鄔鵬躍 張一秋 石洪成

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，上海 200032）

甲狀旁腺是位于甲狀腺兩側(cè)上下極后壁或在甲狀腺組織內(nèi)的橢圓形腺體，93.5%的人有4個腺體，部分人多至5～7個或少于4個［1］。其主要功能是分泌甲狀旁腺素（parathyroid hormone，PTH）以維持體內(nèi)鈣、磷的平衡和調(diào)節(jié)骨代謝。甲狀旁腺疾病是一組由PTH產(chǎn)生異?；蚰┥移鞴賹TH的反應(yīng)異常所致的以鈣、磷代謝紊亂為特征的常見內(nèi)分泌疾病，分為甲狀旁腺功能亢進(jìn)（hyperparathyroidism，HPT）和甲狀旁腺功能減低，臨床上以前者常見。HPT可分為原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（primary hyperparathyroidism，PHT）、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（secondary hyperparathyroidism，SHPT）和三發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（tertiary hyperparathyroidism，THPT）。PHT 中 約85%由單發(fā)甲狀旁腺腺瘤（parathyroid adenoma，PTA）所致，10%～15%由甲狀旁腺增生（parathyroid hyperplasia，PTHP）、多發(fā)PTA或甲狀旁腺腺癌引起［2］。目前，診斷甲狀旁腺病變的常用方法包括頸部超聲及放射性核素檢查，本文就放射性核素檢查在PTA診斷中的應(yīng)用及其與其他影像診斷方法的對比作一綜述。

1 放射性核素平面顯像

1.1 雙核素減影法顯像 在20世紀(jì)80年代初期，201TlCl／99mTc－高锝酸鹽（99mTcO4－ ）雙核素減影顯像法被成功地應(yīng)用于甲狀旁腺顯影。隨后發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺對99mTc－甲氧基異丁基異腈（99mTc－MIBI）具有高攝取的物理特性，99mTc－MIBI／99mTcO4－、99mTc－MIBI／123I雙核素減影法顯像逐步應(yīng)用于臨床。雙核素減影法顯像的原理是：甲狀腺組織既可攝取99mTcO4－、123I，又可攝取201Tl或99mTc－MIBI，而甲狀旁腺組織僅能攝取201Tl或99mTc－MIBI，通過計算機(jī)減影處理獲得甲狀旁腺影像的相關(guān)信息；正常甲狀旁腺由于體積較小、質(zhì)量較輕、血流量和細(xì)胞活性相對較低，故而不顯影；而甲狀旁腺病變則表現(xiàn)為異常放射性分布。

1.299mTc－MIBI雙時相顯影法 1989年，Coakly等［3］將99mTc－MIBI應(yīng)用于甲狀旁腺雙時相顯像，該藥物可以與細(xì)胞內(nèi)線粒體相結(jié)合，功能亢進(jìn)的甲狀旁腺組織內(nèi)含豐富的線粒體，從而使病變組織顯像。此法原理是甲狀腺和甲狀旁腺組織均能攝取99mTc－MIBI，但正常甲狀腺和甲狀旁腺組織對99mTc－MIBI的洗脫速度較病變甲狀旁腺組織快，故通過兩個不同時間點(diǎn)的適時顯像并進(jìn)行對比觀察，即可鑒別診斷PTA和PTHP。正常甲狀旁腺不顯影，而 HPT、PTHP、PTA及甲狀旁腺癌則表現(xiàn)為局灶性異常放射性濃聚灶。與雙核素減影法顯像相比，99mTc－MIBI雙時相顯影法操作更加簡便，因99mTc所發(fā)射出的射線能量適度，不僅圖像質(zhì)量好，且更適合于進(jìn)行單光子發(fā)射計算機(jī)斷層顯像 （single－photon emission computed tomography，SPECT）和深部甲狀腺病灶的顯示，因此成為臨床上主要的檢查方法。

2 SPECT在甲狀旁腺顯像中的應(yīng)用

SPECT是通過探頭圍繞人體旋轉(zhuǎn)而采集人體內(nèi)發(fā)射的γ射線并經(jīng)計算機(jī)處理后獲得人體局部斷層圖像的技術(shù)［4］。與放射性核素平面顯像相比，SPECT圖像對較小的、放射性濃聚程度低的病灶更加敏感，提高了診斷PTA的靈敏度。Thomas等［5］對36例行99mTc－MIBI雙時相平面顯像與SPECT、并經(jīng)手術(shù)后病理證實(shí)的HPT患者進(jìn)行臨床研究，結(jié)果顯示，雙時相平面顯像診斷PTA的敏感性為54%，而SPECT診斷PTA的敏感性為79%。此外，SPECT在異位甲狀旁腺的定位、甲狀旁腺病變的良惡性鑒別和轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的確定等方面亦具有較高的臨床價值。

3 SPECT／CT融合顯像在甲狀旁腺顯像中的應(yīng)用

SPECT／CT是通過一次檢查即可獲得局部組織的SPECT圖像、診斷CT圖像以及二者的融合圖像，可以提高對病灶的探測效率，提供準(zhǔn)確的定位信息［6］。Neumann等［7］對57例行99mTc－MIBI／123I雙核素減影法顯像，并經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)HPT患者的研究顯示，SPECT和SPECT／CT診斷甲狀旁腺病變的靈敏度分別為71%和70%，但SPECT／CT的特異度（96%）顯著高于SPECT（48%）。由此可見，SPECT／CT不僅能夠顯示核素聚集灶的部位和大小，為外科手術(shù)術(shù)前提供精確的定位信息，還具有較高的敏感度和特異度［8］。

4 術(shù)中γ－探針的應(yīng)用

γ－探針是一款便攜式的放射檢測裝置，當(dāng)探頭區(qū)域放射性計數(shù)增高時，便以聲音或者實(shí)時放射性計數(shù)顯示的方式予以提示。γ－探針是根據(jù)甲狀腺組織及甲狀旁腺組織對放射性藥物的藥代動力學(xué)差異而設(shè)計的［9］，主要適用于99mTc－MIBI顯像檢查陰性、但臨床高度懷疑PTA的患者，此法不僅可以有效減少術(shù)中尋找病灶的時間，而且可以提高切除甲狀旁腺病變組織的成功率［10］。

5 PTA常用的檢查方法比較

目前，診斷PTA往往首選實(shí)驗(yàn)室檢查，包括血鈣、血磷及PTH的測定等；之后繼以影像學(xué)檢查，包括頸部超聲檢查、CT、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、放射性核素顯像等。此外，B超引導(dǎo)下針吸甲狀旁腺組織測定血漿全段甲狀旁腺素（intact parathyroid hormone，iPTH）及病理學(xué)檢查、選擇性靜脈PTH測定等檢測方法為PTA的診斷提供了更多選擇。各種檢查方法各有優(yōu)勢、相輔相成［11－14］，各項檢查方法的特性見表1。

表1 PTA常用檢查方法比較

總之，甲狀旁腺放射性核素平面顯像，可以通過全身掃描進(jìn)行原位甲狀旁腺病變的診斷和異位甲狀旁腺的定位。在平面顯像的基礎(chǔ)上，進(jìn)行局部SPECT／CT融合顯像，能進(jìn)一步提高PTA的診斷率［15］。

［1］Chakraborty D，Mittal BR，Harisankar CN，et al.Spectrum of single photon emission computed tomography／computed tomography findings in patients with parathyroid adenomas［J］.Indian J Nucl Med，2011，26（1）：52－55.

［2］Udelsman R，Pasieka JL，Sturgeon C，et al.Surgery for asymptomatic primary hyperparathyroidism：proceedings of the third international workshop［J］.J Clin Endocrinol Metab，2009，94（2）：366－372.

［3］Coakley AJ，Kettle AG，Wells CP，et al.99Tcm sestamibi－a new agent for parathyroid imaging［J］.Nucl Med Commun，1989，10（11）：791－794.

［4］Oksuz MO，Dittmann H，Wicke C，et al.Accuracy of parathyroid imaging：a comparison of planar scintigraphy，SPECT，SPECT－CT，and C－11 methionine PET for the detection of parathyroid adenomas and glandular hyperplasia［J］.Diagn Interv Radiol，2011，17（4）：297－307.

［5］Thomas DL，Bartel T，Menda Y，et al.Single photon emission computed tomography（SPECT）should be routinely performed for the detection of parathyroid abnormalities utilizing technetium－99m sestamibi parathyroid scintigraphy［J］.Clin Nucl Med，2009，34（10）：651－655.

［6］Lavely WC，Goetze S，F(xiàn)riedman KP，et al.Comparison of SPECT／CT，SPECT，and planar imaging with single－and dual－phase（99m）Tc－sestamibi parathyroid scintigraphy［J］.J Nucl Med，2007，48（7）：1084－1089.

［7］Neumann DR，Obuchowski NA，Difilippo FP.Preoperative123I／99mTc－sestamibi subtraction SPECT and SPECT／CT in primary hyperparathyroidism［J］.J Nucl Med，2008，49（12）：2012－2017.

［8］Nichols KJ，Tomas MB，Tronco GG，et al.Preoperative parathyroid scintigraphic lesion localization：accuracy of various types of readings［J］.Radiology，2008，248（1）：221－232.

［9］Ugur O，Bozkurt MF，Rubello D.Nuclear medicine techniques for radio－guided surgery of hyperparathyroidism［J］.Minerva Endocrinol，2008，33（2）：95－104.

［10］Rubello D，Gross MD，Mariani G，et al.Scintigraphic techniques in primary hyperparathyroidism：from pre－operative localisation to intra－operative imaging［J］.Eur J Nucl Med Mol Imag，2007，34（6）：926－933.

［11］Patel CN，Salahudeen HM，Lansdown M，et al.Clinical utility of ultrasound and99mTc sestamibi SPECT／CT for preoperative localization of parathyroid adenoma in patients with primary hyperparathyroidism［J］.Clin Radiol，2010，65（4）：278－287.

［12］Kiblut NK，Cussac JF，Soudan B，et al.Fine needle aspiration and intraparathyroid intact parathyroid hormone measurement for reoperative parathyroid surgery［J］.World J Surg，2004，28（11）：1143－1147.

［13］Mariani G，Gulec SA，Rubello D，et al.Preoperative localization and radioguided parathyroid surgery［J］.J Nucl Med，2003，44（9）：1443－1458.

［14］Rubello D，Pelizzo MR，Boni G，et al.Radioguided surgery of primary hyperparathyroidism using the low－dose99mTc－sestamibi protocol：multiinstitutional experience from the Italian Study Group on Radioguided Surgery and Immunoscintigraphy（GISCRIS）［J］.J Nucl Med，2005，46（2）：220－226.

［15］Vaz A，Griffiths M.Parathyroid imaging and localization using SPECT／CT：initial results［J］.J Nucl Med Technol，2011，39（3）：195－200.