韓瑞麗 鐘殿勝 王小麗

1 臨床資料

患者，女性，24歲，主因“間斷咳嗽、咳痰10月，發(fā)現(xiàn)縱隔腫物2天”于2011年10月26日入院。患者10個(gè)月來間斷出現(xiàn)咳嗽，與聞刺激性氣體無關(guān)，伴少量咳痰，每次持續(xù)約1周，無發(fā)燒、胸痛、胸悶和氣促。自述6個(gè)月前曾在外院查胸部X線，未見異常。入院前2天在我院查胸部CT：“前縱隔不規(guī)則軟組織密度影，最大徑線約為57 mm，其內(nèi)密度不均，病變與升主動(dòng)脈及肺動(dòng)脈分界不清，鄰近肺組織受壓”。為進(jìn)一步診治收住我院?；颊咦园l(fā)病以來，精神、食欲可，體重?zé)o著變，運(yùn)動(dòng)正常，四肢有力。既往否認(rèn)結(jié)核病史；否認(rèn)放射性物質(zhì)和化學(xué)物接觸史。

入院查體：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，全身淺表淋巴結(jié)未觸及；氣管居中，胸廓對稱，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，叩診清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心率72次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音；腹軟，肝脾肋下未觸及；雙下肢不腫，無杵狀指/趾。

診療過程：入院后查血、尿、便常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)等均正常，腫瘤標(biāo)志物（甲胎蛋白、鐵蛋白、癌胚抗原、糖鏈抗原19-9、糖鏈抗原242、糖鏈抗原153、神經(jīng)原稀醇化酶、細(xì)胞角蛋白19片段、鱗狀細(xì)胞癌抗原）正常。胸部增強(qiáng)CT（圖1）：“前縱隔不規(guī)則腫塊，侵犯左頭臂靜脈，并突向左上葉，不除外心包受侵，腫塊向上達(dá)主動(dòng)脈弓上約3 cm，向下延伸至左心房下部水平，左頭臂靜脈受壓變窄，增強(qiáng)檢查后腫塊呈明顯不均勻強(qiáng)化，其內(nèi)可見片狀無強(qiáng)化壞死區(qū)，縱隔內(nèi)未見腫大淋巴結(jié)影?？紤]惡性腫瘤性病變，可能為胸腺上皮來源腫瘤、淋巴源性腫瘤或生殖細(xì)胞來源腫瘤”。SPECT示：“胸骨柄異常示蹤劑濃集區(qū)，結(jié)合臨床，不除外縱隔腫物局部侵犯”。腹部B超、頭顱CT和肺功能檢查均正常。經(jīng)我院肺外科會(huì)診，首先考慮侵襲性胸腺瘤或胸腺癌，遂轉(zhuǎn)入肺外科行“前縱隔腫物切除術(shù)”，病理回報(bào)（圖2）：“前縱隔大B細(xì)胞淋巴瘤，侵犯（心包）、（左頭臂）靜脈管壁全層及（左下）肺組織；免疫組化染色示：癌細(xì)胞呈CD20彌漫性陽性，PLAP、CK19A和CD3陰性”?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好，后轉(zhuǎn)到血液科進(jìn)一步化療，目前在隨訪中。

2 討論

圖2 病理結(jié)果顯示：彌漫增生的大小不等瘤細(xì)胞及細(xì)胞間不同程度的纖維化（A）（HE, ×400）；免疫組化染色顯示：癌細(xì)胞呈CD20彌漫性陽性（B）（×400）。Fig 2 Histological examination demonstrated diffuse hyperplasia of tumor cells with different sizes and extra-cellar matrix fibrosis with different degrees(A) (HE, ×400); B: Immunostaining of the cells demonstrated that neoplastic cells were marked with CD20 diffusely (×400).

圖1 胸部強(qiáng)化CT示：前縱隔不規(guī)則腫塊，侵犯左頭臂靜脈，并突向左上葉，增強(qiáng)檢查后腫塊呈明顯不均勻強(qiáng)化，其內(nèi)可見片狀無強(qiáng)化壞死區(qū)。Fig 1 The chest enhancement CT scan revealed an irregular anterior-mediastinal mass with invasion of the left brachiocephalic vein and the left upper lobule of the lung. The bulky lesion was obviously unequal strengthening with contrast-enhanced CT scans, and it was visible flake necrotic area.

患者為年輕女性，既往體健，臨床特點(diǎn)為迅速增大的前縱隔巨大腫物（＜6個(gè)月）伴間斷性咳嗽，胸部增強(qiáng)CT顯示腫塊侵犯左頭臂靜脈和心包，并呈明顯不均勻強(qiáng)化，其內(nèi)可見片狀無強(qiáng)化壞死區(qū)，上述臨床和影像學(xué)表現(xiàn)高度提示患者為前縱隔的惡性腫瘤。臨床上常發(fā)生于前縱隔的惡性腫瘤包括侵襲性胸腺瘤或胸腺癌、淋巴瘤及惡性畸胎瘤等。胸腺瘤因其獨(dú)特的解剖位置，是前縱隔最常見的腫瘤，可分為非侵襲性胸腺瘤和侵襲性胸腺瘤或胸腺癌。有趣的是，表現(xiàn)為重癥肌無力的胸腺瘤通常較小且常非侵犯性，而侵襲性胸腺瘤或胸腺癌則很少合并重癥肌無力?？v隔淋巴瘤臨床上以無痛性縱隔淋巴結(jié)腫大為典型表現(xiàn)，多與頸部或全身淋巴結(jié)腫大同時(shí)出現(xiàn)，亦可首先發(fā)生于縱隔，但比較少見。本例患者，仔細(xì)追問病史，無重癥肌無力表現(xiàn)，無全身淺表淋巴結(jié)腫大，胸部CT顯示縱隔內(nèi)未見腫大淋巴結(jié)影，此外，腫塊內(nèi)可見片狀無強(qiáng)化壞死區(qū)，但無骨、牙齒等組織的異常鈣化影，綜上所述，首先考慮為侵襲性胸腺瘤或胸腺癌，淋巴瘤待除外，而惡性畸胎瘤的可能性比較小。需要指出的是，前縱隔腫物的臨床和影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性，組織病理學(xué)診斷是金標(biāo)準(zhǔn)。標(biāo)本的獲取包括經(jīng)皮穿刺組織活檢術(shù)、縱隔鏡和外科手術(shù)探查。最初，擬行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮縱隔腫塊活檢，但是，一方面由于患者家屬不愿意接受，另一方面臨床上高度懷疑為侵襲性胸腺瘤或胸腺癌，而該病首選手術(shù)切除，因此轉(zhuǎn)入肺外科，行“前縱隔腫物切除術(shù)”，術(shù)后病理回報(bào)為原發(fā)性縱隔大B細(xì)胞淋巴瘤（primary mediastinal large B-cell lymphoma,PMBCL）。

PMBCL，起源于胸腺髓樣B細(xì)胞，故常發(fā)生于前縱隔。1980年由Lichtenstein等[1]首次報(bào)道，1994年歐亞淋巴瘤分類及1999年WHO分類將其定義為彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤（diffuse large B-cell lymphoma, DLBCL）的一個(gè)亞型[2]，占所有非霍奇金淋巴瘤的2%，占DLBCL的6%-10%[3]；好發(fā)年齡為30歲-40歲，男女發(fā)病率之比為1:2。PMBCL生長速度較快，早期多無臨床癥狀，后常因腫物迅速增大擠壓和侵襲周圍組織引起臨床癥狀而就診，常見的臨床表現(xiàn)包括咳嗽、胸悶、胸痛、呼吸困難及上腔靜脈受壓的征象等。由于該腫瘤為淋巴結(jié)外病變，故初診患者全身淋巴結(jié)受累的很少見，累及骨髓者極為罕見。本患者屬于好發(fā)年齡，前縱隔腫物生長迅速，且無全身淺表淋巴結(jié)及縱隔淋巴結(jié)的腫大。

PMBCL腫物直徑多大于10 cm（60%-70%），可擠壓和侵襲周圍組織，如肺、胸壁和心包等，合并壞死時(shí)可見低密度影，無異常鈣化影。本患者的胸部CT表現(xiàn)符合上述特點(diǎn)，但也必須指出，PMBCL的影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性，需與好發(fā)于前縱隔的其它惡性腫瘤進(jìn)行鑒別，如侵襲性胸腺瘤或胸腺癌、惡性畸胎瘤、其它類型淋巴瘤及縱隔型肺癌等，有時(shí)很難鑒別，而最終的確診往往需要依靠組織病理學(xué)檢查。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺組織活檢是一個(gè)非常簡單實(shí)用的方法，可獲得病理學(xué)的診斷，但有時(shí)因?yàn)槿〔倪^小影響診斷的正確性?？v隔鏡和開胸活檢手術(shù)可以獲得足夠的標(biāo)本，從而明確診斷，還可以了解縱隔內(nèi)結(jié)構(gòu)受侵情況，但創(chuàng)傷較大。

PMBCL組織細(xì)胞學(xué)改變以彌漫增生的大小不等瘤細(xì)胞及細(xì)胞間不同程度的纖維化為特征，部分瘤細(xì)胞胞體較大，胞漿透明，形成所謂的“陷窩細(xì)胞”（lacunar cells）；在免疫組化方面，瘤細(xì)胞可表達(dá)B細(xì)胞相關(guān)抗原（如CD19、CD20、CD22、C79a等）[4]。

目前，關(guān)于PMBCL的治療還沒有一個(gè)完美的方案，原則上是以化療為主的綜合治療，因?yàn)镻MBCL屬于DLBCL的一個(gè)亞型，化療方案類同于DLBCL，即CHOP方案 （環(huán)磷酰胺、阿霉素、 長春新堿和強(qiáng)的松）。妥昔單抗（美羅華）可使DLBCL治療的有效率和總生存率均提高15%-20%，但對于PMBCL的療效尚需要觀察。考慮到放療對心臟和肺的影響，化療后是否常規(guī)放療仍存在爭議。對于合并上腔靜脈綜合征等壓迫癥狀且進(jìn)展迅速，為迅速解除局部壓迫癥狀并同時(shí)獲取病理結(jié)果，可行腫瘤姑息切除術(shù)。PMBCL的預(yù)后較好，5年總生存率可達(dá)50%-80%。

總之，PMBCL是一種具有獨(dú)特臨床特征的DLBCL，表現(xiàn)為發(fā)展迅速的前縱隔巨大腫物，并可累及周圍的組織及合并壞死，且可無全身淺表淋巴結(jié)及縱隔淋巴結(jié)的腫大，臨床上經(jīng)常需要與其它好發(fā)于前縱隔的惡性腫瘤進(jìn)行鑒別，組織病理學(xué)是確診的關(guān)鍵，治療上是以化療為主的綜合治療，預(yù)后較好。由于本病不屬于臨床常見病，臨床醫(yī)師尤其是呼吸科醫(yī)師應(yīng)該提高對本病的認(rèn)識(shí)，從而使患者得到及時(shí)準(zhǔn)確的診斷和治療。