劉成鳳，薛佳殷，黃 輝，覃朝暉

(1.徐州醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院，江蘇 徐州 221000；2.蘇州大學(xué)政治與公共管理學(xué)院，江蘇 蘇州 215123)

藥事服務(wù)費制度從上個世紀 60年代就在西方國家推行了，我國藥事服務(wù)費則在2009年新醫(yī)改方案中首次提出，但并不深入。2010 年 2 月，衛(wèi)生部等五部門在《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點的指導(dǎo)意見》中指出 ：對公立醫(yī)院減少的合理收入，采取增設(shè)藥事服務(wù)費、調(diào)整部分技術(shù)服務(wù)收費標準等措施予以補償[1]。從新醫(yī)改方案出臺起，我國很多公立醫(yī)院陸續(xù)改革，其中不乏一些試點醫(yī)院已納入藥事服務(wù)費收取的改革。本研究將從藥事服務(wù)費概念的界定、成本計量的標準、收費方式以及支付方式等方面進行深度剖析，探討該制度實行過程中存在的機制障礙，并提出對策與建議。

1 藥事服務(wù)費的概念

目前，我國對藥事服務(wù)費沒有明確的定義。多數(shù)學(xué)者認為藥事服務(wù)費是醫(yī)生和醫(yī)院在向患者提供診療服務(wù)時，就向患者提供的安全合理用藥方案所加收的一項費用，包括藥劑師調(diào)配藥品及藥品在用于患者前的運輸儲存等物耗成本[2]。就藥事服務(wù)包含項目，可將我國的藥事服務(wù)費概括為：醫(yī)院向患者提供藥品所需的除醫(yī)師處方成本（處方費）外的其他成本，包括藥師執(zhí)業(yè)服務(wù)的勞務(wù)成本和藥品部門的運營成本[3]。

雖然國家各部門或政策對藥事服務(wù)費的概念不統(tǒng)一，但是大體是把藥事服務(wù)費定位在體現(xiàn)藥師勞務(wù)價值和補償藥品的相關(guān)管理倉儲費兩個方面，不包括醫(yī)師的處方費等相關(guān)服務(wù)費。醫(yī)師的處方費包含在診療費用里，取消藥品加成后對體現(xiàn)醫(yī)師服務(wù)價值收費的損失可以通過適當增加診療費來彌補。

2 國內(nèi)外藥事服務(wù)費現(xiàn)狀分析

2.1 藥事服務(wù)費的成本計量標準

藥事服務(wù)費的測算方法應(yīng)該本著科學(xué)和務(wù)實的原則，以醫(yī)院全成本核算為基礎(chǔ)，綜合考慮各地區(qū)的經(jīng)濟發(fā)展水平和各利益相關(guān)方的接受能力[4]。筆者以為主要分為直接或間接兩方面計量藥事服務(wù)費。

直接計量即對藥事服務(wù)費包括的收費項目進行量化核算。一般認為藥事收費項目應(yīng)包括藥師的勞動價值，醫(yī)院藥品管理存儲費等。但我國對于藥師的服務(wù)內(nèi)容尚無統(tǒng)一定論，藥師的服務(wù)價值如何量化，不同的處方種類按什么標準計量，藥品管理存儲費如何均攤到不同種類的藥品等都是藥事服務(wù)費成本測算的難題。雖然有些學(xué)者提出基于模型量化視角的損失疊加法和成本法等，但是具體核算的各參數(shù)依舊難以確定[2]。

間接計量即從已設(shè)定的藥事服務(wù)費收費政策目標出發(fā)探究藥事服務(wù)費成本。目前，從藥事服務(wù)費的認知情況以及其政策目標可以看出以藥品支出減去藥品費為目標值進行測算相對合理。

但各級各類醫(yī)院所處地區(qū)經(jīng)濟水平的差異及本身醫(yī)療水平、投入成本、經(jīng)營狀況的不同，各醫(yī)院測算的藥事服務(wù)費成本必然不同。故筆者建議測算應(yīng)分地區(qū)分等級分類型進行測算，但必須采用標準測算方法。即在同一經(jīng)濟水平的地區(qū)，對同等級同類型的醫(yī)院統(tǒng)一測算，獲得藥事成本均數(shù)，從而為制定藥事服務(wù)費收費水平提供科學(xué)的依據(jù)。

2.2 藥事服務(wù)費的收費方式

目前，國際上對于藥事服務(wù)費的收取主要分為門診藥事服務(wù)費和住院藥事服務(wù)費。對于住院藥事服務(wù)費，國內(nèi)學(xué)者一般認為按床日收費較合理。綜合日本、美國、加拿大、南非等國家以及我國的臺灣、香港地區(qū)對藥事服務(wù)費的收取方式以及經(jīng)驗，門診收費方式包括按處方數(shù)量收費、按人次收費、按藥品類型與數(shù)量收費、按藥品金額收費、按處方種類收費，其概念及優(yōu)缺點見表1。

表1 門診藥事服務(wù)費方式優(yōu)缺點比較

從表1可看出，不同的收費方式各有優(yōu)缺點。目前國際上各個國家和地區(qū)藥事服務(wù)費的收取方式均不是單一選取，而是根據(jù)各地的經(jīng)濟狀況、政府財政補貼計劃，社會醫(yī)療保險覆蓋水平等情況具體實施。因此，筆者認為我國正處于醫(yī)療改革的初期階段，財政補貼不足，各地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展差異大，配套法律政策不完善，監(jiān)督體制不健全等因素都影響我國藥事服務(wù)費的收取方式。這就決定了我國不能完全照搬國外的收費模式，而應(yīng)根據(jù)我國國情先試點，逐步確立適合我國的收費方式。

2.3 藥事服務(wù)費的支付方式與收費水平

藥事服務(wù)費的支付方式長期以來一直是國內(nèi)學(xué)者討論的熱點。2009年的新醫(yī)改方案明確提出，藥事服務(wù)費全額納入醫(yī)療保險報銷范圍。但是從具體操作層面來講，還有許多問題需要探討。首先，藥事服務(wù)費的收費方式及水平對基本醫(yī)療保險的補償方式及標準會有很大的影響，不同的收費方式有不同的費用支付方式及補償標準。其次，針對取消藥品加成后對醫(yī)療機構(gòu)工作人員正當利益的損失必須補償?shù)轿唬悦獯靷t(yī)務(wù)工作者的積極性，同時相關(guān)監(jiān)督措施也應(yīng)予以制定和完善，防止相關(guān)人員的道德風(fēng)險行為。最后，確定合理的償付標準既需要減輕患者醫(yī)療費用負擔(dān)，也不能給醫(yī)療保險財政造成巨大風(fēng)險。

就藥事服務(wù)費的收費水平而言，不同的成本核算方法，不同的收費方式，都會得到不同的收費水平。一個恰當?shù)氖召M水平既需要保證公立醫(yī)院收支達到基本平衡，醫(yī)院運行平穩(wěn)，又需要保證收費與當?shù)亟?jīng)濟發(fā)展水平和醫(yī)院類型等級相協(xié)調(diào)。

目前，我國多數(shù)公立醫(yī)院普通掛號3.5元，患者看一次門診若強制多加收遠遠超過掛號費的費用必然是不合理的。那么，藥事服務(wù)費納入醫(yī)保的報銷比例又該如何界定呢。筆者認為，對藥事服務(wù)費的醫(yī)保報銷比例一定得根據(jù)各地的實際情況，比如經(jīng)濟發(fā)展水平、醫(yī)保原本實行的報銷方式等合理制定。

此外，社會醫(yī)療保險對藥事服務(wù)費補償方面的政策應(yīng)和藥事服務(wù)費相關(guān)政策內(nèi)容的實施配套出臺，充分考慮藥事服務(wù)的供方、需方以及醫(yī)療保險方的利益。另外，還需要發(fā)揮制度的聯(lián)動效應(yīng)，即藥事服務(wù)費制度與藥品“零差價”和基本藥物制度的相互聯(lián)動[5]，對《國家基本藥物目錄》內(nèi)的藥品服務(wù)費收取以及目錄外的藥品服務(wù)費收取的差異性，并結(jié)合藥品“零差價”制度的運行情況進行適度調(diào)整。

3 加強我國藥事服務(wù)費改革的對策與建議

3.1 加快我國藥事服務(wù)費相關(guān)的法律法規(guī)的建設(shè)

美國很早以前就設(shè)立《醫(yī)療保險現(xiàn)代化法案》加強藥事服務(wù)費制度的法律規(guī)范性，而澳大利亞、南非等國也都有相應(yīng)的立法支持藥事服務(wù)費制度。我國亦急需建立藥事服務(wù)費收取的相關(guān)法律法規(guī)，加強對公共事業(yè)的管理，建立完善的管理機構(gòu)和體制，做到有法可依、有法可循，進而提高政府的管理效率。

3.2 完善相關(guān)配套制度，界定藥事服務(wù)范圍與標準

要加快完善藥事服務(wù)費相關(guān)的配套制度，例如藥事服務(wù)的內(nèi)容和范圍、衡量藥事服務(wù)的標準及其績效評估等。其中藥師勞動價值的衡量是最難以標準化的，關(guān)于這點，也有不少文獻對其進行闡述。而筆者建議，對藥事服務(wù)的界定和衡量標準需要由政府招納有才賢士統(tǒng)一制定，建立專家?guī)欤瑥亩鴶U大藥事服務(wù)范圍，完善藥事服務(wù)費制度，然后試點施行并加以修改完善，再進入正式普遍實行。

3.3 藥事服務(wù)費必須由政府公共財政支付

改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)狀的最終出路，并不是通過醫(yī)保等其他手段轉(zhuǎn)移支付，而必須以政府公共財政來承擔(dān)公共責(zé)任，以保證公立醫(yī)院的正常運行。取消藥品加成之后給醫(yī)院帶來了巨大的財政缺口，院方必然很迫切的想要補償這部分損失。一旦公共財政補償不到位，院方必然會想盡辦法從其他途徑入手來彌補醫(yī)院的財政虧損。在經(jīng)濟極度不濟的情況下就會導(dǎo)致醫(yī)護人員的強烈不滿甚至醫(yī)院無法正常運行。所以，政府公共財政的投入是改善醫(yī)療現(xiàn)狀的必要方式，建立健全國家公共財政補償制度是補償醫(yī)院的關(guān)鍵步驟。

3.4 加大宣傳力度，消除社會公眾的信息不對稱

為了藥事服務(wù)費的順利實施，必須加大宣傳力度，消除醫(yī)師、政府以及患者之間的信息不對稱。要讓公眾了解藥事服務(wù)費的真正內(nèi)涵，盡量減輕醫(yī)患彼此的信任危機。此外，政府應(yīng)努力讓社會公眾參與到社會管理中來，動員全社會人民群眾一起監(jiān)管藥事服務(wù)費的正確施行，希望能夠真正減輕患者的經(jīng)濟負擔(dān)。

[1] 王順利.藥事服務(wù)與藥事服務(wù)費的關(guān)系研究[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2011,(10):750.

[2] 郭文博,張 嵐,李元峰,等.藥事服務(wù)費的內(nèi)涵及測算方法探析[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟,2010,29(7):54.

[3] 閆峻峰.從《全國醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范（2010版）征求意見稿》看我國藥事服務(wù)費的收取[J].中國藥房,2012,23(5):397.

[4] 張崖冰,張 丹,何江江,等.有關(guān)藥事服務(wù)費的定義及其測算方法的探討[J].中國衛(wèi)生政策研究,2011,4(1):11.

[5] 張瑞利,徐愛軍.藥事服務(wù)費納入基本醫(yī)療保險補償范圍的問題研究[J].中國藥房,2010,21(28):2603.