曾建華，熊 龍 ，武志宏，曹榮華

（1.江西省人民醫(yī)院骨科，南昌 330006；2.高安市人民醫(yī)院骨科，江西 高安 330800；3.樂(lè)平市人民醫(yī)院骨科，江西 樂(lè)平 333300）

小腿、足部創(chuàng)面應(yīng)用腓腸神經(jīng)逆行營(yíng)養(yǎng)血管蒂皮瓣修復(fù)有較大的優(yōu)勢(shì)，但皮瓣切取大小是限制其應(yīng)用的一個(gè)主要因素。對(duì)于外踝附近創(chuàng)傷較嚴(yán)重、可能損傷交通支血管者，該皮瓣血供會(huì)受很大的影響［1-6］。為了進(jìn)一步加強(qiáng)皮瓣血供，擴(kuò)大皮瓣的可切取面積及其可應(yīng)用范圍，筆者試將腓腸神經(jīng)逆行營(yíng)養(yǎng)血管蒂皮瓣改變?yōu)橐阅嫘袪I(yíng)養(yǎng)血管蒂為中心的明道行走復(fù)合組織蒂修復(fù)小腿及足部創(chuàng)面。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選擇1999年1月至2010年12月在江西省人民醫(yī)院骨科及高安市人民醫(yī)院骨科治療的小腿及足部創(chuàng)傷患者 10例，男 5例，女 5例，年齡 5～64歲，入院時(shí)間為傷后4 h～2周。致傷原因:摩托車(chē)致傷7例，重物砸傷2例，高處墜落傷1例。其中跟腱自跟骨附著處撕脫2例；跟骨開(kāi)放骨折,足跟負(fù)重區(qū)、跟部皮膚缺損4例；脛后肌腱、脛后動(dòng)靜脈、神經(jīng)斷裂,跟骨、脛骨、跟腱部分缺損，脛骨下斷骨外露2例；脛骨遠(yuǎn)端開(kāi)放骨折，外踝骨折切開(kāi)復(fù)位術(shù)后外踝骨、內(nèi)固定外露2例。所有患者外踝附近組織均有較嚴(yán)重?fù)p傷，估計(jì)外踝上腓動(dòng)脈穿支有損傷，常規(guī)腓腸神經(jīng)逆行皮瓣可能會(huì)失敗。創(chuàng)面直徑為5～9 cm×7～12 cm。 傷后急診手術(shù) 3例，傷后 2～3 周手術(shù)7例。

1.2 治療方法

仔細(xì)檢查踝關(guān)節(jié)附近有無(wú)外傷或手術(shù)瘢痕，分析是否對(duì)皮瓣血運(yùn)行營(yíng)養(yǎng)皮瓣［1-2］。腓腸神經(jīng)逆行復(fù)合組織明道行走皮瓣蒂部處理采用腓腸神經(jīng)逆行營(yíng)養(yǎng)血管、穿支節(jié)斷血管、筋膜蒂、皮下組織、真皮下血管網(wǎng)混合蒂及皮瓣蒂筋膜面植皮等供血系統(tǒng)，皮瓣蒂筋膜面植皮，復(fù)合組織蒂開(kāi)放行走在旋轉(zhuǎn)點(diǎn)于創(chuàng)面間皮膚外（圖1A—B）。腓腸神經(jīng)逆行復(fù)合組織蒂皮瓣供皮區(qū)可直接拉攏縫合，4例患者供皮區(qū)中厚皮植皮。皮瓣直徑為6～10 cm×8～13 cm。術(shù)后抗感染、抗凝、抗痙治療，觀察皮瓣血運(yùn)，患足抬高，避免蒂部受壓影響皮瓣血運(yùn)。

圖1 腓腸神經(jīng)逆行復(fù)合組織蒂明道行走皮瓣修復(fù)外踝創(chuàng)面

2 結(jié)果

10例患者術(shù)后3周皮蒂部夾蒂試驗(yàn)血運(yùn)無(wú)影響后，5例在院內(nèi)斷蒂，5例出院后6～8周來(lái)院斷蒂。皮瓣均全部成活，其中7例患者獲1～3年的隨訪，無(wú)慢性潰瘍發(fā)生，患肢功能恢復(fù)良好；3例失訪。

3 討論

3.1 腓腸神經(jīng)逆行皮瓣應(yīng)用于小腿遠(yuǎn)端及足部創(chuàng)面的局限性

應(yīng)用腓腸神經(jīng)逆行皮瓣修復(fù)小腿遠(yuǎn)端、足部創(chuàng)面有較多的文獻(xiàn)［1-4］報(bào)道。本研究的10例患者中7例為坐于他人摩托車(chē)，足后跟誤入高速轉(zhuǎn)動(dòng)的后輪致傷。傷勢(shì)特點(diǎn):創(chuàng)緣皮膚多呈破碎狀，跟腱斷裂或自跟骨附著處撕脫，跟骨開(kāi)放性骨折或跟骨部分缺損，嚴(yán)重者足跟皮膚呈脫鞋狀撕脫，跟部負(fù)重區(qū)多無(wú)影響。1例患者負(fù)重區(qū)皮膚撕脫，創(chuàng)面形成；1例為外踝骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后，腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管交通支嚴(yán)重破壞，這類患者外踝附近軟組織損傷較大，對(duì)腓腸神經(jīng)逆行皮瓣血供交通支的影響較嚴(yán)重，選用腓腸神經(jīng)逆行皮瓣風(fēng)險(xiǎn)較大。

3.2 腓腸神經(jīng)逆行皮瓣血供解剖分析

在外踝尖上（1.0±0.3）cm 和（3.0±1.0）cm 處，腓腸神經(jīng)和小隱靜脈密切伴行，穿支動(dòng)脈向腓腸神經(jīng)、小隱靜脈及其屬支發(fā)出營(yíng)養(yǎng)血管，共同形成皮神經(jīng)干血管鏈、靜脈旁血管鏈及靜脈壁血管網(wǎng)，二者的營(yíng)養(yǎng)血管相互攀繞，形成交通吻合［5］?；谶@一解剖特點(diǎn)，當(dāng)外踝附近有創(chuàng)傷時(shí)，交通血管損傷，皮瓣血運(yùn)將嚴(yán)重受影響。因此，對(duì)于外踝附近有創(chuàng)傷者應(yīng)特別小心，仔細(xì)評(píng)價(jià)其安全性，注意有無(wú)交通支的破壞，如估計(jì)破壞嚴(yán)重者則禁用腓腸神經(jīng)逆行皮瓣。筆者在以往手術(shù)中發(fā)現(xiàn)，切取腓腸神經(jīng)逆行皮瓣特別是至根部時(shí)，切開(kāi)蒂部皮膚時(shí)?？捎鲆?jiàn)小的血管被切斷，而其射血較好，直徑為0.5～1.0 mm。如果不切斷該小血管，皮瓣血運(yùn)將會(huì)得到加強(qiáng)。

3.3 腓腸神經(jīng)逆行復(fù)合組織蒂明道行走皮瓣的方法及其操作優(yōu)點(diǎn)

與腓腸神經(jīng)逆行營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣相比，蒂部不切開(kāi)皮膚暴露腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管筋膜蒂，除了有腓腸神經(jīng)逆行營(yíng)養(yǎng)血管，還有蒂部皮膚交通網(wǎng)、皮下組織交通血管網(wǎng)、真皮下血管交通網(wǎng)，增加了血運(yùn)。如同陸男吉等［1］的研究結(jié)果，開(kāi)放復(fù)合組織蒂腓腸神經(jīng)逆行皮瓣蒂部血供得到了加強(qiáng)。將筋膜蒂變成復(fù)合組織蒂（腓腸神經(jīng)逆行營(yíng)養(yǎng)血管、穿支血管、筋膜蒂，皮膚、皮下組織蒂），這樣對(duì)提高皮瓣血運(yùn)會(huì)有一定幫助，皮瓣蒂可成為皮管或筋膜面植皮，成夾心面包狀，操作更簡(jiǎn)便，避免了因筋膜蒂部切取偏離而帶來(lái)的營(yíng)養(yǎng)血管損傷風(fēng)險(xiǎn)。常規(guī)腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)與創(chuàng)面間為行走筋膜蒂，需要做一個(gè)潛行隧道，這對(duì)腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管交通支可能有影響，筆者設(shè)計(jì)的腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管復(fù)合組織明道開(kāi)放行走蒂皮瓣無(wú)此不足。蒂部明道開(kāi)放行走，避免了術(shù)后組織水腫對(duì)蒂部營(yíng)養(yǎng)血管的卡壓造成的皮瓣壞死，術(shù)后護(hù)理與觀察方便安全。對(duì)于足跟部損傷嚴(yán)重者，特別是外踝附近皮膚軟組織損傷較大者，腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管交通支損傷大，常規(guī)行腓腸神經(jīng)逆行營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣風(fēng)險(xiǎn)大；皮瓣腫脹者將皮瓣遠(yuǎn)端修成帶真皮下血管網(wǎng)的超薄皮瓣；開(kāi)放行走蒂無(wú)常規(guī)帶蒂轉(zhuǎn)移皮瓣對(duì)肢體的不適，如肢體固定等，皮瓣斷蒂時(shí)間不限定。

總之，筆者認(rèn)為，對(duì)于外踝附近軟組織損傷較大、可能對(duì)腓動(dòng)脈穿支血管有損傷、應(yīng)用腓腸神經(jīng)逆行營(yíng)養(yǎng)血管風(fēng)險(xiǎn)較大的患者，腓腸神經(jīng)逆行復(fù)合組織蒂皮瓣明道開(kāi)放行走蒂增加了皮瓣切取的安全性，減小了操作的難度，適合于基層醫(yī)療單位應(yīng)用。

［1］陸男吉,柴益民,汪春陽(yáng),等.蒂部加強(qiáng)穿支血管的逆行腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管筋膜皮瓣的應(yīng)用［J］.中華顯微外科雜志,2009,32（3）:181-183.

［2］楊成林,畢鄭鋼,付春江,等.小隱靜脈-腓腸神經(jīng)逆行筋膜瓣的臨床應(yīng)用［J］.中華顯微外科雜志，2009，32（5）:363-365.

［3］白宇,陸林生,農(nóng)德毅.腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣修復(fù)足跟部軟組織缺損［J］.中華顯微外科雜志,2007,30（3）:218-219.

［4］董忠根,王志華,劉立宏，等.帶腓腸肌肌腱的腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管復(fù)合皮瓣修復(fù)跟腱并皮膚缺損［J］.中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志,2010,28（2）:222-224.

［5］林松慶,張發(fā)惠,張朝春.低旋轉(zhuǎn)點(diǎn)腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管遠(yuǎn)端蒂皮瓣修復(fù)踝足部軟組織缺損［J］.福州總醫(yī)院學(xué)報(bào),2006,13（1）:14-16.

［6］熊龍，武志宏，曹榮華.腓腸神經(jīng)逆行復(fù)合組織蒂皮瓣修復(fù)小腿和足部創(chuàng)面［J］.中華顯微外科雜志,2012,35（8）:82-83.