陰道分娩2例,1例剖宮產(chǎn)術(shù)。24例子癇患者發(fā)病年齡19~36歲,平均25歲。初產(chǎn)婦14例(58.3%),經(jīng)產(chǎn)婦 10 例(41.7%)。21 例(87.5%)無系統(tǒng)產(chǎn)前檢查,占85.7%,3例(12.5%)正規(guī)產(chǎn)前檢查。17例患者有頭暈、頭痛、惡心、嘔吐,視物模糊等前軀癥狀(70.8%),產(chǎn)前尿蛋白(0~++++),其中(+++)以上患者17例(70.8%)。產(chǎn)后7 d尿蛋白(+)及無尿蛋白者19例(79.2%)。子癇抽搐1次者10 例(41.7%),抽搐 >1 次者14 例(58.3%),平均抽搐 2.5次,最多者達7次。24例子癇早產(chǎn)發(fā)病率58.3%(14/24)。圍生兒病死率25%(6/24),無孕產(chǎn)婦死亡。
1.2 診斷標準 子癇的診斷標準依據(jù)樂杰主編的《婦產(chǎn)科學(xué)》第6版,新生兒窒息的診斷和分度依據(jù)楊錫強,易著文主編《兒科學(xué)》第6版。以1 min Apgar評分為依據(jù),8~10分為正常,4~7分為輕度窒息,0~3分為重度窒息。
1.3 統(tǒng)計方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù),計量資料用±s表示,2組比較用團體t檢驗;2組以上比較用單因素方差分析;計數(shù)資料用x檢驗,F(xiàn)isher’s確切概率法;P<0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義,P<0.01差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1 子癇母體并發(fā)癥發(fā)生情況 24例子癇有并發(fā)癥者17例,占70.8%,以肝功能受損為主,共9例(37.5%),其次為視網(wǎng)膜病變(視網(wǎng)膜水腫或剝離)8例(33.3%),心肌受損6例(25.0%),腦出血、腦水腫 4例(16.7%),胎盤早剝 2 例(8.3%),HELLP 綜合征2 例(8.3%),腎功能受損1 例(4.2%)。
2.2 產(chǎn)前和產(chǎn)時子癇抽搐控制后距終止妊娠的時間對新生兒的影響 產(chǎn)前和產(chǎn)時子癇共21例,分析發(fā)現(xiàn)、抽搐控制后越早終止妊娠,則新生兒重度窒息發(fā)病率越小(x2=6.857,P=0.044,<0.05)。將抽搐控制后,12 h內(nèi)終止妊娠和≥12 h終止妊娠的圍生兒病死率相比,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(8.3%vs 55.6%,x2=5.619,P <0.05)。抽搐控制后距終止妊娠的時間≥12 h,圍生兒死亡發(fā)生率增加。不同的處理時間對胎兒窘迫,新生兒輕度窒息無影響(x2分別為4.777、2.363,P >0.03),見表1。
表1 產(chǎn)前和產(chǎn)時子癇抽搐控制后距終止妊娠的時間對圍生兒的影響 [n(%)]
2.3 產(chǎn)前和產(chǎn)時子癇抽搐次數(shù)對新生兒的影響 子癇患者抽搐次數(shù)與胎兒窘迫,新生兒窒息及圍生兒死亡無關(guān)(P>0.05),見表2。
表2 產(chǎn)前和產(chǎn)時子癇抽搐次數(shù)對圍生兒的影響 [n(%)]
2.4 產(chǎn)前和產(chǎn)時子癇終止妊娠的原因與圍生兒預(yù)后的關(guān)系產(chǎn)前和產(chǎn)時發(fā)生子癇的21例患者中,孕34周前終止妊娠比≥34周終止妊娠的新生兒重度窒息,圍生兒病死率顯著增高(P<0.01),見表 3。
表3 產(chǎn)前和產(chǎn)時子癇終止妊娠的原因與圍生兒預(yù)后 [n(%)]
3.1 子癇對母親的影響和預(yù)防 妊娠期高血壓疾病是妊娠期特有的疾病,發(fā)生率我國9.4% ~10.4%,國外7% ~12%。子癇是妊娠期高血壓疾病的嚴重表現(xiàn)。造成全身小血管痙攣,全身各系統(tǒng)臟器灌流減少。對母兒造成危害,甚至導(dǎo)致母兒死亡。[2]本資料以產(chǎn)前子癇為主,主要與部分孕婦不重視圍生期保健有關(guān)。子癇前可有不斷加重的頭暈、頭痛、惡心、嘔吐,視物模糊等重度子癇前期,及時發(fā)現(xiàn)和治療,可減少或避孕子癇的發(fā)生,本研究顯示,子癇母體并發(fā)癥發(fā)生率為70.8%。其中肝功能受損追高,占37.5%,其次為視網(wǎng)膜病變(視網(wǎng)膜水腫或剝離)占33.3%,可能是子癇時血壓急劇升高,進一步加重了母體心、肝、腎、腦等重要臟管的損害。24例子癇中,產(chǎn)前尿蛋白≥(+++)者17例(71%)產(chǎn)后第7天尿蛋白≤(+)者19例(79.1%)??梢姡卸鄶?shù)子癇患者在產(chǎn)后因內(nèi)尿蛋白基本恢復(fù)正常。
3.2 子癇對圍生兒的影響 子癇抽搐進展迅速,前軀癥狀短暫,通常持續(xù)1~1.5 min,抽搐后造成肪心減速,通常在3~5 min恢復(fù),如果持續(xù)超過10 min,應(yīng)考慮胎盤早剝等其他原因。圍生兒病死率與早產(chǎn),胎盤早剝后嚴重的胎兒生長受限有關(guān),子癇早產(chǎn)發(fā)生率是50%。泵資料顯示早產(chǎn)發(fā)生率58.3%(14/24)。圍生兒病死率25%(6/24)。<孕34周終止妊娠的產(chǎn)前和產(chǎn)時子癇患者,新生兒重度窒息,圍生兒死亡顯著增加(P<0.01)。產(chǎn)前子癇平均發(fā)病孕周33.5周,說明子癇形成的醫(yī)源性早產(chǎn)與母體發(fā)病孕周有關(guān),發(fā)病孕周越小,任體質(zhì)量增加,圍生兒病死率高。也進一步證實了早產(chǎn)是子癇圍生兒病死率較高的主要因素。
3.3 子癇終止妊娠時機的探討 子癇發(fā)生后應(yīng)立即控制抽搐,以往觀點認為子癇控制后6~12 h終止妊娠,[1]目前有學(xué)者提出抽搐控制后2 h即可終止妊娠,也有學(xué)者提出抽搐控制后即可終止妊娠。本研究表明,抽搐控制后越早終止妊娠,則新生兒重度窒息發(fā)生率越小(x2=6.857,P<0.05)。抽搐控制后距終止妊娠的時間≥12 h,圍生兒病死率增加(8.3%Vs55.6%)(x2=5.619,P<0.05)。隨著目前麻醉技術(shù)的進步,子癇抽搐控制后何時終止妊娠,不應(yīng)有時間的限制,應(yīng)視母兒的身體情況而定。但子癇不是剖宮產(chǎn)的絕對指證,指證妊娠的方式需根據(jù)孕周是否臨產(chǎn),宮頸成熟程度,有無產(chǎn)科并發(fā)癥,胎兒方內(nèi)情況而定[1]。
總之,完善圍生期保健,定期產(chǎn)前檢查,在子癇抽搐控制后及時終止妊娠,可有效降低新生兒重度窒息及圍生兒病死率,改善圍生兒預(yù)后。
[1]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:92-101.
[2]王玉萍,孫志華,牛秀敏.子癇前期-子癇并發(fā)腦血管疾病38例臨床和影像學(xué)特點[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2008,11:835 -837.