高成順，王 冠，熊君宇

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院麻醉學(xué)教研室，遼寧大連 116027)

LMAS喉罩全憑靜脈麻醉在腦室腹腔分流術(shù)中的應(yīng)用

高成順，王 冠，熊君宇

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院麻醉學(xué)教研室，遼寧大連 116027)

［目的］比較LMAS喉罩和SLIPATM喉罩用于全憑靜脈麻醉腦室腹腔分流術(shù)患者的氣道管理效果和圍術(shù)期并發(fā)癥。［方法］收集40例ASA I或Ⅱ級(jí)在全麻下實(shí)施腦室腹腔分流術(shù)手術(shù)的患者，隨機(jī)均分為LMAS組(L組)和SLIPATM組(S組)。在麻醉誘導(dǎo)前(T0)、插入喉罩即刻(T1)、插入后5 min(T2)、切皮時(shí)(T3)、拔出喉罩后即刻(T4)和拔出喉罩后5 min(T5)，分別記錄平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、呼氣末二氧化碳(ETCO2)及腦電雙頻指數(shù)(BIS)，同時(shí)記錄吸氣潮氣量(VTI)、呼氣潮氣量(VTE)、分鐘通氣量(VE)、平均氣道阻力(RAWM)和氣道密閉壓等，比較兩組的區(qū)別。［結(jié)果］兩組患者插入喉罩后，MAP和HR都較麻醉誘導(dǎo)前有明顯變化，但SLIPATM組(S組)T1、T4時(shí)MAP、HR高于LMAS組(L組)(P＜0.05);S組氣道密閉壓(27±5)cmH2O低于L組的(31±4)cmH2O(P＜0.05);L組喉罩漏氣率6%，明顯低于S組的11%;S組有5例患者術(shù)后發(fā)生惡心、嘔吐及咽喉部不適，明顯高于L組(僅2例)。［結(jié)論］兩種喉罩通氣方式均可安全應(yīng)用于全憑靜脈麻醉腦室腹腔分流術(shù)患者，但LMAS喉罩通氣優(yōu)于SLIPATM喉罩。

喉罩;全憑靜脈麻醉;腦室腹腔分流術(shù);BIS監(jiān)測

LMAS喉罩和SLIPA喉罩都是按照人體口腔咽喉部解剖結(jié)構(gòu)塑型的一次性使用的新型喉罩，具有操作方便，能在較短地時(shí)間內(nèi)順利置入到位的特點(diǎn)。LMAS喉罩帶有一個(gè)可充氣套囊，前端復(fù)合有一個(gè)胃液引流管道，在進(jìn)行正壓通氣的同時(shí)可下胃管引流胃液，絕大多數(shù)LMAS喉罩置入時(shí)不需要輔助器具。SLIPA喉罩由軟塑料吹制成管狀結(jié)構(gòu)，形狀像一只人腳，中間有約50 mL的空腔，由于手柄和前端通氣罩的過渡不夠圓滑，置入時(shí)往往需要手指伸入患者口內(nèi)輔助喉罩通過口咽腔，增加了置入的難度。本研究通過比較LMAS喉罩和SLIPATM喉罩用于全憑靜脈麻醉腦室腹腔分流手術(shù)對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)、呼吸功能和圍術(shù)期并發(fā)癥的影響，探討其臨床應(yīng)用的可行性、安全性與優(yōu)越性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院2009—2012年期間入院的神經(jīng)外科40例手術(shù)患者，擇期于全憑靜脈麻醉下行腦室腹腔分流術(shù)，ASA I或Ⅱ級(jí)，無心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)疾患，無口咽部解剖和病理改變。年齡20～60歲，體重50～80 kg，體重指數(shù)(BMI)＜30，估計(jì)手術(shù)時(shí)間≤2 h，若插入SLIPATM或LMAS 3次以上者則排除此研究。將入選患者隨機(jī)均分為LMAS組(L組)和SLIPATM組(S組)。本研究經(jīng)大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并獲得患者知情同意。兩組患者的年齡、體重、體重指數(shù)、麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間比較差異均無顯著性意義。見表1。

1.2 麻醉方法

術(shù)前禁食6～8 h。入室后開放外周靜脈，常規(guī)監(jiān)測 MAP、ECG、SpO2(DATEX -OHMEDA 監(jiān)護(hù)儀)，BIS VISTATMMonitoring System(Aspect Company USA)全程監(jiān)測。麻醉誘導(dǎo)前先靜注長托寧1mg，然后依次靜注咪唑安定0.04 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、丙泊酚 2.0 mg/kg、順式阿曲庫銨 0.2 mg/kg，兩組喉罩均經(jīng)利多卡因凝膠涂抹，待下頜松弛后插入。LMAS喉罩氣囊需注入適量空氣后，再連接麻醉機(jī)螺紋管。兩組均需聽診頸部呼吸音確定喉罩位置是否正確，位置欠佳者，可二次置入。調(diào)節(jié)潮氣量(VT)8～10 mL/kg，呼吸頻率12次/min。麻醉維持:微泵持續(xù)靜注丙泊酚2～3 mg/kg·h，瑞芬太尼6～10 μg/kg·h間斷追加順式阿曲庫銨?？p合切口時(shí)停止用藥。待患者吞咽反射和自主呼吸恢復(fù)，脫機(jī)5 min，待脈搏血氧飽和度(SpO2)維持在95%以上時(shí)，拔除LMAS或SLIPATM。

表1 一般臨床資料Tab 1 General clinical data

1.3 觀察指標(biāo)

在麻醉誘導(dǎo)前(T0)、插入LMAS/SLIPATM即刻(T1)、插入后5 min(T2)、和切皮時(shí)(T3)、拔出后即刻(T4)、拔出后 5 min(T5)，記錄平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、腦電雙頻指數(shù)(BIS);同時(shí)記錄脈搏血氧飽和度(SpO2)、呼氣末二氧化碳分壓(ETCO2)、吸氣潮氣量(VTI)、呼氣潮氣量(VTE)、分鐘通氣量(VE)、平均氣道阻力(RAWM)和氣道密閉壓。并記錄兩組患者術(shù)中用藥情況及反流、誤吸、惡心、嘔吐、嗆咳、聲嘶、咽喉痛等并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用單因素方差分析，組內(nèi)比較采用雙因素方差分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組 T1、T2、T3、T4時(shí) MAP 和 HR 均較 T0時(shí)顯著升高(P＜0.05);組間比較 T1、T4時(shí) S組 MAP和HR均顯著高于L組(P＜0.05)，而氣道密閉壓則顯著低于L組(P＜0.05)。BIS監(jiān)測兩組比較差異無顯著性意義。兩組間SpO2及ETCO2均在正常范圍變動(dòng)，兩組均無術(shù)中知曉。蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間及恢復(fù)時(shí)間等比較差異無顯著性意義。L組漏氣率明顯低于S組。見表2～4。

表2 主要監(jiān)測指標(biāo)Tab 2 Main monitoring indicators

表3 相關(guān)并發(fā)癥Tab3 Related complications(n)

表4 兩組各時(shí)間點(diǎn)動(dòng)脈壓、心率及BIS的變化Tab 4 Arterial pressure，heart rate and BIS changes in each time point

3 討 論

喉罩自從20世紀(jì)80年代后期被引進(jìn)并應(yīng)用于臨床，尤其是近10年喉罩的不斷更新?lián)Q代，其臨床應(yīng)用越來越廣泛。與氣管內(nèi)插管全身麻醉維持通氣比較，喉罩的主要優(yōu)勢為置入方便，無需窺喉，操作簡單易學(xué)，咽喉部刺激小，插、拔管時(shí)心血管反應(yīng)輕，醫(yī)、患均易于接受［1］。

本研究選用靜脈麻醉代表藥物異丙酚和瑞芬太尼，在使用喉罩通氣的同時(shí)，全程監(jiān)測BIS值，使得全憑靜脈麻醉作用時(shí)間更加可控，易于調(diào)節(jié)麻醉深度，這項(xiàng)技術(shù)在臨床的應(yīng)用越來越廣泛［1］。喉罩置入方便，可安全地應(yīng)用于絕大多數(shù)年齡段，尤其是危重癥病人的全麻，患者心血管反應(yīng)輕微，蘇醒迅速［2-3］。對(duì)臨床上合并高血壓、冠心病、肥胖或氣管插管困難的腦積水腦室腹腔分流術(shù)的患者，喉罩全憑靜脈麻醉更是提供了較為理想的麻醉方法。

本研究將機(jī)械通氣潮氣量設(shè)定為8～10 mL/kg，兩組平均氣道壓與最高氣道壓無差異，表明SLIPATM喉罩和LMAS喉罩的均能維持有效的通氣功能。兩組中L組氣道密閉壓高于S組，提示LMAS喉罩有更好的氣道密封效果。

SLIPATM喉罩是一種沒有套囊的，一次性使用的，非乳膠制成的聲門上通氣裝置，由柔軟的塑料塑型成咽部結(jié)構(gòu)的加壓形狀。SLIPATM喉罩的腔體提供了一個(gè)可變化到50 mL的容積來防止胃內(nèi)容物反流誤吸的發(fā)生［4-5］，臨床已普遍應(yīng)用。

比較兩組患者術(shù)后惡心嘔吐及咽部不適癥狀，L組發(fā)生率明顯低于S組。可能是由于LMAS喉罩由更加柔軟的罩體、較硬且易抓握的通氣管手柄(其側(cè)還增加了可插入胃管的引流孔)構(gòu)成，其彎曲度設(shè)計(jì)更加符合咽喉部的生理曲度［6］。其置入比SLIPATM更加流暢，對(duì)口咽部粘膜損傷更小，無需手指或其他輔助工具協(xié)助就可輕松完成一次插入操作，可與喉部組織形成“鏡像”吻合［7-8］。正是由于上述特點(diǎn)，很好的解釋了本研究中LMAS喉罩組在氣道密閉性上比SLIPATM更加可靠，其更加柔軟的罩體使其插入后對(duì)咽喉部粘膜的損傷較SLIPATM小，術(shù)后惡心嘔吐及咽喉部不適的發(fā)生率也較低。

綜上所述，兩種喉罩通氣方式均可安全應(yīng)用于用全憑靜脈麻醉腦室腹腔分流術(shù)患者，但LMAS喉罩通氣優(yōu)于SLIPATM喉罩，其密閉更加可靠，通氣效果更好，并發(fā)癥少，圍術(shù)期氣道管理更加容易把握。

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Application of total intravenous anesthesia(TIVA)with the LMAS-Supreme in adult patient undergoing ventriculoperitoneal shunting

GAO Cheng-Shun，WANG Guan，XIONG Jun-yu
(Department of Anesthesiology，the Second Affiliated Hospital of Dalian Medical University，Dalian116027，China)

Abstract:［Objective］To compare the airway management and perioperative complications between SLIPATMand LMAS for adult patient undergoing ventriculoperitoneal shunting under total intravenous anesthesia(TIVA).［Methods］To collect 40 ASA I orⅡpatients undergoing ventriculoperitoneal shunt who were randomly allocated into SLIPATMgroup(S group)and LMAS group(L group).Before induction of anesthesia(T0)，time insert SLIPATM/LMAS immediately(T1)，5 min after insertion(T2)，skin incision(T3)，time after extubation(T4)，5 min after extubation(T5)，MAP，HR and bispectral analysis(BIS)were monitored and recorded.Meanwhile，inspiratory tidal volume(VTI)，expiratory tidal volume(VTE)，minute ventilation(VE)，Airway sealing pressure，mean airway resistance(RAWM)，SPO2，ETCO2were also monitored and compared between the 2 groups during the operations.［Results］In each group，after laryngeal mask insertion，MAP and HR were both significantly higher than before induction of anesthesia.But the SBP，DBP and HR of the S group at T1and T4was higher than L group(P＜0.05).And the airway sealingpressure(27±5)cmH2O was lower than the LMAS group(31±4)cmH2O(P ＜0.05).L group laryngeal mask leak rate of 6%was significantly lower than 11%of the S group.S group，five cases of postoperative nausea，vomiting and throat discomfort，Significantly higher than the L group(Only two cases).［Conclusion］LMAS and SLIPATMlaryngeal mask airway can be safely applied for the ventriculoperitoneal shunt patients under the total intravenous anesthesia，but the LMAS may be better than SLIPATMin ventilation.

Key words:LMA;total intravenous anesthesia;ventriculoperitoneal shunt;BIS monitoring

R614.2

A

1671-7295(2012)05-0473-04

2012-03-11;

2012-08-08

高成順(1970-)，男，遼寧沈陽人，副教授。E-mail:godson1234567@163.com