朱麗鮮 王雄娟 李和月

（大理市婦幼保健院，云南 大理 671000）

產(chǎn)鉗術(shù)和胎頭吸引術(shù)是頂先露陰道助產(chǎn)的重要手段。應(yīng)用得當(dāng)可以最大限度地避免胎兒損傷和產(chǎn)道損傷，實(shí)現(xiàn)經(jīng)陰道的安全分娩，通過病案分析，筆者從手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證的把握、產(chǎn)鉗和胎頭吸引術(shù)的選擇，操作要領(lǐng)和并發(fā)癥的預(yù)防等方面進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本院從2005年至2010年住院分娩5692例，其中初產(chǎn)婦3794例，經(jīng)產(chǎn)婦1898例，農(nóng)村人口3507例，城市人口2185例，年齡最小者21歲，最大者38歲，平均年齡26歲。經(jīng)陰道分娩3130例，占分娩總數(shù)的55%。產(chǎn)鉗術(shù)109例，占陰道分娩的3.5%。胎頭吸引156例，占陰道分娩的5%。本組根據(jù)美國大學(xué)婦產(chǎn)科母親——胎兒醫(yī)學(xué)會議1988年規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行產(chǎn)鉗位高分類[1]。產(chǎn)鉗術(shù)和胎頭吸引術(shù)都在符合低位產(chǎn)鉗和出口產(chǎn)鉗標(biāo)準(zhǔn)的病例中施行。達(dá)到以下條件才進(jìn)行產(chǎn)鉗術(shù)和胎頭吸引術(shù)。即：頂先露胎兒存活、宮口開全、胎膜已破、雙頂徑在坐骨棘平面以下2～3cm，無骨產(chǎn)道及較產(chǎn)道異常等[2]。產(chǎn)鉗術(shù)和胎頭吸引術(shù)的選擇是隨機(jī)的，但胎頭吸引術(shù)滑脫2～3次者則改為產(chǎn)鉗助產(chǎn)。本組未發(fā)生陰道助產(chǎn)失敗而改行剖宮產(chǎn)的病例。產(chǎn)鉗術(shù)和胎頭吸引術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證是一致的。全組265例中，因產(chǎn)婦患病需縮短第二產(chǎn)程者15例，因胎兒窘迫13例，因?qū)m縮乏力第二產(chǎn)程延長者237例。

表1 產(chǎn)鉗術(shù)109例和胎頭吸引術(shù)156例新生兒出生1min內(nèi)阿普加評分對比表

1.2 所用器械

胎頭吸引用金屬性圓錐形和牛角形吸引器，負(fù)壓用注射器或電動抽吸。產(chǎn)鉗用Simpson低位產(chǎn)鉗。

1.3 麻醉

胎頭吸引采用會陰側(cè)切處局部浸潤麻醉，也有不施麻醉者。產(chǎn)鉗采用陰部神經(jīng)阻滯麻醉，麻藥為1%的利多卡因。

1.4 手術(shù)操作

按產(chǎn)鉗術(shù)和胎頭吸引術(shù)操作程序進(jìn)行[3]。

2 結(jié) 果

產(chǎn)鉗術(shù)平均手術(shù)時間15min，胎頭吸引平均手術(shù)時間10min；胎頭吸引術(shù)滑脫2～3次改用產(chǎn)鉗術(shù)的18例中，有6例發(fā)生頭皮血腫，產(chǎn)鉗組發(fā)生宮頸裂傷5例，會陰側(cè)切陰道裂口上延8例。產(chǎn)鉗組109例，和胎頭吸引組156例，新生兒出生1分鐘內(nèi)阿普加評分（Apgar score）對比差異無顯著性意義（P＞0.05），見表1。

3 討 論

3.1 認(rèn)真掌握手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證是手術(shù)成功的前提。產(chǎn)鉗術(shù)和胎頭吸引術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證基本一致[4]。其中顏面位、額位、胎頭高直位和其它異常胎位，同為產(chǎn)鉗術(shù)和胎頭吸引術(shù)的禁忌證。顏面位不能作胎頭吸引術(shù)，而其中的顏前位卻可以作產(chǎn)鉗術(shù)。嚴(yán)重的胎兒窘迫也是產(chǎn)鉗術(shù)和胎頭吸引術(shù)的禁忌證，而本組的產(chǎn)鉗術(shù)5例和胎頭吸引術(shù)7例，術(shù)前胎心音由快變慢，胎動由強(qiáng)變?nèi)?，羊水糞染，診為胎兒嚴(yán)重窘迫（本院無胎兒頭皮血?dú)夥治鰲l件）及時行產(chǎn)鉗和胎頭吸引助產(chǎn)。新生兒出生時蒼白窒息，出生1min阿普加評分0～3分，經(jīng)吸痰、氣管插管、給氧等處理復(fù)蘇成功。作者認(rèn)為若胎頭雙頂徑已降至坐骨棘平面以下2～3cm，胎頭骨質(zhì)部份已達(dá)盆底，陰道擴(kuò)張條件好，即使胎兒嚴(yán)重窘迫，在知情同意的情況下，仍可以作產(chǎn)鉗術(shù)和胎頭吸引術(shù)。此刻一是不能觀坐等待；二是作剖宮產(chǎn)術(shù)前延誤時間更多[5]。

3.2 產(chǎn)鉗術(shù)和胎頭吸引術(shù)各有優(yōu)勢和不足，二者不能完全互替或偏廢。應(yīng)根據(jù)具體情況，作出正確判斷選擇適宜的助產(chǎn)工具施以助產(chǎn)手術(shù)[6]。作者主張：雙頂徑已達(dá)坐骨棘平面以下（S+2～+3），胎頭骨質(zhì)部份已達(dá)盆底，陰道松弛性差者，施以低位產(chǎn)鉗為宜，若雙頂徑已達(dá)坐骨棘平面以下（S+3），胎頭骨質(zhì)部已達(dá)盆底，已使外陰擴(kuò)張，不分開陰唇即能看到毛發(fā)、陰道松弛條件好，可以用胎頭吸引助產(chǎn)。一旦決定實(shí)施產(chǎn)鉗或胎頭吸引助產(chǎn)就要爭取主動，不能錯失良機(jī)而影響母兒安全。不主張使用高位和中位產(chǎn)鉗已成為婦產(chǎn)科同道的共識。作者主張產(chǎn)鉗和胎頭吸引的操作都要掌握。符合低位產(chǎn)鉗條件的使用產(chǎn)鉗，符合出口產(chǎn)鉗條件的使用胎頭吸引術(shù)，但不主張使用中位胎頭吸引術(shù)[7]。

3.3 掌握產(chǎn)鉗和胎頭吸引術(shù)的操作要領(lǐng)能預(yù)防或減少母兒損傷。①要作好陰部神經(jīng)阻滯，以利檢查和操作順利進(jìn)行。②認(rèn)真進(jìn)行觸診，明確先露部位的高低和方位，特別要摸清前囟、后囟、顱中縫和耳廓的位置。③低位產(chǎn)鉗和低位胎頭吸引因為胎頭位置較低，在下降過程中已經(jīng)完成了分娩機(jī)轉(zhuǎn)的部份姿勢，未完成部份在牽引過程中會自然旋轉(zhuǎn)到位。若遇枕橫位或枕后位，宜以手轉(zhuǎn)胎頭加以糾正，因為手轉(zhuǎn)胎頭安全、有效、容易掌握。胎頭吸引旋轉(zhuǎn)效果差，易漏氣，產(chǎn)鉗旋轉(zhuǎn)需專用的Kielland’s產(chǎn)鉗，有時會導(dǎo)致母體和胎兒損傷。④胎頭吸引要避開前后囟，將杯口放在后囟前3cm的中縫位置，牽引時胎頭俯屈良好，有利娩出。兩葉產(chǎn)鉗要放在胎頭耳前，顱中縫對產(chǎn)鉗正中。⑤結(jié)合產(chǎn)婦屏氣用力，按照產(chǎn)道軸向和分娩機(jī)轉(zhuǎn)進(jìn)行牽引助產(chǎn)。⑥胎兒娩出后及時給予保溫、吸痰、給氧和復(fù)蘇。胎盤娩出后認(rèn)真檢查產(chǎn)道，必要時進(jìn)行相應(yīng)處理[8]。

產(chǎn)鉗術(shù)和胎頭吸引術(shù)是頂先露陰道助產(chǎn)的良好術(shù)式。二者各有優(yōu)勢和不足，可以互補(bǔ)而不可取代。嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證，熟練掌握操作技巧，不失時機(jī)地合理應(yīng)用，能增加經(jīng)陰道分娩的安全性，對降低剖宮產(chǎn)率，提高產(chǎn)科的質(zhì)量具有積極意義。

[1]張惜陰.實(shí)用婦產(chǎn)科學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2007：532.

[2]莊依亮.現(xiàn)代產(chǎn)科學(xué)[M].2版.北京：科學(xué)出版社,2009：941.

[3]徐國成,韓秋生,孟祥凱,等.婦產(chǎn)科手術(shù)圖譜[M].沈陽：遼寧科技出版社,2004：173-176.

[4]博英才,吳佩煜,翁霞云.婦產(chǎn)科技術(shù)學(xué)[M].2版.北京：人民軍醫(yī)出版社,2009：320-325.

[5]劉新民.婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué)[M].3版.人民衛(wèi)生出版社,2005：856.

[6]BasKett TF,Calder AA,ArulkumaranS.產(chǎn)科手術(shù)學(xué)[M].11版.段濤,楊慧霞,主譯.北京：人民衛(wèi)生出版社,2009：85.

[7]尹紅,張秀英.助產(chǎn)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2010：239.

[8]曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2005：972.