張會平

河南汝州市中醫(yī)院 汝州 467500

子癇(包括子癇前期)是妊娠特有的嚴(yán)重并發(fā)癥，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦和圍生兒發(fā)病率和病死率升高的主要原因［1］。近年來，隨著對子癇(包括子癇前期)病理生理的多次臨床實(shí)踐，進(jìn)一步認(rèn)識到該病是一個多臟器損害疾病，常常累及心、腦、肝、腎和胎盤等重要器官。1999－01—2011－01，我院分娩總數(shù)9 494例，其中發(fā)生子癇24例(2.5‰)。現(xiàn)對患者的臨床資料進(jìn)行回顧分析，以掌握子癇的臨床特點(diǎn)、分娩時機(jī)選擇以及對母兒的影響，進(jìn)一步提高對該疾病的認(rèn)識和臨床處理能力，改善母兒預(yù)后，降低母嬰病病死率。

1 資料及方法

1.1 一般資料 產(chǎn)前子癇18例(75%)，發(fā)病孕周26～41.3周，平均孕周33.5周。產(chǎn)時子癇3例(12.5%)，產(chǎn)后子癇3例(12.5%)。21例產(chǎn)前和產(chǎn)時子癇中19例行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠，3例陰道分娩。產(chǎn)后子癇3例中，陰道分娩2例，1例剖宮產(chǎn)術(shù)。24例子癇患者發(fā)病年齡19～36歲，平均25歲。初產(chǎn)婦14例(58.3%)，經(jīng)產(chǎn)婦 10 例(41.7%)。21 例(87.5%)無系統(tǒng)產(chǎn)前檢查，占85.7%，3例(12.5%)正規(guī)產(chǎn)前檢查。17例患者有頭暈、頭痛、惡心、嘔吐，視物模糊等前軀癥狀(70.8%)，產(chǎn)前尿蛋白(0～++++)，其中(+++)以上患者17例(70.8%)。產(chǎn)后7 d尿蛋白(+)及無尿蛋白者19例(79.2%)。子癇抽搐1次者10 例(41.7%)，抽搐 ＞1 次者14 例(58.3%)，平均抽搐 2.5次，最多者達(dá)7次。24例子癇早產(chǎn)發(fā)病率58.3%(14/24)。圍生兒病死率25%(6/24)，無孕產(chǎn)婦死亡。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 子癇的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)樂杰主編的《婦產(chǎn)科學(xué)》第6版，新生兒窒息的診斷和分度依據(jù)楊錫強(qiáng)，易著文主編《兒科學(xué)》第6版。以1 min Apgar評分為依據(jù)，8～10分為正常，4～7分為輕度窒息，0～3分為重度窒息。

1.3 統(tǒng)計方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料用±s表示，2組比較用團(tuán)體t檢驗(yàn);2組以上比較用單因素方差分析;計數(shù)資料用x檢驗(yàn)，F(xiàn)isher’s確切概率法;P＜0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.01差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 子癇母體并發(fā)癥發(fā)生情況 24例子癇有并發(fā)癥者17例，占70.8%，以肝功能受損為主，共9例(37.5%)，其次為視網(wǎng)膜病變(視網(wǎng)膜水腫或剝離)8例(33.3%)，心肌受損6例(25.0%)，腦出血、腦水腫 4例(16.7%)，胎盤早剝 2 例(8.3%)，HELLP 綜合征2 例(8.3%)，腎功能受損1 例(4.2%)。

2.2 產(chǎn)前和產(chǎn)時子癇抽搐控制后距終止妊娠的時間對新生兒的影響 產(chǎn)前和產(chǎn)時子癇共21例，分析發(fā)現(xiàn)、抽搐控制后越早終止妊娠，則新生兒重度窒息發(fā)病率越小(x2=6.857，P=0.044，＜0.05)。將抽搐控制后，12 h內(nèi)終止妊娠和≥12 h終止妊娠的圍生兒病死率相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(8.3%vs 55.6%，x2=5.619，P ＜0.05)。抽搐控制后距終止妊娠的時間≥12 h，圍生兒死亡發(fā)生率增加。不同的處理時間對胎兒窘迫，新生兒輕度窒息無影響(x2分別為4.777、2.363，P ＞0.03)，見表1。

表1 產(chǎn)前和產(chǎn)時子癇抽搐控制后距終止妊娠的時間對圍生兒的影響 ［n(%)］

2.3 產(chǎn)前和產(chǎn)時子癇抽搐次數(shù)對新生兒的影響 子癇患者抽搐次數(shù)與胎兒窘迫，新生兒窒息及圍生兒死亡無關(guān)(P＞0.05)，見表2。

表2 產(chǎn)前和產(chǎn)時子癇抽搐次數(shù)對圍生兒的影響 ［n(%)］

2.4 產(chǎn)前和產(chǎn)時子癇終止妊娠的原因與圍生兒預(yù)后的關(guān)系產(chǎn)前和產(chǎn)時發(fā)生子癇的21例患者中，孕34周前終止妊娠比≥34周終止妊娠的新生兒重度窒息，圍生兒病死率顯著增高(P＜0.01)，見表 3。

表3 產(chǎn)前和產(chǎn)時子癇終止妊娠的原因與圍生兒預(yù)后 ［n(%)］

3 討論

3.1 子癇對母親的影響和預(yù)防 妊娠期高血壓疾病是妊娠期特有的疾病，發(fā)生率我國9.4% ～10.4%，國外7% ～12%。子癇是妊娠期高血壓疾病的嚴(yán)重表現(xiàn)。造成全身小血管痙攣，全身各系統(tǒng)臟器灌流減少。對母兒造成危害，甚至導(dǎo)致母兒死亡。［2］本資料以產(chǎn)前子癇為主，主要與部分孕婦不重視圍生期保健有關(guān)。子癇前可有不斷加重的頭暈、頭痛、惡心、嘔吐，視物模糊等重度子癇前期，及時發(fā)現(xiàn)和治療，可減少或避孕子癇的發(fā)生，本研究顯示，子癇母體并發(fā)癥發(fā)生率為70.8%。其中肝功能受損追高，占37.5%，其次為視網(wǎng)膜病變(視網(wǎng)膜水腫或剝離)占33.3%，可能是子癇時血壓急劇升高，進(jìn)一步加重了母體心、肝、腎、腦等重要臟管的損害。24例子癇中，產(chǎn)前尿蛋白≥(+++)者17例(71%)產(chǎn)后第7天尿蛋白≤(+)者19例(79.1%)?？梢?，有多數(shù)子癇患者在產(chǎn)后因內(nèi)尿蛋白基本恢復(fù)正常。

3.2 子癇對圍生兒的影響 子癇抽搐進(jìn)展迅速，前軀癥狀短暫，通常持續(xù)1～1.5 min，抽搐后造成肪心減速，通常在3～5 min恢復(fù)，如果持續(xù)超過10 min，應(yīng)考慮胎盤早剝等其他原因。圍生兒病死率與早產(chǎn)，胎盤早剝后嚴(yán)重的胎兒生長受限有關(guān)，子癇早產(chǎn)發(fā)生率是50%。泵資料顯示早產(chǎn)發(fā)生率58.3%(14/24)。圍生兒病死率25%(6/24)。＜孕34周終止妊娠的產(chǎn)前和產(chǎn)時子癇患者，新生兒重度窒息，圍生兒死亡顯著增加(P＜0.01)。產(chǎn)前子癇平均發(fā)病孕周33.5周，說明子癇形成的醫(yī)源性早產(chǎn)與母體發(fā)病孕周有關(guān)，發(fā)病孕周越小，任體質(zhì)量增加，圍生兒病死率高。也進(jìn)一步證實(shí)了早產(chǎn)是子癇圍生兒病死率較高的主要因素。

3.3 子癇終止妊娠時機(jī)的探討 子癇發(fā)生后應(yīng)立即控制抽搐，以往觀點(diǎn)認(rèn)為子癇控制后6～12 h終止妊娠，［1］目前有學(xué)者提出抽搐控制后2 h即可終止妊娠，也有學(xué)者提出抽搐控制后即可終止妊娠。本研究表明，抽搐控制后越早終止妊娠，則新生兒重度窒息發(fā)生率越小(x2=6.857，P＜0.05)。抽搐控制后距終止妊娠的時間≥12 h，圍生兒病死率增加(8.3%Vs55.6%)(x2=5.619，P＜0.05)。隨著目前麻醉技術(shù)的進(jìn)步，子癇抽搐控制后何時終止妊娠，不應(yīng)有時間的限制，應(yīng)視母兒的身體情況而定。但子癇不是剖宮產(chǎn)的絕對指證，指證妊娠的方式需根據(jù)孕周是否臨產(chǎn)，宮頸成熟程度，有無產(chǎn)科并發(fā)癥，胎兒方內(nèi)情況而定［1］。

總之，完善圍生期保健，定期產(chǎn)前檢查，在子癇抽搐控制后及時終止妊娠，可有效降低新生兒重度窒息及圍生兒病死率，改善圍生兒預(yù)后。

［1］樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:92－101.

［2］王玉萍，孫志華，牛秀敏.子癇前期－子癇并發(fā)腦血管疾病38例臨床和影像學(xué)特點(diǎn)［J］.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2008，11:835 －837.