代維平

河南澠池縣人民醫(yī)院普外科 澠池 472400

胃癌是世界范圍內(nèi)發(fā)病率較高的惡性腫瘤之一，當(dāng)前臨床針對胃癌的最主要治療手段仍然是實施外科手術(shù)。隨著人類醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，胃癌患者的病死率已有顯著下降，且術(shù)后患者的生存期明顯延長，但術(shù)后并發(fā)癥仍然是困擾臨床醫(yī)生及患者的重要問題，其中胃癌術(shù)后具有較高并發(fā)率的膽囊結(jié)石即是其中一種，目前臨床對于胃癌術(shù)后并發(fā)膽囊結(jié)石的治療效果尚不理想。本次研究通過對在2009－10—2011－05于我院進(jìn)行胃癌手術(shù)后定期隨訪的90例患者的臨床診療資料進(jìn)行回顧性分析，旨在探索胃癌術(shù)后患者并發(fā)膽囊結(jié)石的原因及其治療措施，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 90例病例均為在我院實施胃癌手術(shù)后定期進(jìn)行腹部B超或CT掃描檢查的患者。全部患者在術(shù)前、手術(shù)過程中均未診察出膽囊結(jié)石或其他膽道疾病。其中男62例，女28例;觀察時間為術(shù)后2～47個月，平均22個月。

1.2 方法 對胃癌術(shù)后并發(fā)膽囊結(jié)石的患者進(jìn)行如下各項的逐條分析:一般資料如患者性別、年齡、體質(zhì)量，胃癌病情及手術(shù)情況如重建術(shù)式、切除術(shù)式、病理分期、是否有合并臟器切除、淋巴結(jié)清掃度、有無清掃肝十二指腸韌帶、術(shù)前總膽固醇值、術(shù)后是否伴有其他并發(fā)癥等，共11項資料。

2 結(jié)果

本組90例胃癌術(shù)后患者中有16例檢查出膽囊結(jié)石，發(fā)病率為17.8%;并發(fā)膽囊結(jié)石的時間為術(shù)后2～47個月，平均24個月。其中有7例患者在術(shù)后24個月之內(nèi)檢查出膽囊結(jié)石，占43.8%;16例患者中有4例患者伴有以右側(cè)脅肋疼痛為主的臨床癥狀，此4例患者均采取膽囊切除術(shù)，余下12例不伴有臨床癥狀的膽囊結(jié)石患者均采取內(nèi)科保守治療，其中10例使用利膽藥進(jìn)行治療，2例患者未進(jìn)行藥物治療，經(jīng)定期門診隨訪顯示病情均持續(xù)處于穩(wěn)定狀態(tài)。

將胃癌術(shù)后并發(fā)膽囊結(jié)石的患者與未發(fā)生膽囊結(jié)石患者的11項資料進(jìn)行對比發(fā)現(xiàn)，在性別、年齡、體質(zhì)量、病理分期、術(shù)前總膽固醇值、淋巴結(jié)清掃度、有無清掃肝十二指腸韌帶、術(shù)后是否伴有其他并發(fā)癥等8項資料方面比較無明顯差異。但在胃癌手術(shù)切除術(shù)式、重建術(shù)式以及是否有合并臟器切除這3項資料方面比較有顯著差異，其中以全胃切除術(shù)、食物不通過十二指腸重建術(shù)以及聯(lián)合臟器切除術(shù)三者之間的差異最為明顯，見表1。

表1 胃癌術(shù)后并發(fā)膽囊結(jié)石患者的各因素影響

3 討論

胃癌術(shù)后并發(fā)膽囊結(jié)石的主要原因在于手術(shù)引起的膽汁成分改變以及膽囊運動障礙，膽囊運動障礙的成因是由于手術(shù)造成肝支迷走神經(jīng)被切斷，膽囊壁的收縮素受體敏感性降低，囊壁緊張度下降，囊內(nèi)容積變大，同時手術(shù)亦導(dǎo)致膽囊壁發(fā)生器質(zhì)性改變，Oddi括約肌收縮異常等［1］，這些因素均導(dǎo)致患者術(shù)后膽囊的生理運動障礙，如膽囊生理性的周期運動消失，餐后膽囊收縮排空功能下降，膽囊壁張力下降以及持續(xù)排泄膽汁功能消失等，容易導(dǎo)致膽汁淤積形成結(jié)石。因此，胃癌術(shù)后患者的膽囊生理運動障礙以及囊內(nèi)膽汁淤積是導(dǎo)致發(fā)生術(shù)后結(jié)石的重要因素。

胃癌術(shù)后出現(xiàn)膽囊結(jié)石的另一個重要影響因素是調(diào)節(jié)膽囊運動的相關(guān)激素的改變，如對膽囊收縮和Oddi括約肌的張弛其主要調(diào)節(jié)作用的膽囊收縮素，其在人體內(nèi)的分泌主要是來源于胃酸或事物對十二指腸的刺激，胃癌患者經(jīng)手術(shù)切除及重建中，體內(nèi)膽囊收縮素的分泌受到較大影響，尤其是食物不通過十二指腸的重建術(shù)式，膽囊收縮運動的下降可引起囊內(nèi)膽汁的淤積，從而為結(jié)石的形成提供了必要的條件。

另外，消化道的重建對患者體內(nèi)胃酸的分泌影響較大，胃酸濃度下降明顯，可導(dǎo)致對十二指腸內(nèi)細(xì)菌的抑制作用減弱，亦可引發(fā)膽囊感染，形成結(jié)石。胃癌術(shù)后膽汁成分發(fā)生改變，其中由于膽汁酸和磷脂質(zhì)濃度下降而導(dǎo)致鈣濃度升高亦與膽紅素鈣結(jié)石的形成密切相關(guān)［2］。

本次研究結(jié)果顯示，重建術(shù)式與切除術(shù)式之間具有明顯的相關(guān)性，說明膽囊結(jié)石的出現(xiàn)主要在于胃癌手術(shù)方式的選擇，尤其是重建法，食物是否通過十二指腸具有很重要的意義［3］。關(guān)于胃癌術(shù)后膽囊結(jié)石的發(fā)病率，當(dāng)前臨床文獻(xiàn)多數(shù)采用20%左右的數(shù)值［4］，本組患者的發(fā)病率為17.8%。與報道相一致。在術(shù)后患者出現(xiàn)膽囊結(jié)石的時間方面，臨床報道尚無統(tǒng)一的結(jié)論，本組病例的術(shù)后發(fā)病時間平均為24個月，其中術(shù)后24個月之內(nèi)的發(fā)病率較高，占43.8%。

臨床在應(yīng)對胃癌術(shù)后由于不同因素導(dǎo)致的膽囊結(jié)石時，應(yīng)盡量選用符合生理功能的術(shù)式，保證術(shù)后食物能夠夠通過十二指腸，從而促進(jìn)膽囊收縮素的分泌和釋放，增加膽囊生理性收縮運動，同時對患者采取早期腸內(nèi)營養(yǎng)及進(jìn)食等措施，對于一些伴有明顯臨床癥狀的患者而言，可進(jìn)行西沙比利或紅霉素等利膽藥物的治療，對于不伴有明顯膽囊結(jié)石癥臨床表現(xiàn)的患者，在綜合考慮患者情況的基礎(chǔ)上，可進(jìn)行保守治療，對于表現(xiàn)為經(jīng)常復(fù)發(fā)的患者，可考慮膽囊切除術(shù)以進(jìn)行根除性治療。

［1］ Lorusso D，Miseiagna G，Noviello MR，et al.Cholelithiasis after Bill roth lI gastric resetion［J］.Surgery，1988，103(5):579 －583.

［2］張華杰，李剛，丁云淑.胃癌術(shù)后膽囊結(jié)石形成原因的多因素分析［J］.泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2008，29(5):341 －344.

［3］張海威，周永華.選擇性經(jīng)膽囊管膽總管探查取石22例［J］.臨床醫(yī)學(xué)工程，2009，16(12):71 －72.

［4］ Hauters P，Roden AN，Pourbaix A，et al.Ch0lelithiasis:A serious complieation after total gastrectomy［J］.Br J Surg，1988，75(4):898－900.