韓瑞麗 鐘殿勝 王小麗

1 臨床資料

患者，女性，24歲，主因“間斷咳嗽、咳痰10月，發(fā)現縱隔腫物2天”于2011年10月26日入院?；颊?0個月來間斷出現咳嗽，與聞刺激性氣體無關，伴少量咳痰，每次持續(xù)約1周，無發(fā)燒、胸痛、胸悶和氣促。自述6個月前曾在外院查胸部X線，未見異常。入院前2天在我院查胸部CT：“前縱隔不規(guī)則軟組織密度影，最大徑線約為57 mm，其內密度不均，病變與升主動脈及肺動脈分界不清，鄰近肺組織受壓”。為進一步診治收住我院。患者自發(fā)病以來，精神、食欲可，體重無著變，運動正常，四肢有力。既往否認結核病史；否認放射性物質和化學物接觸史。

入院查體：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，全身淺表淋巴結未觸及；氣管居中，胸廓對稱，雙側呼吸動度一致，叩診清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心率72次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音；腹軟，肝脾肋下未觸及；雙下肢不腫，無杵狀指/趾。

診療過程：入院后查血、尿、便常規(guī)、肝腎功能、電解質等均正常，腫瘤標志物（甲胎蛋白、鐵蛋白、癌胚抗原、糖鏈抗原19-9、糖鏈抗原242、糖鏈抗原153、神經原稀醇化酶、細胞角蛋白19片段、鱗狀細胞癌抗原）正常。胸部增強CT（圖1）：“前縱隔不規(guī)則腫塊，侵犯左頭臂靜脈，并突向左上葉，不除外心包受侵，腫塊向上達主動脈弓上約3 cm，向下延伸至左心房下部水平，左頭臂靜脈受壓變窄，增強檢查后腫塊呈明顯不均勻強化，其內可見片狀無強化壞死區(qū)，縱隔內未見腫大淋巴結影?？紤]惡性腫瘤性病變，可能為胸腺上皮來源腫瘤、淋巴源性腫瘤或生殖細胞來源腫瘤”。SPECT示：“胸骨柄異常示蹤劑濃集區(qū)，結合臨床，不除外縱隔腫物局部侵犯”。腹部B超、頭顱CT和肺功能檢查均正常。經我院肺外科會診，首先考慮侵襲性胸腺瘤或胸腺癌，遂轉入肺外科行“前縱隔腫物切除術”，病理回報（圖2）：“前縱隔大B細胞淋巴瘤，侵犯（心包）、（左頭臂）靜脈管壁全層及（左下）肺組織；免疫組化染色示：癌細胞呈CD20彌漫性陽性，PLAP、CK19A和CD3陰性”。患者術后恢復良好，后轉到血液科進一步化療，目前在隨訪中。

2 討論

圖2 病理結果顯示：彌漫增生的大小不等瘤細胞及細胞間不同程度的纖維化（A）（HE, ×400）；免疫組化染色顯示：癌細胞呈CD20彌漫性陽性（B）（×400）。Fig 2 Histological examination demonstrated diffuse hyperplasia of tumor cells with different sizes and extra-cellar matrix fibrosis with different degrees(A) (HE, ×400); B: Immunostaining of the cells demonstrated that neoplastic cells were marked with CD20 diffusely (×400).

圖1 胸部強化CT示：前縱隔不規(guī)則腫塊，侵犯左頭臂靜脈，并突向左上葉，增強檢查后腫塊呈明顯不均勻強化，其內可見片狀無強化壞死區(qū)。Fig 1 The chest enhancement CT scan revealed an irregular anterior-mediastinal mass with invasion of the left brachiocephalic vein and the left upper lobule of the lung. The bulky lesion was obviously unequal strengthening with contrast-enhanced CT scans, and it was visible flake necrotic area.

患者為年輕女性，既往體健，臨床特點為迅速增大的前縱隔巨大腫物（＜6個月）伴間斷性咳嗽，胸部增強CT顯示腫塊侵犯左頭臂靜脈和心包，并呈明顯不均勻強化，其內可見片狀無強化壞死區(qū)，上述臨床和影像學表現高度提示患者為前縱隔的惡性腫瘤。臨床上常發(fā)生于前縱隔的惡性腫瘤包括侵襲性胸腺瘤或胸腺癌、淋巴瘤及惡性畸胎瘤等。胸腺瘤因其獨特的解剖位置，是前縱隔最常見的腫瘤，可分為非侵襲性胸腺瘤和侵襲性胸腺瘤或胸腺癌。有趣的是，表現為重癥肌無力的胸腺瘤通常較小且常非侵犯性，而侵襲性胸腺瘤或胸腺癌則很少合并重癥肌無力?？v隔淋巴瘤臨床上以無痛性縱隔淋巴結腫大為典型表現，多與頸部或全身淋巴結腫大同時出現，亦可首先發(fā)生于縱隔，但比較少見。本例患者，仔細追問病史，無重癥肌無力表現，無全身淺表淋巴結腫大，胸部CT顯示縱隔內未見腫大淋巴結影，此外，腫塊內可見片狀無強化壞死區(qū)，但無骨、牙齒等組織的異常鈣化影，綜上所述，首先考慮為侵襲性胸腺瘤或胸腺癌，淋巴瘤待除外，而惡性畸胎瘤的可能性比較小。需要指出的是，前縱隔腫物的臨床和影像學表現缺乏特異性，組織病理學診斷是金標準。標本的獲取包括經皮穿刺組織活檢術、縱隔鏡和外科手術探查。最初，擬行CT引導下經皮縱隔腫塊活檢，但是，一方面由于患者家屬不愿意接受，另一方面臨床上高度懷疑為侵襲性胸腺瘤或胸腺癌，而該病首選手術切除，因此轉入肺外科，行“前縱隔腫物切除術”，術后病理回報為原發(fā)性縱隔大B細胞淋巴瘤（primary mediastinal large B-cell lymphoma,PMBCL）。

PMBCL，起源于胸腺髓樣B細胞，故常發(fā)生于前縱隔。1980年由Lichtenstein等[1]首次報道，1994年歐亞淋巴瘤分類及1999年WHO分類將其定義為彌漫性大B細胞淋巴瘤（diffuse large B-cell lymphoma, DLBCL）的一個亞型[2]，占所有非霍奇金淋巴瘤的2%，占DLBCL的6%-10%[3]；好發(fā)年齡為30歲-40歲，男女發(fā)病率之比為1:2。PMBCL生長速度較快，早期多無臨床癥狀，后常因腫物迅速增大擠壓和侵襲周圍組織引起臨床癥狀而就診，常見的臨床表現包括咳嗽、胸悶、胸痛、呼吸困難及上腔靜脈受壓的征象等。由于該腫瘤為淋巴結外病變，故初診患者全身淋巴結受累的很少見，累及骨髓者極為罕見。本患者屬于好發(fā)年齡，前縱隔腫物生長迅速，且無全身淺表淋巴結及縱隔淋巴結的腫大。

PMBCL腫物直徑多大于10 cm（60%-70%），可擠壓和侵襲周圍組織，如肺、胸壁和心包等，合并壞死時可見低密度影，無異常鈣化影。本患者的胸部CT表現符合上述特點，但也必須指出，PMBCL的影像學表現缺乏特異性，需與好發(fā)于前縱隔的其它惡性腫瘤進行鑒別，如侵襲性胸腺瘤或胸腺癌、惡性畸胎瘤、其它類型淋巴瘤及縱隔型肺癌等，有時很難鑒別，而最終的確診往往需要依靠組織病理學檢查。CT引導下經皮穿刺組織活檢是一個非常簡單實用的方法，可獲得病理學的診斷，但有時因為取材過小影響診斷的正確性。縱隔鏡和開胸活檢手術可以獲得足夠的標本，從而明確診斷，還可以了解縱隔內結構受侵情況，但創(chuàng)傷較大。

PMBCL組織細胞學改變以彌漫增生的大小不等瘤細胞及細胞間不同程度的纖維化為特征，部分瘤細胞胞體較大，胞漿透明，形成所謂的“陷窩細胞”（lacunar cells）；在免疫組化方面，瘤細胞可表達B細胞相關抗原（如CD19、CD20、CD22、C79a等）[4]。

目前，關于PMBCL的治療還沒有一個完美的方案，原則上是以化療為主的綜合治療，因為PMBCL屬于DLBCL的一個亞型，化療方案類同于DLBCL，即CHOP方案 （環(huán)磷酰胺、阿霉素、 長春新堿和強的松）。妥昔單抗（美羅華）可使DLBCL治療的有效率和總生存率均提高15%-20%，但對于PMBCL的療效尚需要觀察。考慮到放療對心臟和肺的影響，化療后是否常規(guī)放療仍存在爭議。對于合并上腔靜脈綜合征等壓迫癥狀且進展迅速，為迅速解除局部壓迫癥狀并同時獲取病理結果，可行腫瘤姑息切除術。PMBCL的預后較好，5年總生存率可達50%-80%。

總之，PMBCL是一種具有獨特臨床特征的DLBCL，表現為發(fā)展迅速的前縱隔巨大腫物，并可累及周圍的組織及合并壞死，且可無全身淺表淋巴結及縱隔淋巴結的腫大，臨床上經常需要與其它好發(fā)于前縱隔的惡性腫瘤進行鑒別，組織病理學是確診的關鍵，治療上是以化療為主的綜合治療，預后較好。由于本病不屬于臨床常見病，臨床醫(yī)師尤其是呼吸科醫(yī)師應該提高對本病的認識，從而使患者得到及時準確的診斷和治療。