楊杰

湖北省黃石市武鋼大冶鐵礦醫(yī)院藥劑科，湖北黃石 435006

口服降糖藥的分類使用和臨床應用評價

楊杰

湖北省黃石市武鋼大冶鐵礦醫(yī)院藥劑科，湖北黃石 435006

目的 介紹口服降糖藥的分類使用方法及臨床使用中的療效評價。方法 查閱近期國內(nèi)外相關(guān)文獻資料進行分析與評價。結(jié)果與結(jié)論 口服降糖藥仍是大多數(shù)糖尿病患者的主要治療方法，每位糖尿病患者應根據(jù)自身的特殊性選擇適合的藥品才是合理用藥的基本原則。

糖尿?。豢诜堤撬?；臨床應用評價

近年來，隨著世界各國社會經(jīng)濟的發(fā)展和居民生活水平的提高，糖尿病的發(fā)病率及患者病率逐年升高，糖尿病已成為威脅人民健康的重大社會問題。目前我國的糖尿病發(fā)病率高達9.7%，全國糖尿病人接近1億，其中城市人口患病率明顯高于農(nóng)村，而且逐漸年輕化，我國已成為全球范圍糖尿病增長最快的地區(qū)并且成為世界糖尿病第一大國。由糖尿病引起的并發(fā)癥較多，可繼發(fā)感染、動脈粥樣硬化、腎及視網(wǎng)膜等微血管病變及神經(jīng)病變；在糖尿病患者中，2型糖尿病患者所占比例約為95%，大多數(shù)患者主要是通過口服降糖藥來控制血糖，由于不同的降糖藥作用機制不同，服藥方法和時間也各有不同，面對眾多的降糖藥，患者常感無所適從，容易混亂。為此，本文通過對口服降糖藥的分類、使用方法及臨床應用的評價作一綜述，為臨床合理用藥提供參考。

1 目前常用的口服降糖藥包括以下幾大類

具體分類及用法，見表1。

2 不同降糖藥服藥時間有講究

由于不同降糖藥不同的作用機制，服藥方法和時間也不同。有些藥需餐前服，有些藥需餐后服，也有少數(shù)需餐中服。有些藥物只需1次/d，有些需要2次/d或3次/d服用。有些患者常需服用2種以上藥物，常感無所適從，容易混亂。

2.1 需餐前服用藥物

①早餐前一次服用藥物：各種緩（控）釋劑如達美康緩釋片、二甲雙胍緩釋片、格列吡嗪緩釋片等可1次/d的進行口服，長效類藥如格列美脲及胰島素增敏劑（羅格列酮、吡格列酮等），一般在早餐前15～30min服用。②需三餐前服用的藥物：磺脲類中短效制劑，如格列吡嗪、格列喹酮等，因作用時間較短，需三餐前服用。格列奈類藥一般為短效類，也需三餐前服用或進餐前即刻服用。③只需早晚餐前服用的藥物：中長效磺脲類藥物如格列苯脲、格列齊特，只需早晚餐前服用，不需3次/d。

2.2 需餐后服用的藥物

一般口服降糖藥多數(shù)在餐前服用，只有二甲雙胍這類藥物，因為明顯的胃腸道反應，可能發(fā)生惡心、厭食、腹脹、腹瀉等反應，一般在餐后服用可減輕胃腸道反應?，F(xiàn)有一些和二甲雙胍制成的復合制劑如格列苯脲/二甲雙胍等也有可能在餐后服用。

2.3 餐中服用的藥物

這類藥物比較特殊，主要為α-葡萄糖苷酶抑制劑中的阿卡波糖和伏格列波糖，因它們需與飯中的碳水化合物競爭腸道中的α-葡萄糖苷酶才能發(fā)揮作用，故一般主張在吃第一口飯時將藥片一起咀嚼后吞下，這樣才發(fā)揮其最大效果，否則餐前或餐后服用都會使藥物的療效降低。

3 各類口服降糖的臨床應用評價

3.1 磺酰脲類

具有中等降糖作用，主要通過刺激胰島素的分泌來降糖。按其發(fā)明的前后可分為三代，第一代有甲磺丁脲（D860）和氯磺丙脲，后者降糖作用可持續(xù)36～60h，為降糖藥中作用最長者，易發(fā)生低血糖反應，臨床現(xiàn)已棄用。而甲磺丁脲作用溫和、價廉，一直沿用至今，目前主要在農(nóng)村基層和經(jīng)濟水平較低的人群中應用。第二代磺脲類降糖藥作用比第一代強，降糖效果受其他藥物影響和干擾少，副作用輕且少，按降糖作用由強到弱依次分為格列苯脲（優(yōu)降糖）＞格列波脲＞格列吡嗪＞格列齊特（達美康）＞格列喹酮（糖適平）類。第三代推出的格列美脲，既促進胰島素分泌又能增加胰島素敏感性，屬長效類，1次/d，降糖作用強，較少發(fā)生低血糖，為一種較好的降糖藥，但長期應用可促使β細胞衰竭。

3.2 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院內(nèi)分泌科薛耀明格列奈類

作用機制與磺脲類相似，其有“快進、快效、快出”的作用特點，有效模擬胰島素生理分泌，對 β細胞有保護作用，克服了磺脲類的缺點。較少發(fā)生低血糖反應，因其92%經(jīng)肝膽代謝，更適合老年和糖尿病腎病患者。

3.3 噻唑烷二酮類

目前臨床上常用的噻唑烷二酮類藥物主要有羅格列酮和吡格列酮兩大類。噻唑烷二酮類藥物的特點是能明顯增強機體組織對胰島素的敏感性，改善胰島β細胞功能，實現(xiàn)對血糖的長期控制，以此降低糖尿病并發(fā)癥發(fā)生的危險。由于其同時具有良好的耐受性與安全性，因此具有延緩糖尿病進展的潛力。由于噻唑烷二酮類的抗高血糖作用需要胰島素的參與，不能降低內(nèi)源性胰島素完全缺乏的糖尿病動物模型的血糖，故適應證為治療能分泌一定量的內(nèi)源性胰島素的2型糖尿病患者，現(xiàn)也應用于使用胰島素治療的糖尿病患者的聯(lián)合治療。因羅格列酮近期有報導存在引發(fā)心血管疾病風險，在此建議患者酌情慎用。

3.4 雙胍類

雙胍類藥物是降糖藥家族的元老之一，包括二甲雙胍和苯乙雙胍2種。苯乙雙胍因其乳酸酸中毒發(fā)生率較高，在歐美國家已停止使用，在我國已趨于淘汰。與其他降糖藥物相比，二甲雙胍具有良好的安全性，它是目前唯一有證據(jù)表明可以降低2型糖尿病患者心血管并發(fā)癥的降糖藥物；也是目前唯一被美國食品與藥品管理局(FDA)批準可用于兒童2型糖尿病的口服降糖藥物。二甲雙胍藥源充沛，價格低廉，具有良好的性價比。歷經(jīng)半個世紀的洗禮，二甲雙胍不僅沒有被臨床淘汰，相反，卻歷久彌新，備受青睞。

表1 口服降糖藥的分類

續(xù)表1

3.5 α-糖苷酶抑制劑

它主要包括阿卡波糖、伏格列波糖。阿卡波糖是1990德國拜耳制藥公司開發(fā)上市，它的作用是對腸道內(nèi)的蔗糖酶、麥芽糖酶、葡萄糖淀粉酶具有強烈的抑制作用，具有良好的藥動學性質(zhì)，毒性低，因此被許多國家廣泛推薦為2型糖尿病治療的一個主要藥物。α-糖苷酶抑制劑主要適用于以碳水化合物為主要食物成分而餐后血糖升高的患者，有研究指出α-糖苷酶抑制劑更適用于中國人群，因為和歐美人群相比，我國純熱量的精制糖攝入較低，而淀粉的攝入量較高；在中國糖尿病人群中49%的病人都是以餐后血糖升高為主，所以在中國的患者人群中有更好的降糖效果。

3.6 復方制劑

糖尿病作為一種進展性疾病，幾乎所有的單藥治療都很難長期良好的控制血糖，因此聯(lián)合治療將必然成為趨勢，復方制劑的推出不僅減少了患者服用的藥片種類及數(shù)量，而且降低了藥物的成本，其價格比單用兩藥便宜，提高了藥物的性價比，復方制劑簡便、經(jīng)濟實惠、患者依從性高的特點，使其必將成為今后糖尿病治療藥物的主力軍，具有廣闊的應用前景。當然復方制劑也并非完美無缺，其最大的缺點就是固定的劑量比例，限制了醫(yī)生根據(jù)患者具體情況，靈活調(diào)整各種藥物的劑量。

目前降糖藥物仍以西藥為主，口服降糖藥的西藥品種占到市場 73.68%的份額，中藥品種只占據(jù)剩余 26.32%的份額。在用藥頻度方面依次為格列齊特、二甲雙胍、格列吡嗪、格列喹酮和阿卡波糖。用藥頻度主要反應產(chǎn)品的受歡迎程度，格列齊特和二甲雙胍可以說是最受歡迎的口服降糖藥。

總之，無論哪種降糖藥療效評價如何，只有針對每位糖尿病患者的特殊性選擇適合的藥品才是合理用藥的基本原則。

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