董珍艷

（廣西桂東人民醫(yī)院內(nèi)三科，廣西 梧州543001）

液透析通常使用肝素透析法，以防止體外循環(huán)凝血而堵塞透析器，但對(duì)高危出血傾向患者進(jìn)行血液透析時(shí)，使用肝素或低分子肝素等抗凝劑時(shí)，有誘發(fā)血小板減少的危險(xiǎn)，可加重或引起出血，甚至危及患者生命。在肝、腎功能不良的患者體外循環(huán)中，肝素的抗凝作用延長(zhǎng)［1］。我院2009年7月～2011年7月對(duì)腎功能衰竭伴高危出血患者進(jìn)行無(wú)肝素透析，取得良好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者16例，其中，男12例，女4例，年齡12～83歲，無(wú)肝素透析例次78次，其中，伴有上消化道出血7例、糖尿病眼底出血1例、高血壓腦出血3例、腎活檢術(shù)后血尿3例、多囊腎血尿2例。分為實(shí)驗(yàn)組40例次，對(duì)照組38例次。16例病人采用兩種方法治療前血凝結(jié)果：凝血酶原時(shí)間（PT）12～12.5s，活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）34～35.1s，血漿凝血酶時(shí)間（TT）16～17.8s，差異無(wú)顯著意義。每位病人經(jīng)過(guò)2～3次無(wú)肝素透析后，恢復(fù)為常規(guī)肝素透析，每位病人均使用兩種預(yù)沖方法進(jìn)行對(duì)比。

1.2 方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)組 機(jī)器自檢后，將透析器與管道接好，先用生理鹽水500ml沖洗透析器及管路，再用500ml生理鹽水加100mg肝素以血泵100～150ml／min流量密閉循環(huán)30min，透析開(kāi)始時(shí)引血進(jìn)行無(wú)肝素透析。透析過(guò)程可輸入患者的治療液體（凝血藥除外）。透析時(shí)間4h。

1.2.2 對(duì)照組 機(jī)器自檢后將透析器與管道接好，用500ml生理鹽水以血泵200ml／min流量沖洗灌滿管道及透析器的血區(qū)，再用500ml生理鹽水加20mg肝素循環(huán)10min，透析開(kāi)始時(shí)再用生理鹽水將肝素鹽水排掉，再進(jìn)行無(wú)肝素透析［2］。定時(shí)用鹽水沖洗，每30min用100～200ml生理鹽水在泵前沖洗透析器及動(dòng)、靜血路，預(yù)防體外循環(huán)凝血。沖洗時(shí)應(yīng)關(guān)閉血路，機(jī)器回血狀態(tài)，透析過(guò)程調(diào)整跨膜壓，從循環(huán)中清除額外增加的液體。透析時(shí)間4h。

1.3 透析機(jī)及透析器選擇 透析機(jī)選用日本東麗TR－8000，透析器選用費(fèi)森尤斯F 61.3m2透析器，無(wú)毒、無(wú)致熱原、通透性好、清除范圍廣、既不影響濾過(guò)率，又與血液有良好組織相容性。

1.4 觀察指標(biāo) （1）透析器和管路凝血情況 分級(jí)指標(biāo)為［3］：0級(jí)：抗凝好，沒(méi)有或少有幾絲纖維凝血；Ⅰ級(jí)：少部分凝血或少有幾條纖維凝血；Ⅱ級(jí)：透析器明顯凝血或半數(shù)以上纖維凝血；Ⅲ級(jí)：嚴(yán)重凝血，必須更換透析器及管路；（2）兩種預(yù)沖方法凝血時(shí)間比較。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果（表1，2）

表1 兩組患者透析器和管路凝血情況比較 例次（%）

表2 兩組患者兩種預(yù)沖方法治療后凝血時(shí)間比較 （s）

3 討論

3.1 出凝血時(shí)間正常，保障病人安全 表1顯示，實(shí)驗(yàn)組預(yù)沖循環(huán)管路透析器，所有患者透析后無(wú)出血現(xiàn)象。對(duì)照組預(yù)沖管路，透析膜在透析后期，沖洗不太清晰，透析后55.26%少量凝血，15.79%嚴(yán)重凝血、必須更換透析器及管路。表2顯示，實(shí)驗(yàn)組預(yù)沖方法對(duì)高危出血患者具有安全性。

3.2 減輕病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 對(duì)照組透析前要測(cè)定患者的出凝血時(shí)間，血小板計(jì)數(shù)，血紅蛋白含量，以便決定生理鹽水沖洗間隔時(shí)間、次數(shù)及數(shù)量［1］，Ⅲ級(jí)凝血的病人均要更換透析器及管路方可繼續(xù)透析，增加病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。而實(shí)驗(yàn)組沒(méi)有嚴(yán)格規(guī)定各種檢查指標(biāo)，不必更換析器及管路，減輕病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.3 反復(fù)敲打透析器兩端，增加病人對(duì)透析的顧慮表1顯示，對(duì)照組透析時(shí)均有不同程度凝血，需反復(fù)敲打透析器兩端，以減少凝血。然而間歇進(jìn)行透析器及管道沖洗，敲打透析器兩端，不僅影響病人在透析過(guò)程中的休息，也增加病人對(duì)透析的顧慮，增加護(hù)士的工作量。

3.4 避免循環(huán)負(fù)荷過(guò)重及心衰的風(fēng)險(xiǎn) 對(duì)照組需要生理鹽水間歇沖洗，因此，要嚴(yán)格記錄生理鹽水用量，

注意觀察血壓、心率、呼吸，及時(shí)增加超濾量把多余的水分清除掉，防止心臟負(fù)荷過(guò)大引發(fā)心衰。對(duì)有明顯水腫和肺水腫及心衰的患者，要慎用間歇生理鹽水沖洗，避免增加心臟負(fù)擔(dān)。實(shí)驗(yàn)組病人不需要生理鹽水沖洗，避免了該風(fēng)險(xiǎn)，使病人得到充分透析后順利過(guò)渡到肝素透析。

［1］ 陳良萬(wàn).體外循環(huán)灌注新技術(shù)［M］.北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2001：73－78.

［2］ 程進(jìn)治，紀(jì)美玉.血液透析中無(wú)肝素透析的護(hù)理［J］.中華中西醫(yī)雜志，2003，4（9）：1424.

［3］ 何長(zhǎng)民，張訓(xùn).腎臟替代治療學(xué)［M］.上海：上?？萍汲霭嫔?，1999：50.