曾海 劉宇

冠心病發(fā)病率隨著工作壓力、人口老齡化的加深逐年上升，在臨床治療方面對冠心病的治療可分藥物、介入、手術(shù)治療三方面。如何在臨床工作中針對個(gè)體、以患者治療效益最大化，治療最優(yōu)化是臨床工作者所遇棘手問題之一[1]。截取我科2009年5月～2011年2月因LMCA而住院接受治療患者，探究在LMCA患者中行相關(guān)治療的利弊程度?，F(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料及方式

1.1 臨床資料

截取我科2009年5月～2011年2月因LMCA而住院接受治療患者，按隨機(jī)數(shù)字表共抽取200例患者，其中PCI術(shù)治療患者100例，CAGB患者100例。PCI組：男80例，女20例；年齡55～79歲，平均62.8歲；病程1～5年，平均病程2.2年；其中合并高血壓88例，吸煙22例，高脂血癥10例，腦梗死13例，COPD8例，家族病史2例。CAGB組：男72例，女28例；年齡54～76歲，平均61.1歲；病程1～6年，平均病程2.5年；其中合并高血壓75例，吸煙35例，高脂血癥17例，家族史3例，糖尿病2例，腦梗死1例。兩組患者間高危因素及臨床基本資料間差異對本研究不造成干擾性影響。

1.2 干預(yù)方式

入院后予相關(guān)輔助檢查，明確病例首要診斷，確立干預(yù)方式，予冠心病患者常規(guī)入院護(hù)理，藥物予抗血小板、降脂、調(diào)控血壓、受體阻滯劑、鈣拮抗劑治療。PCI組患者予PCI術(shù)治療，CAGB組予CAGB手術(shù)治療。術(shù)畢均予心電監(jiān)護(hù)、預(yù)防并發(fā)癥、支持、對癥治療。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

比較兩組患者間治療出院時(shí)及隨訪9個(gè)月后情況比較。對心腦血管事件（MACCE）包括：卒中、死亡、心肌梗死情況及因缺血事件導(dǎo)致患者必須通過靶血管血運(yùn)重建（TVR）行對應(yīng)治療的患者治療結(jié)局進(jìn)行匯總并做相關(guān)分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將本組研究所涉及計(jì)算數(shù)據(jù)輸入SPSS 13.0行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，如結(jié)果提示P＜0.05,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者出院記錄點(diǎn)兩組患者治療結(jié)局情況、住院時(shí)間及住院費(fèi)用比較：死亡及心肌梗死發(fā)病例數(shù)為0,P＞0.05；住院時(shí)間：t=3.98,P＜0.05；住院費(fèi)用：t=181.03,P＜0.05。住院時(shí)間、費(fèi)用差異有意義。詳見表1。

表1 兩組患者出院記錄點(diǎn)兩組患者治療結(jié)局情況、住院時(shí)間及住院費(fèi)用比較

隨訪9個(gè)月后兩組患者治療結(jié)局情況比較：MACCE:=0,P＞0.05；TVR:=5.15，P＜0.05；隨訪9個(gè)月后兩組患者M(jìn)ACCE治療差異存無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，TVR組間差異存統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表2。

表2 隨訪9個(gè)月后兩組患者治療結(jié)局情況比較

3 討論

隨著微創(chuàng)外科技術(shù)及顯微技術(shù)提升，CAGB技術(shù)及PCI術(shù)在冠心病患者中取得良好的治療效果。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道CAGB術(shù)后10年移植血管暢通率為50%，隨著介入技術(shù)治療普及趨勢化部分患者接受PCI程度較CABG高，兩種術(shù)式各有優(yōu)越性[2]。作為一名臨床醫(yī)務(wù)人員如何更合理地選擇患者最優(yōu)治療至今尚未有臨床結(jié)論?，F(xiàn)筆者結(jié)合自身臨床工作對兩種治療方案有如下幾點(diǎn)體會。

CABG與PCI治療方法均為再血管化治療：一方面能緩解癥狀，另一方面能提高預(yù)后滿意度，延長患者生存時(shí)間。在臨床檢查行冠狀動脈造影時(shí)提示狹窄，但患者無心肌缺血癥狀時(shí)，不需強(qiáng)制性“清除”某個(gè)存在但毫無臨床意義狹窄部位。此時(shí)應(yīng)對患者應(yīng)用穩(wěn)定狹窄藥物治療并定期復(fù)查。心肌缺血與臨床癥狀及生存率并非一定相關(guān)，而與心肌缺血程度嚴(yán)重性呈直線關(guān)系[3]。對患者實(shí)施CABG或PCI判定適應(yīng)證的原則為：狹窄度及缺血度越嚴(yán)重，行PCI及CABG的必要性越大。

確定患者適應(yīng)癥之后，需嚴(yán)格選擇治療干預(yù)方式。結(jié)合本組研究中左主干處分叉部存在狹窄；彌漫血管內(nèi)變化；PCI器械無法探及處；血管瘤樣擴(kuò)張為患者選擇CABG的適應(yīng)證。非左前降支近端病變嚴(yán)重狹窄，單支、邊支血管不相累及的局限性狹窄，血管內(nèi)徑檢查提示大于3毫米為患者選擇PCI的適應(yīng)證[4]。處于兩者間患者兩種干預(yù)方法均適合。而作為心血管醫(yī)務(wù)工作者，在對患者行PCI治療前，?？紤]如下幾個(gè)問題，患者血管內(nèi)狹窄及閉塞處是否均能成功擴(kuò)張？干預(yù)把握性及危險(xiǎn)性如何？并發(fā)癥發(fā)生最為嚴(yán)重后果需如何應(yīng)對？近、遠(yuǎn)期效果是否滿意？患者是否能承受相關(guān)費(fèi)用？

在臨床工作中，常出現(xiàn)左主干并發(fā)多支血管病變患者，對該類患者需盡量爭取完全性再血管化，對因醫(yī)院技術(shù)因素而不可在PCI治療下完全再血管化患者，在行CABG危險(xiǎn)性較低時(shí)，考慮予CABG治療。值得關(guān)注的是，三支病變亦有較大差異，如三支病變處出現(xiàn)一支嚴(yán)重性狹窄，考慮其為“罪犯血管”可能性大，而其余血管病變程度低或血管心肌支配范圍小時(shí)考慮行PCI[5]。如三支病變均提示局限性病變時(shí)，更應(yīng)首選PCI。

在多支性血管病變患者中CABG常為首選，但在一下情況中行CABG治療中危險(xiǎn)性大于PCI：年齡高于75歲，肥胖，女性，彌漫性遠(yuǎn)端病變，射血分?jǐn)?shù)＜0.4，出現(xiàn)肺、腦、腎相關(guān)疾病。需對患者彌漫性病變提高警惕，外科手術(shù)常因此拒行CABG，但該病灶在PCI亦為相對性禁忌；對該類患者行PCI需爭取快速完成操作，減低缺血時(shí)間。

結(jié)合本組例研究，PCI組及CAGB組出院時(shí)無死亡、心肌梗死患者，住院時(shí)間CABG組較PCI長（2.0±1.2）d，住院費(fèi)用多（2949.9±100.7）元。PCI組患者M(jìn)ACCE2例，CAGB組2例，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。TVR比較中，PCI組9例，CAGB1例，行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析提示，差異有意義?；颊呓?jīng)PCI組治療住院時(shí)間短、治療費(fèi)用少，隨訪9個(gè)月后提示PCI組中TVR發(fā)生率高，兩組MACCE發(fā)生率無差異性。

PCI治療的劣勢為病變處再次狹窄，經(jīng)藥物涂層支架可有效解決此缺陷。需警惕藥物涂層支架亦并發(fā)新問題，例如：血管壁與支架離分，冠狀動脈瘤發(fā)生，冠狀動脈外向性膨出，支架處血栓形成。該類問題需及時(shí)與患者講述，排除治療后并發(fā)癥引起的患者不滿性醫(yī)療糾紛。

隨著血運(yùn)重建認(rèn)識的進(jìn)一步認(rèn)識，對PCI患者治療提出了新認(rèn)識。造影后即行PCI術(shù)（AD HOC PCI）在38000例回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，30%患者如果行CABG治療效果更佳?；颊咴诮邮苤委煵呗郧靶璩浞种獣栽摳深A(yù)的近期及遠(yuǎn)期相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。并留存相當(dāng)?shù)臅r(shí)間給患者決策。在MVD（多支血管病變）患者中策略選擇更應(yīng)該由醫(yī)院心臟小組討論決定。在NETE-ACS患者中，需根據(jù)GRACE評分做患者首選病情評估，如評分大于140者，應(yīng)盡快在接診當(dāng)天內(nèi)行急診造影檢查，相對低?；颊呖赏七t至入院3d后，待病情穩(wěn)定程度高時(shí)繼續(xù)檢查。在STEMI患者中，更需開通治療綠色通道，快速行PCI予建立24h/d、每周7d的應(yīng)激系統(tǒng)并增取在1h內(nèi)開始PCI治療，對需溶栓患者，在急救過程中快速且準(zhǔn)確行溶栓劑量計(jì)算。在排除心源性休克后，直接、補(bǔ)救、溶栓后PCI治療需僅限于對開通罪犯血管的治療范圍中，并需提高對不存在血流動力障礙患者的關(guān)注度，避免對該類患者應(yīng)用球囊反搏治療。

綜上所述，PCI及CABG均為冠心病治療中療效確切方式[6]。通過9個(gè)月治療后隨訪提示，PCI組對CABG在MACCE發(fā)生率無存在明顯差異，為了更合理綜合治療，需根據(jù)患者具體病情及經(jīng)濟(jì)能力選擇合適干預(yù)方式。

[1]Erglis A,Narbute I,Jegere S.Left main coronary artery disease in 2011:CABG or PCI?[J].Minerva Med,2011,102(5):381-390.

[2]Yaginuma K,Kasai T,Miyauchi K,et al.Propensity Score Analysis of 10-Year Long-term Outcome After Bypass Surgery or Plain Old Balloon Angioplasty in Patients With Metabolic Syndrome[J].Int Heart J,2011,52(6):372-376.

[3]Soran O,Manchanda A,Schueler S.Percutaneouscoronary intervention versus coronary arterybypasssurgery in multivessel disease: a currentperspective[J].Interact Cardiovasc Thorac Surg,2009,8(6):666-671.

[4]Leesar MA,Satran A,Yalamanchili V,et al.The impact of fractional flow reserve measurement on clinical outcomes after transradial coronary stenting[J].EuroIntervention,2011,7(8):917-923.

[5]Daemen J,Boersma E,Flather M,et al.Long-termsafety and efficacy of percutaneous coronaryintervention with stenting and coro-nary artery bypass surgery for multivessel coronary artery disease:a meta-analysis with 5-year patient-level data fromthe ARTS,ERCA-II,MASS-II,and SoS trials[J].Circulation,2008,118:1146-1154.

[6]邱清華,彭玉璽,齊昕,等.步長腦心通和辛伐他汀預(yù)防冠心病合并糖尿病冠狀動脈支架內(nèi)再狹窄的療效觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2010,16(5):29-30.