李儉杰 曲莉莉 衛(wèi)星 高紅軍 王偉霞 秦海峰 湯傳昊 郭萬峰 王紅 劉曉晴

肺癌是當(dāng)今世界發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤，其中非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）為最常見類型[1]，在靶向藥物被批準(zhǔn)應(yīng)用于NSCLC之前，晚期NSCLC標(biāo)準(zhǔn)的一線藥物（鉑類為基礎(chǔ)的化療）治療的有效率為20%-30%，而中位生存期僅為10個(gè)-12個(gè)月[2]。靶向藥物的異軍突起為晚期NSCLC一線治療帶來新的思路，吉非替尼、厄洛替尼以及?？颂婺崾悄壳耙焉鲜械谋砥どL因子受體酪氨酸激酶抑制劑（epidermal growth factor receptor tyrosine kinase inhibitor,EGFR-TKI）。在回顧性研究[3-5]中發(fā)現(xiàn)：EGFR突變是接受EGFR-TKI類藥物治療晚期NSCLC患者有效率，無進(jìn)展生存期（progression free survival, PFS）及總生存期的獨(dú)立預(yù)測因素。與療效相關(guān)的突變位點(diǎn)為EGFR基因的外顯子19缺失或外顯子21點(diǎn)突變。

IPASS、FIRST SIGNAL、NEJ002、WJTOG3405等幾項(xiàng)隨機(jī)對照研究[6-10]已證實(shí)了一線EGFR-TKI治療晚期NSCLC的客觀緩解率及無進(jìn)展生存期明顯優(yōu)于鉑二聯(lián)的化療，2009年NCCN指南推薦吉非替尼或厄洛替尼適用于EGFR突變陽性的患者。因此，我們應(yīng)用直接聚合酶鏈反應(yīng)（polymerase chain reaction, PCR）測序法，對EGFR基因存在外顯子19或外顯子21突變的54例晚期NSCLC患者，一線給予EGFR-TKI治療，以了解EGFRTKI一線治療晚期NSCLC患者EGFR外顯子19或外顯子21突變的療效以及無疾病進(jìn)展時(shí)間。

1 材料和方法

1.1 研究對象 自2007年6月-2011年12月在本院接受治療的54例晚期NSCLC患者，中位年齡59.5（30歲-84歲）歲，其中男性14例（26%），女性40例（74%），病理類型：腺癌53例（98%），大細(xì)胞肺癌1例（2%）。吸煙狀態(tài)：吸煙10例（19%）、不吸煙44例（81%）。IIIb期4例（7%），IV期50例（93%）。須具備以下條件：①經(jīng)細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)證實(shí)的IIIb期或IV期的未經(jīng)過治療的NSCLC；②EGFR基因檢測外顯子19缺失或外顯子21 L858R突變；③患者自愿接受EGFR-TKI治療，并根據(jù)其意愿決定其繼續(xù)或終止治療，服藥前簽署知情同意書；④患者具有充足的骨髓功能（中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)＞1.5×109/L，血小板計(jì)數(shù)＞100×109/L，血紅蛋白＞10 g/L）；肝功能（總膽紅素＜1.0倍正常上限，谷丙轉(zhuǎn)氨酶＜1.5倍正常上限，谷草轉(zhuǎn)氨酶＜1.5倍正常上限）；腎功能（血清肌酐水平＜133 mol/L，尿素氮＜8.3 mol/L）和不吸氧情況下動(dòng)脈血氧分壓＞60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。排除標(biāo)準(zhǔn)包括：未控制的中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移；有嚴(yán)重心肺基礎(chǔ)疾病，包括間質(zhì)性肺??；有習(xí)慣性腹瀉或便秘等影響藥物吸收的胃腸道疾?。槐匦璺萌A法令和伊曲康唑等藥物；妊娠或哺乳。

1.2 EGFR基因突變檢測方法 應(yīng)用PCR直接測序法對腫瘤組織或體液標(biāo)本進(jìn)行EGFR外顯子19、21突變檢測[6]。

1.3 治療方法 EGFR突變陽性晚期NSCLC患者每天口服吉非替尼（250 mg/d）或厄洛替尼（150 mg/d）直至出現(xiàn)不能耐受的毒副反應(yīng)、病情進(jìn)展（progressive disease,PD）或死亡。入組前21天內(nèi)收集病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查（包括全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、尿液分析、肝腎功能）、心電圖、胸部CT、腹部B超、頭部CT或核磁共振、骨核素掃描做為基線值。入組后每3周進(jìn)行安全性檢查，每6周評價(jià)療效，療效評判標(biāo)準(zhǔn)按照實(shí)體腫瘤療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（Response Evaluation Criteria in Solid Tumors, RECIST 1.0）。記錄所有的不良事件（CTCAE 3.0）。主要研究終點(diǎn)為無疾病進(jìn)展時(shí)間，次要研究終點(diǎn)為客觀有效率、生存期和安全性。自患者接受治療開始隨訪，因PD終止治療者仍進(jìn)行隨訪。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 所有統(tǒng)計(jì)分析均采用SPSS 13.0軟件包。中位生存期和中位PFS采用Kaplan-Meier方法計(jì)算。無進(jìn)展生存期定義為無腫瘤進(jìn)展或死亡的生存期，從口服EGFR-TKI治療開始計(jì)算，直至首次觀察到腫瘤進(jìn)展。生存期從EGFR-TKI治療開始計(jì)算，直至死亡或最后一次門診隨訪。使用卡方檢驗(yàn)分析EGFR狀態(tài)、臨床特征和腫瘤對EGFR-TKI治療反應(yīng)間的相關(guān)性。

2 結(jié)果

2.1 患者特點(diǎn) 本研究共納入了自2007年6月-2011年12月在本院接受治療的54例晚期NSCLC患者，所有患者的腫瘤組織或體液標(biāo)本經(jīng)直接測序法檢出存在EGFR外顯子19、21突變，給予一線口服吉非替尼（250 mg/d）或厄洛替尼（150 mg/d）。表1顯示了54例接受EGFR-TKI治療的患者特征，其中中位年齡為59.5歲，大多數(shù)患者為腺癌，從不吸煙的女性，其中ECOG體能狀態(tài)0分-1分37例（69%），≥2分17例（31%），吸煙或曾吸煙患者10例（19%），其中基因突變與性別、病理類型和吸煙狀況有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P值均＜0.001）（表1）。

2.2 基因突變分析 54例患者中44例檢測標(biāo)本來源于新鮮腫瘤組織或石蠟切片，6例來源于胸水，有4例患者同時(shí)從組織及胸水標(biāo)本中檢測出突變，且組織與胸水突變結(jié)果一致。33份腫瘤標(biāo)本被檢出存在外顯子19突變，占突變總數(shù)的61%，1例（2%）EGFR外顯子19 P753L突變；21份腫瘤標(biāo)本被檢出外顯子21點(diǎn)突變，占突變總數(shù)的39%；檢測中還發(fā)現(xiàn)了1例EGFR外顯子21 L861Q突變（2%），L861P突變1例（2%）。

2.3 療效反應(yīng) 在54例可評估患者中，接受吉非替尼治療的患者26例，厄洛替尼治療的患者28例，沒有完全緩解的病例，其中部分緩解49例（90%），疾病穩(wěn)定3例（6%），疾病進(jìn)展2例（4%），總體緩解率為90%，疾病控制率96%。我們還發(fā)現(xiàn)較好的療效反應(yīng)與外顯子19缺失突變而非L858R突變相關(guān)，外顯子19缺失患者的疾病控制率100%，高于外顯子21點(diǎn)突變90%（P值＜0.05），疾病進(jìn)展2例為外顯子21點(diǎn)突變。

2.4 無進(jìn)展生存期和總生存期 截止2012年1月，共有38例患者死亡，1例因脾囊腫出血中斷治療，3例患者失訪。中位PFS為8.3個(gè)月，中位生存期為19.5個(gè)月。1年生存率為63%，47例患者已出現(xiàn)疾病進(jìn)展或死亡。外顯子19缺失患者的中位PFS（9.0個(gè)月）較外顯子21點(diǎn)突變PFS（7.0個(gè)月）時(shí)間長（P=0.002）。外顯子19缺失患者的中位總生存期（overall survival, OS）（25.0個(gè)月）較外顯子21點(diǎn)突變OS（16.0個(gè)月）時(shí)間長（P=0.001）（圖1）。當(dāng)按照體能狀態(tài)、年齡及吸煙類型進(jìn)行分析時(shí)，無進(jìn)展生存期沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.5 吉非替尼與厄洛替尼比較 雖然是回顧性分析，但接受吉非替尼治療的患者26例，厄洛替尼治療的患者28例，故從基線特征（表2）、療效及不良反應(yīng)做了比較，在臨床選擇口服吉非替尼或厄洛替尼時(shí)，我們發(fā)現(xiàn)女性、非吸煙患者多口服吉非替尼，而吸煙、男性患者更傾向于厄洛替尼（P值分別為0.008和0.021）。也對吉非替尼及厄洛替尼療效做了分析，出現(xiàn)病情進(jìn)展2例患者口服吉非替尼，病情穩(wěn)定3例患者口服厄洛替尼，總體緩解率沒有差異。二者的PFS（P=0.282）及OS（P=0.944）均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。在不良反應(yīng)方面，吉非替尼總體低于厄洛替尼，吉非替尼皮疹8例（30%），腹瀉4例（15%）而厄洛替尼皮疹23例（82%），腹瀉9例（32%），吉非替尼出現(xiàn)3度以上不良事件為1例（3度轉(zhuǎn)氨酶升高），其余4例3度不良反應(yīng)均發(fā)生在厄洛替尼組。

表1 基線特征Tab 1 Characteristics of all patients

表2 吉非替尼與厄洛替尼患者特征比較Tab 2 Characteristics comparing between gefitinib and erlotinib

2.6 總體不良反應(yīng) 本研究對所有患者的不良反應(yīng)進(jìn)行評價(jià)。最常見的不良事件是皮疹31例（57%）、腹瀉13例（24%）、食欲下降12例（22%）和口腔炎5例（9%）。有2例患者（4%）出現(xiàn)了3度皮膚毒性反應(yīng)，2例患者（4%）出現(xiàn)了3度的轉(zhuǎn)氨酶升高，1例患者（1%）出現(xiàn)了3度口腔炎，1例患者因脾囊腫出血中斷治療。出現(xiàn)3度以上不良事件的患者均停藥減量治療，但未影響到效療，且減量后短時(shí)間內(nèi)副反應(yīng)恢復(fù)至1度繼續(xù)服藥（表3）。

圖1 患者的無進(jìn)展生存及總生存Kaplan-Meier生存曲線。A：所有患者的PFS生存曲線；B：所有患者的OS生存曲線；C：外顯子19與外顯子21突變患者的PFS生存曲線；D：外顯子19與外顯子21突變患者的OS生存曲線；E：口服吉非替尼與厄洛替尼患者的PFS生存曲線；F：口服吉非替尼與厄洛替尼患者的OS生存曲線。Fig 1 Kaplan-Meier curves of PFS and OSl. A: PFS in all patients; B: OS in all patients; C: PFS comparing between 19 exon mutation and 21 exon mutation; D: OS comparing between 19 exon mutation and 21 exon mutation; E: PFS comparing between gefitinib and erlotinib; F: OS comparing between gefitinib and erlotinib. PFS: progression free survival; OS: overall survival.

表3 主要的不良反應(yīng)（≥3%）Tab 3 Main side effects (≥3%)

3 討論

本研究納入的54例晚期NSCLC患者均檢測到存在EGFR基因敏感突變，突變更常見于腺癌（98%）、從不吸煙的女性（74%），有1例大細(xì)胞肺癌出現(xiàn)19缺失突變，其中吸煙或曾吸煙患者10例（19%），較OPTIMAL[6]研究報(bào)道的突變患者吸煙比率（28%）及其它相關(guān)研究結(jié)果[1,9]（約30%）為低，可能與病例數(shù)較少有關(guān)。其中基因突變與性別、病理類型和吸煙狀況有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P值均＜0.001）。

在所有可評估患者中，接受EGFR-TKI治療的總體緩解率為90%，與回顧性研究和前瞻性研究報(bào)告[6-10]的吉非替尼及厄洛替尼總體緩解率接近，其中OPTIMAL為83%，EURTAC研究為71%，IPASS研究為71%，WJTOG3405研究及NEJ002研究分別為62%及74%，更高的有效率可能與外顯子19缺失突變較多相關(guān)。

療效分析顯示，54例患者一線接受TKI治療的中位無進(jìn)展生存期為8.3個(gè)月，中位生存期為19.5個(gè)月，相較于既往報(bào)道[2]的鉑類聯(lián)合三代新藥方案一線化療通常得到的30%的有效率、5個(gè)月的中位無進(jìn)展生存期和12個(gè)月的中位生存期有提高。而且這些結(jié)果與EGFR-TKI一線治療NSCLC患者的其它隨機(jī)研究結(jié)果一致[6-10]，在先前無吸煙史或曾少量吸煙的肺腺癌患者中進(jìn)行的IPASS結(jié)果顯示：吉非替尼的獲益僅限于伴有EGFR突變的患者，中位PFS為9.5個(gè)月，在WJTOG3405及NEJ002研究中，EGFR-TKI一線治療EGFR突變陽性NSCLC患者中位PFS分別為9.2個(gè)月及10.4個(gè)月，而EURTAC研究及OPTIMAL研究EGFR-TKI一線治療突變陽性患者分別獲得9.7個(gè)月及14個(gè)月的無進(jìn)展生存期。

EGFR基因突變的動(dòng)力學(xué)分析顯示：外顯子19缺失比L858R突變對厄洛替尼抑制更敏感，此結(jié)果已被回顧性研究證實(shí)[3-5,11,12]，即EGFR-TKI治療EGFR外顯子19缺失的患者療效較L858R突變的患者好，我們也對外顯子19及21突變患者的療效做了比較，本研究納入的54例患者中，EGFR外顯子19缺失突變的發(fā)生率（61%）高于EGFR外顯子21點(diǎn)突變的發(fā)生率（39%）（P＜0.001）。且外顯子19缺失患者的中位PFS（9.0個(gè)月）較外顯子21點(diǎn)突變PFS（7.0個(gè)月）時(shí)間長（P=0.002）。外顯子19缺失患者的中位OS（25.0個(gè)月）較外顯子21點(diǎn)突變（16.0個(gè)月）時(shí)間長（P=0.001）。最近西班牙開展的一項(xiàng)關(guān)于厄洛替尼的前瞻性研究對突變類型及無進(jìn)展生存期進(jìn)行分析[13]，雖然在統(tǒng)計(jì)學(xué)上無明顯差異（P=0.02），但有外顯子19缺失的患者接受EGFR-TKI治療較L858R突變的患者療效好的趨勢。

雖然是回顧性分析，我們發(fā)現(xiàn)口服吉非替尼與厄洛替尼患者相當(dāng)，故對兩組患者基本特征、療效及不良反應(yīng)做了比較，對于男性吸煙患者，臨床醫(yī)生在選擇EGFR-TKI治療時(shí)，更傾向于厄洛替尼。吉非替尼組及厄洛替尼組無論是總體緩解率，還是PFS及OS均未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但吉非替尼組的不良反應(yīng)發(fā)生率低于厄洛替尼組。2009年世界肺癌大會(huì)上一項(xiàng)來自韓國的前瞻性隨機(jī)II期研究直接比較了吉非替尼與厄洛替尼二線治療晚期非小細(xì)胞肺癌患者的療效，研究結(jié)果顯示，兩組的客觀緩解率與疾病控制率相當(dāng)，而PFS及OS未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且吉非替尼的安全性更好。隨后分別發(fā)表于2010年Cancer上的3項(xiàng)直接比較易瑞沙和厄洛替尼的回顧性研究也得出了同樣的結(jié)論[14]。由于我們的數(shù)據(jù)源于回顧性分析，且研究者在選擇患者方面有傾向性，而已知的回顧性與前瞻性研究證據(jù)尚不充分，仍需更多的吉非替尼與厄洛替尼頭對頭、前瞻性、隨機(jī)對照研究來比較二者的療效及安全性。

所有接受吉非替尼及厄洛替尼治療發(fā)生的皮膚毒性反應(yīng)或腹瀉大多數(shù)能夠根據(jù)現(xiàn)有指南[15-17]得以控制，不需要減量治療，而3度以上不良事件的患者通過停藥減量治療，均未影響到效療，且減量后短時(shí)間內(nèi)副反應(yīng)恢復(fù)至1度繼續(xù)服藥。

綜上所述，對于存在EGFR基因突變的晚期NSCLC患者，一線接受EGFR-TKI治療能夠獲得更高的緩解率以及更長的無進(jìn)展生存期，且副反應(yīng)輕，患者有著更好的生活質(zhì)量，外顯子19缺失比L858R突變療效更優(yōu)。因此對于女性、從不吸煙者和非鱗狀細(xì)胞癌的晚期NSCLC患者進(jìn)行EGFR基因突變的檢測是必要的，一線突變陽性患者選擇EGFR-TKI治療是可行的。