曹慧霞，丁士新，馬 旭，朱 清，苗 艷，閻 磊，邵鳳民

亞臨床甲狀腺功能減退癥 (subclinical hypothyroidism，SCH)是指血清促甲狀腺激素 (TSH)水平升高而血清總甲狀腺素 (TT4)或血清游離甲狀腺素 (FT4)水平正常，且患者無明顯甲狀腺功能減退癥狀及體征的一種狀態(tài)。近年研究顯示，SCH是心血管疾病的獨立危險因素之一［1－2］。心血管疾病是慢性腎臟病 (CKD)患者，特別是終末期腎病 (ESRD)患者最常見的并發(fā)癥，影響CKD患者遠期生存率［3］。美國學者Hollowell等［4］研究顯示，CKD和SCH高患病率有明顯相關性。意大利學者Chonchol等［5］研究也提示，CKD患者SCH患病率較高;筆者未檢索到國內相關研究報道。本研究通過調查非透析CKD患者SCH患病情況，分析其危險因素，旨在提高醫(yī)務工作者對本病的認識，為臨床診療提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 連續(xù)選取2009年9月—2011年8月在河南省人民醫(yī)院腎病風濕免疫科住院的非透析CKD患者1 639例為研究對象。納入標準:年齡≥18歲，符合CKD診斷標準。排除標準:(1)已開始腎臟替代治療，包括血液透析、腹膜透析、腎移植;(2)臨床型甲狀腺功能減退者;(3)甲狀腺功能亢進癥已行手術治療或正在治療者;(4)正在服用碳酸鋰、碘化物、β受體阻滯劑等藥物者。研究對象均簽署知情同意書并獲得河南省人民醫(yī)院倫理委員會批準。最終符合條件者共1 432例患者，其中男659例，女773例，年齡18～85歲，平均 (42.7±14.6)歲。

1.2 分組方法 根據(jù)血清FT4和TSH檢測結果，將非透析CKD患者分為SCH組和非 SCH組。SCH診斷標準:11.5 pmol/L≤FT4≤27.7 pmol/L，且 TSH ＞ 5.5 μIU/ml［6］。同時除外下列可導致血清TSH升高的因素:(1)甲狀腺功能減退患者左旋甲狀腺素 (L－T4)服用劑量不足;(2)恢復期的危重患者出現(xiàn)短暫的血清TSH升高;(3)破壞性甲狀腺炎恢復期(包括病毒感染后的亞急性甲狀腺炎、產(chǎn)后甲狀腺炎等);(4)未經(jīng)治療的原發(fā)性腎上腺皮質功能不足 (愛迪生氏病);(5)注射 TSH 者［6］。

1.3 觀察指標 清晨空腹抽取每例患者的肘靜脈血5 ml并于2 h內送檢。離心半徑r=15 mm，1 500 r/min離心20 min，分離血清，檢測其血糖、肌酐、總膽固醇、三酰甘油、清蛋白水平。采用電化學發(fā)光法檢測血清FT4和TSH水平，試劑盒均由羅氏診斷產(chǎn)品上海有限公司提供，F(xiàn)T4試劑盒靈敏度為0.3 pmol/L，參考值為11.5～27.7 pmol/l;TSH試劑盒靈敏度為0.005 μIU/ml，參考值為 0.45 ～ 5.50 μIU/ml。計算估計腎小球濾過率 (eGFR)，eGFR 〔ml·min－1· (1.73 m2)－1〕 =175× (血肌酐，mg/dl)－1.234× (年齡，歲)－0.179× (0.79女性)［7］。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行分析，單因素分析中計量資料以 (±s)表示，采用t檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗;以年齡、性別 (男為1，女為0)、空腹血糖、總膽固醇、三酰甘油、清蛋白及eGFR為自變量，以是否患SCH(SCH者為1，非SCH者為0)為因變量，進行多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 CKD患者SCH患病率 本組1 432例CKD患者共檢出SCH患者226例，SCH患病率為15.80%。不同性別CKD患者SCH患病率比較，差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05);以60歲為界，不同年齡CKD患者SCH患病率比較，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05);不同eGFR CKD患者SCH患病率比較，差異亦有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05，見表1)。

表1 不同性別、年齡及eGFR CKD患者SCH患病率比較Table 1 Comparison of the prevalence of SCH in CKD patients with different gender，age and eGFR

2.2 SCH組和非SCH組SCH危險因素的單因素分析 SCH組和非SCH組年齡、三酰甘油、空腹血糖、FT4、TSH水平及eGFR比較，差異均有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05);性別、總膽固醇、清蛋白水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05，見表2)。

表2 SCH組與非SCH組SCH相關因素的單因素分析Table 2 Single factor analysis of SCH related factors between the groups with or without SCH

2.3 SCH危險因素的多因素Logistic回歸分析 多因素Logistic回歸分析顯示，年齡和eGFR是SCH的危險因素。校正性別、空腹血糖、總膽固醇、三酰甘油、清蛋白和eGFR后，年齡每增加1歲，SCH患病風險升高2.1%;校正性別、年齡、空腹血糖、總膽固醇、三酰甘油和清蛋白后，eGFR每減少1 ml·min－1· (1.73 m2)－1，SCH患病風險升高1.6%。

表3 SCH相關因素的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multiple Logistic regression analysis of SCH related factors

3 討論

SCH是一種常見的甲狀腺功能減退類型，流行病學資料顯示，普通人群中SCH患病率為1.1% ～9.0%［4，8－9］; 我國江西南昌地區(qū)的相關調查結果顯示，SCH患病率約為6.1%［10］。國外研究結果顯示，CKD患者與普通人群相比，SCH患病率較高［4－5］。本研究對住院的非透析 CKD患者進行調查發(fā)現(xiàn)，SCH患病率為15.80%，明顯高于文獻［10］的調查結果;與國外研究結果相比，其患病率也較高［4－5］，分析可能與本研究樣本量偏小，研究對象病情較重，且存在種族差異等有關。

國外研究報道，普通老年人群 (≥60歲)SCH患病率＞10%［4，8－9］; 而國內研究報道，老年人群 SCH 的患病率為10.4%［10］;本研究結果顯示，老年CKD患者 (年齡≥60歲)SCH患病率為29.22%，表明年齡與SCH患病率存在相關性。對非透析CKD患者發(fā)生SCH的相關因素進行單因素分析發(fā)現(xiàn)，年齡、三酰甘油、空腹血糖、FT4、TSH水平及eGFR均為其危險因素;多因素Logstic回歸分析顯示，SCH的發(fā)生與CKD患者的年齡和eGFR獨立相關，校正其他相關因素后，年齡每增加1歲，SCH患病風險升高2.1%;eGFR每減少1 ml·min－1· (1.73 m2)－1，SCH患病風險升高1.6%，與Chonchol等［5］研究結果一致。eGFR減少后體內碘化物清除減少，CKD患者血漿中無機碘水平會因碘化物清除減少而升高，甲狀腺激素的合成和釋放會因體內總無機碘的升高而被阻斷，即Wolf－Chaikof效應，這可能是ESRD患者發(fā)生甲狀腺功能減退癥的主要原因［11］。eGFR減少還會導致機體毒素蓄積和代謝障礙，如酸中毒和5'－脫碘酶活性降低等，進而使T4轉換成T3減少，導致甲狀腺功能異常等［12］。

關于性別與SCH患病率的關系，國內外研究均顯示普通人群中女性SCH患病率高于男性［8－11］，而本研究未發(fā)現(xiàn)SCH患病率與性別的相關性，可能與本研究樣本量較小，研究對象有一定特殊性 (均為CKD住院患者、病情較重)有關。

總之，非透析CKD患者SCH患病率較高，年齡、eGFR是其發(fā)生的獨立危險因素，對老年CKD患者，尤其eGFR＜15 ml·min－1· (1.73 m2)－1者應注意監(jiān)測其甲狀腺功能。非透析CKD患者SCH發(fā)生機制及相關危險因素有待擴大樣本量，進行多中心聯(lián)合的隨機對照臨床試驗進一步研究證實。

1 Duntas LH，Wartofsky L.Cardiovascular risk and subclinical hypothyroidism:focus on lipids and new emerging risk factors.What is the evidence? ［J］.Thyroid，2007，17(11):1075－1084.

2 Iervasi G，Molinaro S，Landi P，et al.Association between increased mortality and mild thyroid dysfunction in cardiac patients［J］.Arch Intern Med，2007，167(14):1526 －1532.

3 王海燕.腎臟病學［M］.3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:1815－1816.

4 Hollowell JG，Staehling NW，F(xiàn)landers WD，et al.Serum TSH，T(4)，and thyroid antibodies in the United States population(1988 to 1994):National Health and Nutrition Examination Survey(NHANESⅢ) ［J］.J Clin Endocrinol Metab，2002，87(2):489－499.

5 Chonchol M，Lippi G，Salvagno G，et al.Prevalence of subclinical hypothyroidism in patients with chronic kidney disease［J］.Clin J Am Soc Nephrol，2008，3(5):1296 －1300.

6 Surks MI，Ortiz E，Daniels GH，et al.Subclinical thyroid disease:scientific review and guidelines for diagnosis and management［J］.JAMA，2004，291:228－238.

7 Ma YC，Zuo L，Chen JH，et al.Modified glomerular filtration rate estimating equation for Chinese patients with kidney disease［J］.J Am Soc Nephrol，2006，17(12):2937 －2944.

8 Rodondi N，Newman AB，Vittinghoff E，et al.Subclinical hypothyroidism and the risk of heart failure，other cardiovascular events，and death ［J］.Arch Intern Med，2005，165(21):2460－2466.

9 Karmisholt J，Andersen S，Laurberg P.Variation in thyroid function tests in patients with stable untreated subclinical hypothyroidism ［J］.Thyroid，2008，18(3):303 －308.

10 胡玲，舒秉俊，鄔國和，等.南昌地區(qū)亞臨床甲狀腺功能減退癥的篩查分析［J］.中華內分泌代謝雜志，2002，18(2):127－129.

11 Kaptein EM.Thyroid hormone metabolism and thyroid disease in chronic renal failure［J］.Endoer Rev，1996，17(1):45－63.

12 Amato AA，Santos GM，Neves Fde A.Thyroid hormone action in chronic kidney disease ［J］.Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes，2008，15(5):459－465.