孟 珠，高靜靜，范秀珍

抑郁作為不良心理癥狀之一，是心力衰竭的常見(jiàn)合并癥，也是心力衰竭（CHF）預(yù)后不良獨(dú)立的預(yù)測(cè)指標(biāo)之一［1］。研究顯示，伴有抑郁的心力衰竭病人再入院率及病死率明顯增加［2］。體重指數(shù)（BMI）是目前常用的衡量人體胖瘦程度的重要指標(biāo)。已有研究表明，在一般人群中，男性低體重指數(shù)（BMI＜18．5 kg／m2）者更易發(fā)生終生抑郁［3］，正常體重和超重者抑郁發(fā)生率和抑郁嚴(yán)重程度均較低［4］。而肥胖盡管是心血管疾病公認(rèn)的重要危險(xiǎn)因素［5］，但超重和肥胖的心血管疾病病人較正常體重或低體重者的病死率低，預(yù)后好，這種現(xiàn)象被稱為“肥胖矛盾”［6］。本研究旨在探討CHF病人BMI與抑郁之間的關(guān)系，為采取相應(yīng)策略提供新思路。

1 對(duì)象與方法

1．1 對(duì)象 抽取2009年3月—10月在山東省2所綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院住院的慢性心力衰竭病人為對(duì)象進(jìn)行調(diào)查。入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）有關(guān)心力衰竭的診斷和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，心功能Ⅱ～Ⅳ級(jí)，②意識(shí)清醒，能正確理解調(diào)查問(wèn)卷且知情同意；③無(wú)藥物或酒精依賴史，無(wú)甲狀腺功能亢進(jìn)，無(wú)急性心肌梗死者。符合入選標(biāo)準(zhǔn)178例，男96例、女82例，年齡20歲～93歲（62．88歲±14．97歲）。心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)55例，Ⅲ級(jí)74例，Ⅳ級(jí)49例。BMI分級(jí)：低體重BMI＜18．5kg／m2）9例，正常體重（18．5kg／m2≤BMI＜24．0kg／m2）60例，超重（24．0 kg／m2≤BMI＜28．0kg／m2）78例，肥胖（BMI≥28．0kg／m2）31例。

1．2 方法

1．2．1 調(diào)查工具 ① 一般資料調(diào)查表：包括性別、年齡、身高、體重、心功能分級(jí)等。②Beck抑郁自評(píng)量表（BDI）［7］：該表共21個(gè)條目，每個(gè)條目采用0分～3分4級(jí)評(píng)分，總分范圍為0分～63分。BDI≥10分提示有明顯的抑郁癥狀，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明抑郁癥狀越嚴(yán)重。BDI是國(guó)內(nèi)外廣泛應(yīng)用的抑郁自評(píng)量表，具有良好的信度和效度。③BMI：所有病人于入院時(shí)均進(jìn)行身高、體重測(cè)量并計(jì)算體重指數(shù)。計(jì)算公式如下：BMI（kg／m2）＝病人體重（kg）／身高平方（m2）。按照“中國(guó)肥胖問(wèn)題工作組”推薦的BMI分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)［8］，BMI＜18．5kg／m2為低體重，18．5kg／m2≤BMI＜24．0kg／m2為正常體重，24．0kg／m2≤BMI＜28．0kg／m2為超重，BMI≥28．0kg／m2為肥胖。

1．2．2 調(diào)查方法 由調(diào)查人員向病人說(shuō)明本研究的目的、意義，征得同意后發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷。病人根據(jù)指導(dǎo)語(yǔ)獨(dú)立填寫(xiě)問(wèn)卷，對(duì)部分視力不佳或文盲病人由研究人員根據(jù)病人回答代筆填寫(xiě)，當(dāng)場(chǎng)收回。共發(fā)放問(wèn)卷220份，回收有效問(wèn)卷178份，有效回收率為80．91%。

1．2．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)輸入SPSS 13．0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，采用χ2檢驗(yàn)、方差分析和曲線擬合回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0．05。

2 結(jié)果

2．1 CHF病人抑郁發(fā)生情況 178例CHF病人BDI得分為（12．40±7．02）分，BDI≥10分108例，抑郁發(fā)生率為60．7%。

2．2 不同BMI組CHF病人抑郁得分比較 因低體重組（BMI＜18．5kg／m2）樣本量太?。?例）且抑郁得分為（14．56分±5．00分）與正常體重組（18．5kg／m2≤BMI＜24．0kg／m2）抑郁得分（14．55分±7．83分）比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。因此，根據(jù)體重指數(shù)將病人分為3組，低體重和正常體重組（BMI＜24．0kg／m2），超重組（24．0kg／m2≤BMI＜28．0kg／m2），肥胖組（BMI≥28．0kg／m2），經(jīng) Levene方差齊性檢驗(yàn)，3組方差齊（F＝1．136，P＞0．05），各組病人抑郁得分比較見(jiàn)表1。

表1 不同BMI組CHF病人抑郁得分比較

多重比較（LSD法）結(jié)果顯示，超重組和肥胖組CHF病人抑郁得分顯著低于低體重和正常體重組（P＜0．01），肥胖組病人抑郁得分略低于超重組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。

2．3 不同BMI組CHF病人抑郁發(fā)生率比較 根據(jù)多重比較，將CHF病人分為兩組：BMI＜2 4．0kg／m2組和BMI≥2 4．0 kg／m2組，兩組病人抑郁發(fā)生率比較見(jiàn)表2。

表2 不同BMI組CHF病人抑郁發(fā)生率比較

2．4 體重指數(shù)與CHF病人抑郁之間的關(guān)系 采用曲線擬合回歸擬合了直線和三次方曲線兩個(gè)模型，兩個(gè)模型都具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F值分別為8．78、3．52）。三次方曲線模型擬合優(yōu)度分別為0．048、0．057，后者擬合優(yōu)度較高。以抑郁得分為因變量，體重指數(shù)為自變量，得體重指數(shù)與抑郁之間關(guān)系的回歸方程為Y＝－36．399＋7．1 555 X－0．3 142 X2＋0．0 042 X3。由該方程可得，當(dāng)BMI（X）在17．6kg／m2～32．3kg／m2時(shí)，抑郁得分（y）隨BMI的增加而降低；當(dāng)27．8kg／m2＜BMI≤35．9kg／m2，病人抑郁得分＜10分。

3 討論

3．1 CHF病人抑郁發(fā)生現(xiàn)狀 本研究顯示，CHF病人抑郁發(fā)生率為60．7%（遠(yuǎn)高于普通人群3%～5%的發(fā)病率），與國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道基本一致［9，10］。其原因可能有以下兩個(gè)方面：①疾病特點(diǎn)。CHF病程長(zhǎng)且易反復(fù)發(fā)作，病人再入院率和病死率高，加重其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理負(fù)擔(dān)。②病人特點(diǎn)。CHF病人心功能低下，活動(dòng)耐力減退導(dǎo)致其自理能力下降、社會(huì)活動(dòng)減少，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。另外，老年人由于社會(huì)支持水平下降，強(qiáng)烈的孤獨(dú)、失落感也是抑郁發(fā)生的原因之一。

3．2 CHF病人BMI與抑郁的關(guān)系 本研究結(jié)果顯示，超重和肥胖CHF病人抑郁評(píng)分和抑郁發(fā)生率低于低體重和正常體重病人，這與de Wit等［4］研究報(bào)道不完全相同。其原因可能在于與de Wit所選普通人群為研究對(duì)象相比，本次研究對(duì)象為CHF病人，其BMI與抑郁的關(guān)系可能與“肥胖矛盾”有關(guān)。Kenchaiah等［11，12］研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)CHF病人 BMI分別為：＜22．5kg／m2、22．5kg／m2～24．9kg／m2、25．0kg／m2～29．9kg／m2、30．0 kg／m2～34．9kg／m2時(shí)，相對(duì)死亡危險(xiǎn)依次降低。Oreopoulos等［13］研究表明，超重（BMI 25．0kg／m2～29．9kg／m2）和肥胖（BMI≥30kg／m2）的CHF病人比正常體重和較低體重的病人病死率低、預(yù)后好。雖然目前關(guān)于肥胖矛盾的確切機(jī)制尚不明確，但是多項(xiàng)研究已證實(shí)肥胖雖然是心血管疾病獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，但卻可以降低病人死亡的風(fēng)險(xiǎn)，有較好的預(yù)后。本研究超重和肥胖病人抑郁程度較輕，抑郁發(fā)生率較低有可能與此有關(guān)。

3．3 建議

3．3．1 加強(qiáng)CHF病人心理支持 護(hù)理人員除配合醫(yī)師改善心力衰竭病人心功能外，還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病人的疾病知識(shí)教育和心理護(hù)理，使他們正確認(rèn)識(shí)并且以積極樂(lè)觀的態(tài)度面對(duì)疾病。同時(shí)，積極幫助病人尋求家庭和社會(huì)支持：一方面，護(hù)理人員可鼓勵(lì)病人家屬參與病人的治療、護(hù)理過(guò)程，經(jīng)常陪伴病人，與病人交流溝通；另一方面，還可根據(jù)病人病情安排適宜的社會(huì)活動(dòng)，比如和老同事散步、聊天等，使病人感受到更多的關(guān)愛(ài)和支持，從而消除孤獨(dú)、失落感，減輕抑郁情緒。

3．3．2 加強(qiáng)CHF病人飲食與營(yíng)養(yǎng)護(hù)理 護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)病人的BMI，做好CHF病人的飲食與營(yíng)養(yǎng)護(hù)理。在病人入院后盡早進(jìn)行BMI測(cè)定，根據(jù)病人不同BMI進(jìn)行飲食指導(dǎo)［14］：對(duì)于低體重病人，指導(dǎo)其適當(dāng)增加能量攝入，鼓勵(lì)其進(jìn)食蛋白質(zhì)、維生素等含量豐富且易消化的食物，并可適量攝入植物脂肪，但應(yīng)注意每餐不宜過(guò)飽，少食多餐；對(duì)于超重和肥胖病人不必過(guò)分限制能量攝入，但是鑒于肥胖并發(fā)癥［15］對(duì)心力衰竭病人的不利影響，對(duì)于過(guò)度肥胖的病人宜控制總熱能，給予低脂肪、低熱量、低蛋白飲食，以降低身體氧耗，減輕心臟負(fù)荷。護(hù)理人員通過(guò)飲食和營(yíng)養(yǎng)護(hù)理，及時(shí)糾正病人不良的飲食習(xí)慣，建立合理的膳食結(jié)構(gòu)，使心力衰竭病人體重指數(shù)維持在適當(dāng)范圍，預(yù)防和減輕抑郁情緒，從而提高心力衰竭病人的生活質(zhì)量。

［1］ Kenneth EF，Robert MC，Michael WR．Effect of depression on prognosis in heart failure［J］．Heart Failure Clinics，2011，7（1）：11－21．

［2］ Jiang W，Alexander J，Christopher，et al．Relationship of depression to increased risk of mortality and rehospitalization in patients with congestive heart failure［J］．Arch Intern Med，2001，161：1849－1856．

［3］ Zhao G，F(xiàn)ord ES，Dhingra S，et al．Depression and anxiety among US adults：Associations with body mass index［J］．Int J Obes，2009，33（2）：257－266．

［4］ de Wit LM，van Straten A，van Herten M，et al．Depression and body mass index，a u－shaped association［J］．BMC Public Health，2009，9（14）：1－6．

［5］ 賓建平，高方，朱智明．肥胖是心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素［J］．新醫(yī)學(xué)，2003，34（1）：11－12．

［6］ Cutis JP，Selter JG，Wang Y，et al．The obesity paradox：Body mass index and outcomes in patients with heart failure［J］．Arch Intern Med，2005，165（1）：55－61．

［7］ 汪向東，王希林，馬弘，等．心理衛(wèi)生評(píng)定量表手冊(cè)［J］．中國(guó)心理衛(wèi)生雜志，1999：13（增訂版）：194．

［8］ Chen CM．Overview of obesity in Mainland China［J］．Obesity Reviews，2008，9（Suppl 1）：14－21．

［9］ 蘇便苓，李擁軍，劉振紅．心理干預(yù)對(duì)慢性充血性心力衰竭伴抑郁障礙病人心臟功能的影響［J］．中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2006，21（4）：354－355．

［10］ Westlake C，Dracup K，F(xiàn)onarow G，et al．Depression in patients with heart failure［J］．J Card Fail，2005，11（1）：30－35．

［11］ Kenchaiah S，Pocock SJ，Wang D，et al．Body mass index and prognosis in patients with chronic heart failure：Insights from the candesartan in heart failure：Assessment of reduction in mortality and morbidity（CHARM）program［J］．Circulation，2007，116（6）：627－636．

［12］ 鄭剛，張承宗．肥胖矛盾：體重指數(shù)與病死率［J］．國(guó)際內(nèi)科學(xué)雜志，2008，35（7）：394－407．

［13］ Oreopoulos A，Padwal R，Kalantar－Zadeh K，et al．Body mass index and mortality in heart failure：A meta－analysis［J］．Am Heart J，2008，156（1）：13－22．

［14］ 雷雯，劉克敏，張克明，等．體重指數(shù)與血糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝生化指標(biāo)的關(guān)系［J］．中國(guó)臨床康復(fù)，2005，9（39）：64－65．

［15］ 金仲品，蔣淑君．肥胖及其并發(fā)癥發(fā)病機(jī)制的某些新概念［J］．醫(yī)學(xué)綜述，2003，9（7）：431－433．