林詩彬，張建輝，施玉森，李小華，李其富

(海南醫(yī)學院附屬醫(yī)院超聲科1、放射科2、神經(jīng)內(nèi)科3，海南 海口 570102)

頸動脈狹窄是高血壓的常見原因，也是導(dǎo)致高血壓疾病預(yù)后差的重要原因之一[1]。一般來說，快速診斷頸動脈狹窄并進行相應(yīng)的手術(shù)與介入治療，病變?？赡孓D(zhuǎn)。在診斷上，目前血管造影術(shù)是診斷頸動脈狹窄的金標準，但具有侵入性，使臨床應(yīng)用受到較大的限制，也得不到普及[2]。同時在頸動脈狹窄中，頸部的血流維持對于頸功能的維護十分重要，在一定程度上可以作為該治療的首要目的。在治療上，采用介入性方法治療頸動脈狹窄是一種根本性治療方法，但至今尚無相對準確的檢測方法評判頸動脈介入后血流動力學變化。因而尋找一種較方便的檢出頸動脈狹窄并可進行介入療效評價的方法具有重要意義[3-4]，頸動脈超聲檢查簡單無創(chuàng)、重復(fù)性好，是診斷頸動脈粥樣硬化和狹窄的首選方法[5]，多層螺旋CT在顯示頸動脈狹窄的程度、長度以及血管內(nèi)表面等方面優(yōu)勢顯著[6]。本研究是應(yīng)用彩色多普勒超聲測量相關(guān)血流動力學參數(shù)，并運用多層螺旋CT監(jiān)測術(shù)前術(shù)后頸動脈狹窄處內(nèi)徑、狹窄長度等變化，同時觀察患者隨訪血壓及頸功能變化，以探討彩色多普勒血流的相關(guān)參數(shù)預(yù)測介入術(shù)后療效的價值，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選擇2009年5月至2010年8月在我院行頸動脈支架植入術(shù)(介入手術(shù))的高血壓性頸動脈狹窄患者20例，其中男性7例，女性13例；年齡43～86歲，平均(62.5±19.5)歲。所有受檢患者均滿足以下標準：(1)經(jīng)動脈造影證實高血壓性頸動脈內(nèi)徑狹窄，且狹窄率大于70%；(2)介入治療成功。其中單側(cè)頸動脈狹窄者20例，雙側(cè)頸動脈狹窄者12例。

1.2 彩色多普勒方法 選用SIEMENS S2000、ALOKA α10彩色多普勒超聲儀，頻率為2.5～5.0 MHz，所有超聲檢查均由本院具有豐富血管超聲檢查經(jīng)驗的醫(yī)師完成。方法：患者取平臥位，超聲掃描觀察頸動脈，觀察動脈有無狹窄、斑塊，測量狹窄處動脈內(nèi)徑、長度，若有斑塊則測量大小，運用彩色多普勒測量狹窄處血流頻譜。支架植入術(shù)后，觀察支架形態(tài)，測量支架最窄處內(nèi)徑(圖1)，再次運用彩色多普勒測量支架最窄處血流頻譜(圖2)。在血流動力學上，依次檢查頸總動脈及頸內(nèi)動脈。所有頻譜均記錄收縮期峰值流速(PSV)、舒張末期流速(EDV)、阻力指數(shù)(RI)、加速度(AC)及加速時間(AT)，測量至少兩次，取平均值。

圖1 支架植入后彩色多普勒測量支架處血流頻譜

圖2 支架植入后彩色多普勒測量支架處血流頻譜

圖3 頸總動脈斑塊、狹窄

1.3 CT診斷 選擇美國GE公司的64排螺旋CT：掃描參數(shù)250 mA，120 kV，層厚、層距為2.50，掃描視野為10 cm，先行平掃；后經(jīng)肘靜脈推注對比劑90～100 ml，并于注射對比劑起計時，第28秒、90秒各掃描一次，從而可以詳實顯示頸動脈狹窄的程度、長度(圖3)以及了解鈣化斑塊、軟斑塊(圖4)等情況，并在術(shù)后觀察支架形態(tài)，評價支架撐開情況(圖5)。

圖4 左側(cè)頸內(nèi)動脈起始段軟斑

圖5 支架術(shù)后MPR

1.4 介入方法 本組所有患者都采用介入方法治療，按標準方法行球囊擴張術(shù)和經(jīng)皮頸動脈腔內(nèi)成形術(shù)。球囊擴張術(shù)：血管造影后，采用5F Cobra導(dǎo)管經(jīng)導(dǎo)絲引入直徑為5 mm的球囊導(dǎo)管，置于狹窄處，逐漸充盈球囊擴張直至“腰征”消失。經(jīng)皮頸動脈腔內(nèi)成形術(shù)：在球囊擴張術(shù)治療基礎(chǔ)上，沿導(dǎo)絲送入支架導(dǎo)管，并仔細定位，然后緩慢釋放直至貼壁良好。

1.5 支架植入后效果評價 超聲與CT檢查在進行支架植入介入治療后1周進行，并隨訪3個月，觀察頸動脈的血流動力學改變，內(nèi)容包括臨床癥狀、血壓情況等。

1.6 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)采用平行雙錄入，并進行邏輯檢錯、補漏校正，然后使用SPSS17.5軟件包進行統(tǒng)計分析處理。兩組樣本計量資料采用t檢驗，用均數(shù)±標準差(±s)表示，P＜0.05代表差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 頸動脈的血流動力學改變 在本組患者成功進行介入治療后，頸動脈PSV從術(shù)前的(178.56±56.22)cm/s降低到(43.62±25.22)cm/s，頸動脈AT從術(shù)前的(0.08±0.01)s降低到(0.03±0.01)s，頸動脈AC從術(shù)前的(2.30±0.15)m/s2升高至(6.98±2.42)m/s2。上述數(shù)據(jù)治療前后相比差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。RI術(shù)前為(0.75±0.10)，術(shù)后為(0.75±0.12)，治療前后兩者差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 患者介入治療前后頸動脈彩超參數(shù)變化(n=20，±s)

表1 患者介入治療前后頸動脈彩超參數(shù)變化(n=20，±s)

時間治療前治療后tP PSV(cm/s)178.56±56.22 43.62±25.22 9.5623＜0.05 AT(s)0.08±0.01 0.03±0.01 7.8562＜0.05 AC(m/s2)2.30±0.15 6.98±2.42 11.26352＜0.05 RI(s)0.75±0.10 0.75±0.12 0.0001＞0.05

2.2 頸動脈CT影象學觀察 在20例患者中共檢查了50條頸動脈，經(jīng)CT圖像重建后，可以顯示頸動脈狹窄的程度、長度以及評價斑塊性質(zhì)，并對狹窄的動脈進行測量，得到40條動脈狹窄，其中6條動脈輕度狹窄，33條動脈中度狹窄，1條動脈重度狹窄，狹窄率為80.0%。

2.3 血壓變化 本組所有患者臨床隨訪6個月，患者的平均收縮壓術(shù)前為(25.86±2.58)kPa，其中6個月后降至(20.35±2.12)kPa。平均舒張壓術(shù)前為(15.35±2.31)kPa降至(12.21±2.27)kPa，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 患者介入治療前后血壓變化(n=20，kPa，±s)

表2 患者介入治療前后血壓變化(n=20，kPa，±s)

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05。

時間點 收縮壓 舒張壓15.35±2.31 14.62±2.32*12.21±2.27*25.86±2.58 21.95±2.75*20.35±2.12*術(shù)前術(shù)后1個月術(shù)后3個月

3 討 論

目前彩超診斷頸動脈狹窄的關(guān)鍵是觀察是否具備動脈狹窄的血流動力學改變[7]，不過一部分介入術(shù)后的患者對于頸部實質(zhì)病變無明顯臨床癥狀，是彩色多普勒超聲較難探測的動脈之一[8]。在發(fā)生因素上，國外有學者對438例原發(fā)性高血壓病患者研究得出，年齡、血壓水平可以引起頸動脈中膜厚度(IMT)增厚，是IMT增厚的獨立危險因素。該研究還發(fā)現(xiàn)動脈粥樣硬化一般會隨著年齡增長而逐漸進展，此外還與肥胖、高血脂等因數(shù)有著密切關(guān)系。雖然其通過測量頸動脈狹窄局部血流動力學指標和頸內(nèi)動脈血流動力學指標來間接診斷頸動脈狹窄[9]。但是彩色血流信號特別是狹窄處彩色血流信號往往超過實際管腔內(nèi)徑，所以采用形態(tài)學指標判斷頸動脈狹窄的狹窄程度不可靠[10]。頸動脈局部血流動力學指標包括PSV、EDV、RI、AC及AT[11]。 心臟血管造影(CTA)是現(xiàn)階段一種較為新興的血管疾病的檢查技術(shù)，是多層螺旋CT掃描技術(shù)與計算機二維圖像重建技術(shù)的相互結(jié)合，有研究顯示CTA對頸動脈狹窄中斑塊的檢出率為100%。超聲檢查顯示頸動脈正常，而CTA檢查卻可以發(fā)現(xiàn)鈣化斑塊的形成。在本組20例患者中，共檢查了50條頸動脈，經(jīng)CTA圖像重建后，對可見狹窄的動脈進行準確測量，檢測出40條動脈狹窄，其中6條動脈輕度狹窄，33條動脈中度狹窄，1條重度狹窄，狹窄率為80.0%。

本次研究發(fā)現(xiàn)支架植入后，頸內(nèi)動脈AT下降、AC明顯增加，PSV流速明顯減低，治療前后差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，說明介入治療方法仍須進一步完善，以趨達到生理性血流動力學狀態(tài)[12]。在對血壓及頸部功能變化影響方面，有人認為當頸動脈狹窄率大于70%時，身體調(diào)節(jié)機制可被激活，使血管分泌大量的活性物質(zhì)，從而產(chǎn)生高血壓[13]。在本次研究中平均收縮壓從(26.86±2.58)kPa降至(20.35±2.12)kPa，平均舒張壓從(15.35±2.31)kPa降至(14.62±2.32)kPa，符合相關(guān)報道。

總之，通過彩色多普勒超聲可準確測量頸動脈狹窄處血流動力學的變化，并對介入頸動脈狹窄術(shù)后療效做出比較客觀和準確的診斷，而多層螺旋CT可準確判斷頸動脈狹窄的程度、長度以及血管內(nèi)表面，且兩種檢查均為無創(chuàng)、可重復(fù)應(yīng)用，可準確評價高血壓合并頸動脈狹窄患者介入術(shù)后的療效。

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