李麗

重型顱腦損傷(traumatic brain Injury，TBI)是指顱腦損傷后昏迷時間6h以上，格拉斯哥評分(GCS)為3～8分或患者傷后24h內(nèi)意識惡化，再次昏迷6h以上者[1]。近年來由于各種增多的交通事故，TBI的發(fā)生率也隨之上升，其死亡率高達(dá)35%～60%，占全身各種損傷的10%～20%，是造成患者傷殘和死亡的主要原因[2-3]。如何最大限度地改善患者預(yù)后，提高其治療后的生活質(zhì)量，已成為臨床探討的熱點。目前相關(guān)臨床研究認(rèn)為[4]，早期的康復(fù)護(hù)理干預(yù)可作為治療的輔助手段，對患者的各項功能恢復(fù)有著和治療同等的重要性，可促進(jìn)患者的恢復(fù)并鞏固治療效果。作者在TBI患者的常規(guī)護(hù)理中加行了早期康復(fù)護(hù)理措施，取得了滿意的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年3月～2011年10月期間，在我科同期住院治療的TBI患者64例，上述入選患者臨床診斷均符合TBI診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，就診時GCS評分為3～8分，頭顱MRI和CT檢查提示患者顱內(nèi)有出血、水腫，并伴有廣泛挫裂傷，入院治療后無進(jìn)行性加重，且入院時不伴有其他重要臟器或組織的嚴(yán)重合并傷。將上述入選患者隨機(jī)均分為對照組和觀察組各32例，對照組男20例，女12例；年齡22～63歲，平均年齡（37.4±13.6）歲；入院時平均GCS評分為（4.5±2.7）分。觀察組男18例，女14例；年齡25～67歲，平均年齡（40.2±15.8）歲；入院時平均GCS評分為（4.2±2.3）分。兩組入選患者在性別構(gòu)成及年齡、就診時的平均GCS評分、顱腦損傷的嚴(yán)重程度、患者的基礎(chǔ)狀況等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，入選的病例資料具有可比性。

1.2 護(hù)理方法

兩組患者均根據(jù)病情變化，給予手術(shù)治療及抗感染、抗休克、吸氧、激素治療、營養(yǎng)神經(jīng)等治療措施。對照組患者給予常規(guī)的?？谱o(hù)理措施，觀察組患者在病情穩(wěn)定后24～48h即施行早期康復(fù)護(hù)理:①促醒護(hù)理:可采取多種促醒措施，如反復(fù)呼喚患者姓名、對患者朗讀文章、將昏迷患者當(dāng)做清醒者對待與其談話，每次均持續(xù)30min；向患者播放輕柔音樂，每次持續(xù)30min；用40℃左右的溫水擦洗并按摩患者全身，2～3次/d，15min/次；②功能護(hù)理:對于昏迷患者，保持患者的關(guān)節(jié)及肢體的功能位；對于清醒患者，維持正確的臥床姿勢，腕關(guān)節(jié)背屈約40°，肘關(guān)節(jié)屈曲約90°，踝關(guān)節(jié)背伸90°，髖關(guān)節(jié)伸直防止其下肢外旋；隨著患者病情進(jìn)展，逐步進(jìn)行關(guān)節(jié)運(yùn)動，按照由大到小的順序，2～3次/d，15下/次；③感官護(hù)理:采用鮮艷的圖片或手電筒對患者進(jìn)行視覺刺激，3～4次/d，15min/次；采用糖、醋、鹽、辣椒等對患者進(jìn)行味覺刺激，3次/d；用香水、大蒜等對患者進(jìn)行嗅覺刺激，3次/d；④能力護(hù)理:鼓勵患者主動完成簡單的日?；顒?，如進(jìn)食、脫穿衣、梳洗等；并鼓勵患者循序漸進(jìn)的完成簡單活動，如翻身、坐起、站立、步行等。

1.3 臨床觀察內(nèi)容及評價標(biāo)準(zhǔn)

治療3個月后隨訪兩組患者，采用Barthel指數(shù)評價其日常生活能力[6]；同時根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)評判患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況[7]:①完全恢復(fù):患者能夠獨(dú)立生活，生活能夠自理，完全或部分恢復(fù)治療前的勞動能力；②基本恢復(fù):患者基本夠獨(dú)立生活，部分生活能夠自理；③不全恢復(fù):患者只有小部分生活能夠自理，生活需要別人監(jiān)護(hù)；④不能恢復(fù):患者不能獨(dú)立生活，完全依賴別人的照顧。將完全恢復(fù)和基本恢復(fù)病例合計為神經(jīng)功能恢復(fù)滿意病例。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS16.0軟件進(jìn)行分析，計數(shù)資料采用百分率表示，組間比較行x2檢驗；計量資料采用±s表示，組間比較用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療3個月后兩組患者Barthel指數(shù)比較

兩組患者就診時Barthel指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.426，P＞0.05）；治療3個月后兩組患者Barthel指數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.862，P＜0.05），觀察組優(yōu)于對照組。見表1。

表1 治療3個月后兩組患者Barthel指數(shù)比較(±s)

表1 治療3個月后兩組患者Barthel指數(shù)比較(±s)

注：與對照組比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) 就診時Barthel指數(shù) 治療3個月后Barthel指數(shù)對照組 32 33±9 66±11觀察組 32 31±9 76±12a

2.2 治療3個月后兩組患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況比較

治療3個月后兩組患者神經(jīng)功能恢復(fù)滿意率分別為40.6%和65.6%，神經(jīng)功能恢復(fù)滿意病例比較，x2=4.016，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，觀察組優(yōu)于對照組。見表2。

表2 治療3個月后兩組患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況比較[例（%)]

3 討論

TBI的病情嚴(yán)重，死亡率及致殘率高，據(jù)臨床相關(guān)報道，TBI患者存活率約為33%，死亡率約為67%，經(jīng)臨床治療后只有約20%的患者恢復(fù)良好，有13.3%的患者中殘至重殘，甚至部分患者植物生存。隨著神經(jīng)外科治療水平的提高，目前大部分TBI患者經(jīng)外科治療后能夠幸存下來，但常常伴有程度不同的功能障礙。根據(jù)生理學(xué)相關(guān)理論，中樞神經(jīng)系統(tǒng)經(jīng)損傷后是不能夠完整復(fù)原的，但通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，部分中樞神經(jīng)損傷患者通過殘留的部分神經(jīng)功能的重新代償，能夠恢復(fù)部分損傷的神經(jīng)功能。康復(fù)護(hù)理能夠改善TBI患者的機(jī)制為：①對患者脊神經(jīng)后角加強(qiáng)了的感覺傳導(dǎo)輸入，感覺傳導(dǎo)輸入上行后可刺激大腦皮層代償?shù)闹亟?；②可改善患者損傷腦組織的缺氧缺血狀態(tài)，防止腦損傷的繼發(fā)性加重。目前相關(guān)臨床研究認(rèn)為，應(yīng)在患者病情穩(wěn)定后即施行康復(fù)護(hù)理，這樣能夠通過早期促進(jìn)建立腦組織的側(cè)支循環(huán)及患側(cè)和健側(cè)腦組織的重建和代償，充分發(fā)揮腦組織的“可塑性”；同時阻止缺氧腫脹導(dǎo)致的大量細(xì)胞死亡，避免或逆轉(zhuǎn)某些腦組織的繼發(fā)性損傷[8]。

孫夢霞和陳路[9]認(rèn)為，TBI患者的早期康復(fù)護(hù)理應(yīng)在患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再惡化、各項生命體征穩(wěn)定后的48h之內(nèi)進(jìn)行，施行康復(fù)護(hù)理的時間越早，患者肢體出現(xiàn)隨意性運(yùn)動的時間則越早，身體功能恢復(fù)的越好；隨著康復(fù)護(hù)理開展的延遲，康復(fù)護(hù)理的效果呈遞減趨勢。尚翠俠等[10]通過對64例TBI后伴有偏癱的患者分組臨床觀察發(fā)現(xiàn)，經(jīng)早期康復(fù)護(hù)理后的患者在患者的運(yùn)動功能、平衡功能和日常生活能力方面，均較未經(jīng)早期康復(fù)護(hù)理的患者明顯提高，說明早期康復(fù)護(hù)理在TBI患者臨床治療后的恢復(fù)中具有極為重要的臨床意義。

本研究結(jié)果表明，早期康復(fù)護(hù)理可顯著改善TBI患者的臨床預(yù)后，與經(jīng)常規(guī)?？谱o(hù)理的TBI患者相比，兩者在治療3個月后的Barthel指數(shù)和神經(jīng)功能恢復(fù)滿意率方面比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P＜0.05)，說明對TBI患者施行早期康復(fù)護(hù)理，可顯著改善患者治療后的日常生活能力，促進(jìn)患者神經(jīng)功能的恢復(fù)。有效的防止受損腦組織的繼續(xù)性加重，加強(qiáng)了患者健側(cè)腦組織的重建與代償作用。因此，在TBI患者臨床治療過程中，積極施行早期康復(fù)護(hù)理措施可顯著改善患者的預(yù)后。

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