高建軍，韓坤娜，李 溪，田志堅(jiān)，孫 綱

(解放軍第210醫(yī)院普通外科，遼寧大連 116021)

單孔腹腔鏡手術(shù)修補(bǔ)潰瘍病穿孔1例

高建軍，韓坤娜，李 溪，田志堅(jiān)，孫 綱

(解放軍第210醫(yī)院普通外科，遼寧大連 116021)

單孔腹腔鏡;消化道潰瘍;穿孔修補(bǔ)術(shù)

1 臨床資料

患者，男，21歲。突發(fā)上腹劇痛4 h入院。入院前4 h無明顯誘因突然出現(xiàn)上腹部劇烈疼痛，呈持續(xù)性刀割樣并陣發(fā)性加劇，無放散，伴惡心及嘔吐胃液樣物。外院腹部平片示消化道穿孔，2010年11月12日急診來解放軍第210醫(yī)院。平素體健，無潰瘍病史。查體:體溫37.5℃，脈搏92次/min，呼吸20次/min，血壓130/70 mmHg。平車推入病房，急性痛苦面容，強(qiáng)迫體位。專科情況:腹平，腹式呼吸消失，全腹未見胃腸型及蠕動(dòng)波;板狀腹，全腹壓痛，反跳痛，移動(dòng)性濁音(±)，肝濁音界消失，腸鳴音弱。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查:血常規(guī):WBC 29.8×109/L，中性粒89.2%。立位腹平片:雙膈下見新月形氣體影。超聲:膈下見氣體反射，腹腔內(nèi)氣體較多，可見腹腔積液。診斷:急性腹膜炎;上消化道穿孔。因癥狀及體征持續(xù)加重?zé)o緩解，急診行單孔腹腔鏡探查手術(shù)。靜吸復(fù)合麻醉，臍上弧形切口長(zhǎng)約2 cm，置入多功能穿刺鞘，經(jīng)穿刺鞘上氣腹管道建立氣腹，壓力維持在12 mmHg左右。經(jīng)10 mm孔置入腹腔鏡鏡頭，探查見肝臟下方、右下腹及盆腔膿性積液，大量纖維素樣滲出，胃前壁近幽門處一直徑約1 cm穿孔(圖1)，可見有胃內(nèi)容物溢出，胃潰瘍穿孔診斷明確，決定行穿孔修補(bǔ)術(shù)。經(jīng)另外兩個(gè)5 mm孔分別置入可旋轉(zhuǎn)彎曲的單孔腹腔鏡抓鉗及持針器予以縫閉(圖2)，縫合后大量溫生理鹽水沖洗腹腔致基本潔凈，探查其他部位未見異常，局部放置引流管(圖3)，自臍部切口引出，應(yīng)用半弧形針可吸收線縫合腹膜和白線，皮膚拉合膠粘合，手術(shù)順利。術(shù)后第2天排氣，1周后出院。繼續(xù)口服抗?jié)兯幬铮g(shù)后1個(gè)月胃鏡檢查潰瘍愈合良好。

圖3 修補(bǔ)后的穿孔及放置的引流管(經(jīng)臍部切口引出)Fig 3 The situation of perforation and the drainage tube placed through the umbilical incision after suture

2 討論

既往由于缺乏有效的抑酸藥物，迷走神經(jīng)切斷術(shù)使胃酸分泌下降治療消化性潰瘍?cè)且唤?jīng)典術(shù)式［1］。近年來由于采用了強(qiáng)有力和有效的抗?jié)兯幬镏委煟甘改c潰瘍發(fā)病率下降，選擇性手術(shù)明顯減少。然而，潰瘍的急性并發(fā)癥(穿孔、出血和胃出口梗阻)的發(fā)生率和需要手術(shù)率在近15～20年間無明顯改變［2］。潰瘍穿孔的發(fā)生率約每年每10萬人口中有7～10例，約占潰瘍病住院病人的7%。多發(fā)生在30～60歲，占75%。潰瘍急性穿孔后即時(shí)進(jìn)行手術(shù)，治療延遲，尤其＞24 h將增加病死率、并發(fā)癥率和延長(zhǎng)住院時(shí)間［2］。

腹腔鏡手術(shù)用于潰瘍病穿孔的治療首先由Mouret等報(bào)道。其手術(shù)適應(yīng)證與剖腹修補(bǔ)術(shù)一致。經(jīng)腹腔鏡手術(shù)既可以探查又可以明確穿孔部位及腹腔污染程度，對(duì)可疑病例還可以取病理活檢，可通過微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)行修補(bǔ)，對(duì)病人損傷輕、痛苦小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短，術(shù)后粘連梗阻等大大減低且基本消除了切口感染、裂開等并發(fā)癥。術(shù)后可早期活動(dòng)和深呼吸，不易發(fā)生呼吸系統(tǒng)感染［3］。但與單孔腹腔鏡相比需3～4個(gè)穿刺孔，創(chuàng)傷相對(duì)大，存在可見瘢痕、切口相關(guān)的并發(fā)癥稍高等。

單孔腹腔鏡技術(shù)(Lapro-Endoscopic single site surgery，LESS)是近年來開展的一項(xiàng)新技術(shù)，由一個(gè)1.5～4 cm的小切口置入多個(gè)穿刺器或一個(gè)帶有多個(gè)操作孔道的穿刺器，通過操作孔道置入腔鏡及手術(shù)器械完成手術(shù)操作。LESS汲取腹腔鏡手術(shù)及傳統(tǒng)開腹手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，具有生理及心理創(chuàng)傷小、出血少、痛苦輕、恢復(fù)快、美容效果好等優(yōu)點(diǎn)［4］。但由于視野顯露、器械等方面的原因致操作相對(duì)困難，目前多限于較固定的術(shù)式。尚無單孔腹腔鏡手術(shù)修補(bǔ)潰瘍病穿孔的報(bào)告。

本例年輕男性病人潰瘍病穿孔診斷明確。術(shù)中可見穿孔及滲出。因考慮患者年輕，無腫瘤家族史及消瘦、乏力、貧血等惡性腫瘤表現(xiàn)，且局部炎癥水腫較重，術(shù)中取活檢可能造成出血等并發(fā)癥，經(jīng)向家屬交代簽字后未取檢。待術(shù)后擇期行胃鏡檢查。穿孔修補(bǔ)術(shù)后第2天排氣，1周后出院。術(shù)后1個(gè)月胃鏡檢查潰瘍愈合良好。LESS除常規(guī)治療作用外，具有突出的美容優(yōu)勢(shì)，是對(duì)傳統(tǒng)腔鏡技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展和有益補(bǔ)充，代表腹腔鏡外科發(fā)展方向［4］。因此在掌握手術(shù)技術(shù)的情況下，選擇好適應(yīng)證，可廣泛應(yīng)用于其他領(lǐng)域的手術(shù)。

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［1］高建軍，鄒忠壽.迷走神經(jīng)切斷術(shù)前后壁細(xì)胞密度及面積的動(dòng)態(tài)觀察［J］.中華外科雜志，1991，29(7):封四.

［2］吳孟超，吳在德.黃家駟外科學(xué)［M］.第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008.1393.

［3］張經(jīng)中，張超.經(jīng)腹腔鏡修補(bǔ)胃十二指腸潰瘍穿孔的體會(huì)［J］.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2002，8(11):93 -94.

［4］高建軍，馬勇，孫綱，等.經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)96例體會(huì)［J］.實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2011，18(11):2165 -2166.

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1671-7295(2012)05-0515-02

2012-04-04;

2012-09-06

高建軍(1963-)，男，山東萊州人，主任醫(yī)生，碩士研究生。E-mail:gjj5431@yahoo.com.cn