沈傳華 (景德鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院，江西 景德鎮(zhèn) 333000)

股骨近端鎖定加壓接骨板與螺旋刀片抗旋髓內(nèi)針內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折療效對(duì)比

沈傳華 (景德鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院，江西 景德鎮(zhèn) 333000)

股骨粗隆間骨折;內(nèi)固定;股骨近端鎖定加壓接骨板;股骨近端螺旋刀片抗旋髓內(nèi)針

老年股骨粗隆間骨折發(fā)生率呈增加趨勢(shì)〔1〕，長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致骨折患者肺炎、深靜脈血栓、褥瘡、畸形、骨質(zhì)疏松加重等，早期手術(shù)內(nèi)固定治療能明顯減少并發(fā)癥，降低病殘率和病死率，對(duì)股骨粗隆間骨折術(shù)式選擇髓內(nèi)固定還是髓外固定目前仍存在爭(zhēng)議〔2，3〕。本文擬比較分析目前較多采取的股骨近端鎖定加壓接骨板(PFLCP)及股骨近端螺旋刀片抗旋髓內(nèi)針(PFNA)兩種內(nèi)固定方式治療股骨粗隆間骨折的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年7月至2011年10月我院股骨粗隆間骨折患者56例，隨機(jī)分為PFLCP組和PFNA組各28例。PFLCP組合并糖尿病2例，高血壓9例，冠心病2例，低蛋白血癥2例。受傷至入院時(shí)間2～24(平均6)h。PFNA組高血壓10例，冠心病2例，低蛋白血癥1例。受傷至入院時(shí)間2～36(平均7)h。兩組性別、年齡、骨折分型、骨質(zhì)量分級(jí)等差異均不顯著(P＞0.05)，具有可比性(表1)。

表1 兩組臨床資料比較(n=28)

1.2 治療方法 所有患者行術(shù)前各項(xiàng)檢查，患肢下肢皮牽引或骨牽引，有高血壓、糖尿病、冠心病、低蛋白血癥等患者請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診處理能勝任手術(shù)后安排手術(shù)，術(shù)前加強(qiáng)咳痰、肌力、解便等訓(xùn)練，手術(shù)前一天術(shù)前備血(根據(jù)術(shù)中情況決定輸血)，術(shù)前30 min使用頭孢抗生素一組。兩組患者均持續(xù)硬膜外麻醉下仰臥位，PFLCP組C臂X線機(jī)監(jiān)視下先盡可能閉合復(fù)位成功后維持復(fù)位。距股骨大粗隆頂點(diǎn)遠(yuǎn)端約3 cm處向遠(yuǎn)端作長(zhǎng)約8～12 cm外側(cè)切口，逐層切開(kāi)顯露股骨大粗隆外側(cè)骨板，避免損傷骨膜，對(duì)于伴小粗隆骨折分離，在股骨內(nèi)后方找到分離的小粗隆，用一鋼絲穿過(guò)小粗隆上臀小肌止點(diǎn)肌束中間，將小粗隆牽引復(fù)位，鋼絲捆扎固定，選擇合適長(zhǎng)度的PFLCP，手持接骨板及其上的定位導(dǎo)向器，于肌肉下骨膜外向股骨遠(yuǎn)端插入，插入過(guò)程中鋼板前后輕輕滑動(dòng)以確認(rèn)其在骨膜外并緊貼骨干前行，確保在骨干正中。通過(guò)配套導(dǎo)向器向股骨頭頸內(nèi)打入3枚導(dǎo)針，通過(guò)正側(cè)位C臂X線機(jī)透視確保導(dǎo)針在股骨頭頸內(nèi)，測(cè)量深度并擰入合適長(zhǎng)度的鎖定螺釘。因鎖定螺釘無(wú)加壓作用，骨折縫隙較大，可先用普通拉力螺釘復(fù)位固定，再上鎖定螺釘。遠(yuǎn)端通過(guò)導(dǎo)向器擰入3～4枚雙皮質(zhì)骨鎖定螺釘即可牢固固定。術(shù)畢沖洗切口，逐層縫合切口，置負(fù)壓引流管1根。PFNA組C臂X線機(jī)監(jiān)視下閉合牽引整復(fù)，對(duì)于復(fù)雜骨折，于股骨近端外側(cè)作小切口輔助復(fù)位或鋼絲捆扎固定。復(fù)位滿意后，于大轉(zhuǎn)子上沿股骨縱行作長(zhǎng)約4～6 cm切口。由大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)置入導(dǎo)針進(jìn)入股骨髓腔，以空心鉆擴(kuò)大轉(zhuǎn)子入口處，聯(lián)合鉆沿導(dǎo)針對(duì)股骨近端成形，再沿導(dǎo)針插入PFNA主釘，拔出導(dǎo)針;上近端定位瞄準(zhǔn)器，打入導(dǎo)針致股骨頸中軸偏后下方，測(cè)量股骨頸內(nèi)針道長(zhǎng)度，股骨外側(cè)皮質(zhì)骨擴(kuò)孔后打入螺旋刀片;再上遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)器上入遠(yuǎn)端鎖定一枚;擰入主釘近端尾帽，徹底沖洗后，放置負(fù)壓引流管1根，關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理 所有患者圍術(shù)期使用抗生素5～7 d;放置負(fù)壓引流24～48 h，術(shù)后6 h后開(kāi)始使用抗凝治療3 d，并使用下肢氣壓治療，以預(yù)防深靜脈血栓;術(shù)后2 w傷口拆線。術(shù)后麻醉消失開(kāi)始鼓勵(lì)患者在不負(fù)重狀態(tài)下行股四頭肌等長(zhǎng)收縮，術(shù)后第2天開(kāi)始關(guān)節(jié)活動(dòng)鍛煉，PFNA組術(shù)后1 w開(kāi)始部分負(fù)重扶拐鍛煉，并根據(jù)X片檢查骨痂生長(zhǎng)情況逐漸過(guò)渡到完全負(fù)重;PFLCP組根據(jù)術(shù)后X片檢查骨折斷端有骨痂出現(xiàn)后開(kāi)始部分負(fù)重扶拐鍛煉，以后根據(jù)復(fù)查X片情況決定完全負(fù)重活動(dòng)。

1.4 術(shù)后功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參照Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)術(shù)后功能，即疼痛44分，功能47分，畸形4分，關(guān)節(jié)活動(dòng)5分，總分100分。90～100分為優(yōu)，80～89分良，70～79分可，低于70分差。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況 兩組均順利完成手術(shù)，兩組手術(shù)時(shí)間、出血量差異、平均愈合時(shí)間不顯著(P＞0.05)。兩組手術(shù)切口、下地完全負(fù)重時(shí)間差異顯著(P＜0.05)(表2)。兩組隨訪8～18(平均12)個(gè)月，均骨性愈合。PFLCP組1例老年骨質(zhì)疏松患者伴有小粗隆骨折出現(xiàn)表淺皮膚感染，1例46歲逆轉(zhuǎn)子骨折患者過(guò)早下地負(fù)重活動(dòng)髖內(nèi)翻、螺釘松動(dòng)退出、股骨大粗隆滑囊炎;PFNA組2例老年嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、股骨近端嚴(yán)重粉碎骨折患者，其中1例頸干角丟失、髖內(nèi)翻、螺釘切出股骨頭，1例下肢輕度短縮、螺釘稍退出。

表2 兩組患者手術(shù)資料及術(shù)后情況對(duì)比(n=28)

2.2 兩組術(shù)后功能評(píng)分比較 PFLCP組優(yōu)良率(89.29%，優(yōu)20例，良5例，可2例，差1例)與PFNA組(92.85%，優(yōu)21例，良5例，可和差各1例)無(wú)顯著差異(U=1 150，P=0.407)。

3 討論

股骨粗隆間骨折多為不穩(wěn)定型骨折，其治療方法的選擇應(yīng)綜合考慮患者年齡、健康狀況、骨折類型、骨質(zhì)疏松程度等因素，原則上，在患者身體條件允許情況下，盡早采取內(nèi)固定手術(shù)治療，恢復(fù)、穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)生物力學(xué)結(jié)構(gòu)，縮短臥床時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥，盡可能早地恢復(fù)患者功能生活〔4〕。目前常見(jiàn)的內(nèi)固定物主要有兩大類〔5〕:一類為接骨板系統(tǒng)，如動(dòng)力髖螺釘(DHS)、角鋼板、股骨近端解剖接骨板、股骨近端鎖定接骨板等;另一類為髓內(nèi)針系統(tǒng)，如Gama釘，股骨近端釘(PFN)等。兩類固定方式均存在髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻、內(nèi)固定物切割、螺釘松動(dòng)退出、斷裂等風(fēng)險(xiǎn)，故其最佳內(nèi)固定方式仍存在爭(zhēng)議。

髓外固定中DHS、角鋼板、普通股骨近端解剖接骨板等固定對(duì)于極不穩(wěn)定股骨近端骨折，螺釘與接骨板間可能形成松動(dòng)、失效、髖內(nèi)翻，且接骨板與股骨為傳統(tǒng)壓迫接觸、破壞血供，導(dǎo)致骨愈合時(shí)間長(zhǎng)、骨不連、功能障礙等風(fēng)險(xiǎn)較大〔6〕。PFLCP具有幾大優(yōu)勢(shì):①股骨近端解剖塑形，不需塑形利用加壓孔就能同股骨近端較好貼合，使用微創(chuàng)技術(shù)不需過(guò)多剝離骨膜，影響血供小，利于成骨愈合，骨折愈合時(shí)間較傳統(tǒng)接骨板具有明顯優(yōu)勢(shì);②股骨頸內(nèi)有3枚松質(zhì)骨螺釘呈“品”形固定，抗旋轉(zhuǎn)能力強(qiáng)，且部分接骨板能提供4～6枚螺釘固定，抗拔出力強(qiáng)，增加了接骨板于骨間固定強(qiáng)度及抗內(nèi)翻力，尤其對(duì)骨折近端粉碎及骨質(zhì)疏松骨折的病例能取得滿意療效，其對(duì)PFNA內(nèi)固定有明顯優(yōu)勢(shì);③螺釘及接骨板間有螺紋鎖定，具有角固定作用，并形成一個(gè)牢固整體，避免螺釘松動(dòng)和骨折復(fù)位丟失、塌陷，即使在骨質(zhì)疏松骨質(zhì)里也能獲得較好的把持力〔6〕;④遠(yuǎn)近端鎖定螺釘和接骨板構(gòu)成的鎖定系統(tǒng)，具有內(nèi)甲板作用，將骨上的旋轉(zhuǎn)、壓應(yīng)力和剪切力有效地分散到每一枚螺釘，避免接骨板、螺釘退出、斷裂，維持骨折復(fù)位、防止髖內(nèi)翻〔7〕;⑤手術(shù)操作簡(jiǎn)便，易于學(xué)習(xí)掌握，出血量同PFNA相仿。本研究中PFLCP組并發(fā)癥發(fā)生原因分析如下:股骨粗隆間骨折伴有小粗隆骨折分離移位，手術(shù)時(shí)小粗隆復(fù)位不好，股骨距應(yīng)力傳遞中斷，加上骨質(zhì)嚴(yán)重疏松，螺釘把持力下降，導(dǎo)致螺釘松動(dòng)退出、髖內(nèi)翻;逆轉(zhuǎn)子骨折患者較年輕，螺釘同接骨板鎖定不佳，過(guò)早下地負(fù)重，致壓應(yīng)力向骨折端外下傳導(dǎo)，應(yīng)力集中，內(nèi)固定為偏心固定，抗疲勞能力較PFNA弱，致其螺釘移位、髖內(nèi)翻〔8〕。對(duì)于逆轉(zhuǎn)子骨折，PFNA中心固定更具有優(yōu)勢(shì)〔9〕。PFNA治療特點(diǎn):手術(shù)傷口小，出血少，不破壞骨膜影響骨折斷端血供，利于骨折愈合，減少骨折周圍軟組織繼發(fā)損傷;寬大的螺旋刀片能增強(qiáng)其在股骨頸內(nèi)把持力和抗剪切力，同時(shí)自動(dòng)鎖定主釘，有效防止股骨近端骨塊塌陷和旋轉(zhuǎn)，降低髖內(nèi)翻風(fēng)險(xiǎn)〔10〕;與Gama釘一樣為骨折中心固定，分擔(dān)內(nèi)側(cè)承載較外側(cè)接骨板好，更靠近股骨距，抗彎能力強(qiáng)，對(duì)小粗隆的完整、復(fù)位與否要求不高;加上遠(yuǎn)端鎖釘，具有股骨近端抗內(nèi)翻、遠(yuǎn)端抗旋轉(zhuǎn)和防短縮作用，讓患者能早期負(fù)重，減少臥床引起的并發(fā)癥〔11，12〕?？紤]對(duì)于明顯骨質(zhì)疏松、骨折近端粉碎骨折、缺乏堅(jiān)強(qiáng)固定骨質(zhì)條件時(shí)鎖定加壓接骨板更具有優(yōu)勢(shì)〔13，14〕。綜上，PFNA和PFLCP兩種內(nèi)固定在股骨粗隆間骨折治療中均具有較好療效，兩種內(nèi)固定各有優(yōu)勢(shì)，手術(shù)醫(yī)生應(yīng)根據(jù)掌握正確的手術(shù)技巧、骨折具體情況選擇內(nèi)固定方式，并制定個(gè)體化的功能康復(fù)計(jì)劃。

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〔2011-09-17收稿 2011-12-13修回〕

(編輯 袁左鳴/張 慧)

R683

A

1005-9202(2012)17-3760-02;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.17.068

沈傳華(1966-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事骨科疾病研究。