楊立偉，王洪琰，白世祥

Possum評(píng)分系統(tǒng)作為一種預(yù)測(cè)手術(shù)并發(fā)癥和和手術(shù)死亡的方法在臨床已應(yīng)用多年。我國(guó)已有學(xué)者將其應(yīng)用于各專業(yè)外科，并提出了一些改進(jìn)。本研究以胸外科手術(shù)患者為研究對(duì)象，探討Possum評(píng)分在胸外科的應(yīng)用并對(duì)其進(jìn)行改良。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2002年1月—2004年4月河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院胸外科住院行手術(shù)治療的患者1 287例為研究對(duì)象，其中男725例，女 562例;平均年齡(50.6±7.2)歲。疾病構(gòu)成:食管惡性腫瘤518例，賁門癌336例，食管良性疾病12例;肺腫瘤惡性331例，肺良性病變42例;縱隔惡性腫瘤8例，縱隔良性腫瘤32例;胸壁腫瘤6例，胸壁結(jié)核2例。

1.2 手術(shù)方法 經(jīng)左胸食管癌切除食管胃胸內(nèi)吻合術(shù)385例，經(jīng)左胸食管癌切除食管胃頸部吻合術(shù)62例，經(jīng)右胸、上腹、頸部三切口食管癌切除食管胃頸部吻合術(shù)25例，經(jīng)右胸、上腹二切口食管癌切除食管胃胸內(nèi)吻合術(shù)32例，賁門癌切除食管胃胸內(nèi)吻合術(shù)329例，食管內(nèi)翻拔脫術(shù)6例;肺葉切除術(shù)301例 (其中心包內(nèi)處理肺靜脈8例，左心房部分切除4例，腔靜脈置換1例)，全肺切除術(shù)42例 (其中心包內(nèi)處理肺靜脈8例)，肺楔形切除術(shù)16例，肺大皰切除術(shù)8例;縱隔腫瘤切除術(shù)39例;胸壁腫瘤切除6例，胸壁結(jié)核廓清術(shù)2例;單純探查34例。

1.3 評(píng)分方法

1.3.1 Possum評(píng)分 收集患者術(shù)前24 h內(nèi)的生理學(xué)指標(biāo)以及手術(shù)侵襲度指標(biāo)，進(jìn)行評(píng)分。根據(jù)Copeland方程計(jì)算術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生概率 (R1)和手術(shù)死亡發(fā)生概率 (R2)［1］。

1.3.2 分析手術(shù)時(shí)間、共振頻率(Fres)、呼吸總阻抗 (Zrs)、周邊氣道總阻力 (R5－R20)、第一秒用力呼氣量(FEV1)、最大通氣量占預(yù)計(jì)值百分比(MVV%)與術(shù)后并發(fā)癥和手術(shù)死亡的關(guān)系。手 術(shù) 時(shí) 間、Fres、Zrs、R5－ R20、FEV1、MVV%賦值［1］見(jiàn)表1。

表1 手術(shù)時(shí)間、Fres、Zrs、R5－R20、FEV1%、MVV%賦值Table 1 Operating time，F(xiàn)res，Zrs，R5 － R20，F(xiàn)EV1，MVV%assignment

1.3.3 根據(jù)1.3.2結(jié)果將手術(shù)時(shí)間作為觀察指標(biāo)列入手術(shù)侵襲度評(píng)分中，賦值為: ＜4 h=4，≥4 h=8。對(duì)所有病例重新進(jìn)行評(píng)分，采用Logistic回歸方法建立回歸方程，改良后的Possum評(píng)分系統(tǒng)命名為T－Possum評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn);采用Logistic回歸方法建立回歸方程。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 并發(fā)癥 術(shù)后共有511例患者發(fā)生并發(fā)癥828例次，其中心律不齊283例次，高血壓195例次，發(fā)熱 (排除術(shù)后吸收熱)51例次，哮喘40例次，呼吸衰竭38例次，肺炎36例次，精神癥狀34例次，切口感染25例次，肺不張18例次，(液)氣胸18例次，切口液化15例次，肺梗死12例次，吻合口瘺10例次，膿胸10例次，靜脈炎9例次，上消化道出血6例次，乳糜胸5例次，心力衰竭5例次，輸液反應(yīng)5例次，術(shù)后出血二次開(kāi)胸4例次，腋神經(jīng)損傷4例次，腦梗死2例次，泌尿系感染2例次，舌乳頭炎1例次。以手術(shù)后30 d內(nèi)的死亡記為手術(shù)死亡 (若患者術(shù)后一直住院，則超過(guò)30 d死亡也記為手術(shù)死亡)，共18例，其中死于呼吸衰竭9例，肺梗死3例，膿胸2例，感染中毒性休克2例，支氣管胸膜瘺1例，心源性猝死1例。

2.2 手術(shù)時(shí)間、Fres、Zrs、R5－R20、FEV1、MVV%與術(shù)后并發(fā)癥和手術(shù)死亡的關(guān)系 Logistic回歸顯示:術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素為手術(shù)時(shí)間 (回歸系數(shù)=2.927;P=0.002)、Fres(回歸系數(shù)=－4.25;P=0.01)、FEV1(回歸系數(shù)=－2.617;P=0.02);手術(shù)死亡的危險(xiǎn)因素為手術(shù)時(shí)間 (回歸系數(shù) =4.803;P=0.001)。

2.3 Logistic回歸方法建立回歸方程 所得方程為:ln〔R1/(1－R1)〕 =－6.18+ (0.24×生理學(xué)得分) + (0.15×手術(shù)侵襲度得分);ln〔R2/(1－R2)〕 =－7.92+ (0.15×生理學(xué)得分) +(0.13×手術(shù)侵襲度得分)。

2.4 Possum評(píng)分和T－Possum評(píng)分對(duì)胸外科術(shù)后并發(fā)癥和手術(shù)死亡預(yù)測(cè)值的比較Possum評(píng)分和T－Possum評(píng)分對(duì)胸外科術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)測(cè)值與實(shí)際值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P=0.1105)。Possum評(píng)分和T－Possum評(píng)分對(duì)胸外科手術(shù)死亡的預(yù)測(cè)值與實(shí)際值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P=0.0000);其中Possum評(píng)分預(yù)測(cè)值與T－Possum評(píng)分預(yù)測(cè)值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=46.7987，P=0.000);Possum評(píng)分預(yù)測(cè)值與實(shí)際值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=53.9175，P=0.0000);T－Possum評(píng)分預(yù)測(cè)值與實(shí)際值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=0.4063，P=0.5238，見(jiàn)表2)。

表2 T－Possum評(píng)分和Possum評(píng)分對(duì)胸外科術(shù)后并發(fā)癥和手術(shù)死亡預(yù)測(cè)值比較(例)Table 2 Comparison of predicted morbidity and deaths from T－Possum equation and Possum equation

3 討論

Possum評(píng)分系統(tǒng)為近年來(lái)應(yīng)用廣泛的外科風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)，由 Copeland等［1］于1991年通過(guò)分析1 382例外科患者的術(shù)后并發(fā)癥和手術(shù)死亡情況建立。20年來(lái)隨著新的檢查手段的出現(xiàn)和普及，圍術(shù)期診療水平提高，使得術(shù)后并發(fā)癥和手術(shù)死亡減少，需要對(duì)Possum評(píng)分系統(tǒng)中的指標(biāo)和Possum方程做出完善。

研究發(fā)現(xiàn)Possum評(píng)分系統(tǒng)對(duì)一些專業(yè)外科的術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)測(cè)較為準(zhǔn)確，而對(duì)手術(shù)死亡存在過(guò)度預(yù)測(cè)情況［2－4］。為此，各專業(yè)外科根據(jù)各自特點(diǎn)，通過(guò)添加適合自己專業(yè)的評(píng)分項(xiàng)目或根據(jù)學(xué)科特點(diǎn)調(diào)整了原Possum評(píng)分系統(tǒng)的項(xiàng)目分值設(shè)置或調(diào)整了Possum方程，開(kāi)發(fā)了適合各個(gè)專業(yè)外科的評(píng)分系統(tǒng)［5］，如用于普通外科患者的P－Possum評(píng)分系統(tǒng)［3］，用于主動(dòng)脈血管瘤破裂手術(shù)患者的RAAAPossum 評(píng)分系統(tǒng)［4］等。

Possum評(píng)分在胸外科的應(yīng)用中也有類似情況，對(duì)術(shù)后并發(fā)癥預(yù)測(cè)較為準(zhǔn)確，但對(duì)于手術(shù)死亡存在過(guò)度預(yù)測(cè)情況［6－7］，分析其原因可能是:(1)Possum評(píng)分系統(tǒng)中手術(shù)侵襲度指標(biāo)中未能收錄一些反映胸外科特點(diǎn)的指標(biāo)［8］; (2)隨著手術(shù)技術(shù)、護(hù)理技術(shù)及ICU技術(shù)的進(jìn)步，手術(shù)死亡率下降。眾所周知，開(kāi)胸手術(shù)對(duì)肺功能損害明顯;同時(shí)患者術(shù)中處于側(cè)臥位，下垂肺區(qū)肺間質(zhì)液聚集增多，使肺泡氣體轉(zhuǎn)運(yùn)障礙，通氣血流比失調(diào)［9］;術(shù)中健側(cè)肺過(guò)度通氣，手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，機(jī)械性肺損傷越大［10］;全身麻醉吸入高濃度氧，長(zhǎng)時(shí)間吸入可導(dǎo)致肺膨脹不全及術(shù)后復(fù)張困難。隨著手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)，這些影響更明顯。本研究對(duì)手術(shù)時(shí)間、肺功能中的Fres、Zrs、R5－ R20、FEV1、MVV% 等指標(biāo)進(jìn)行研究，顯示術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素為手術(shù)時(shí)間、Fres、FEV1;手術(shù)死亡的危險(xiǎn)因素為手術(shù)時(shí)間。據(jù)此將手術(shù)時(shí)間計(jì)入手術(shù)侵襲度評(píng)分，并采用Logistic回歸方法建立回歸方程:T－Possum評(píng)分方程。對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分，對(duì)比Possum評(píng)分和T－Possum評(píng)分對(duì)術(shù)后并發(fā)癥和手術(shù)死亡的預(yù)測(cè)值看出，二者對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)測(cè)沒(méi)有差異，與實(shí)際值之間也無(wú)明顯差異;在對(duì)手術(shù)死亡的預(yù)測(cè)中，Possum評(píng)分預(yù)測(cè)值和T－Possum評(píng)分預(yù)測(cè)值與實(shí)際值差異明顯，T－Possum評(píng)分預(yù)測(cè)值與實(shí)際值無(wú)明顯差異。筆者認(rèn)為T－Possum評(píng)分對(duì)胸外科術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)測(cè)與Possum評(píng)分一樣準(zhǔn)確，而對(duì)手術(shù)死亡的預(yù)測(cè)較Possum評(píng)分準(zhǔn)確。

本研究是以開(kāi)放式胸外科手術(shù)患者為研究對(duì)象的，因此隨著縱隔鏡、腔鏡技術(shù)在胸外科的普及，評(píng)分系統(tǒng)中的一些指標(biāo)可能需要重新評(píng)估，評(píng)分方程也可能需要進(jìn)一步修正;同時(shí)由于地區(qū)發(fā)病率的差異，各醫(yī)院專業(yè)側(cè)重的不同，也需要在實(shí)踐中檢驗(yàn)T－Possum評(píng)分是否適用。筆者認(rèn)為T－Possum評(píng)分可以用于胸外科術(shù)后并發(fā)癥和手術(shù)死亡的預(yù)測(cè)，從而減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步，T－Possum評(píng)分也需要進(jìn)一步完善。

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