姚金科

肝內(nèi)多發(fā)結(jié)石的治療是膽道外科的難點，手術(shù)方法雖多，但各有利弊。故筆者收集2007年8月至2010年8月期間45例行肝切除肝膽聯(lián)合取石治療肝內(nèi)膽管結(jié)石病例及82例患者均在膽總管切開探查取石的病例，共127例的臨床資料，并對經(jīng)部分肝切除及膽總管切開聯(lián)合取石術(shù)的適應(yīng)證、方法及其效果進(jìn)行討論。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組127例，男56例，女71例。年齡23～89歲，中位年齡53歲，其中40歲以上89例，占70.0%。單純性肝內(nèi)膽管結(jié)石32例，肝內(nèi)、外膽管結(jié)石95例。左肝管系統(tǒng)多發(fā)結(jié)石29例，右肝管系統(tǒng)多發(fā)結(jié)石18例，左、右肝管系統(tǒng)結(jié)石80例。無膽道手術(shù)史的93例，23例曾有一次膽道手術(shù)史，9例曾有二次膽道手術(shù)史，有2例曾有3次膽道手術(shù)史。

1.2 手術(shù)資料(見表1，2)A組:經(jīng)膽總管探查取石:53例患者膽總管切開取石放置T型管;B組:29例在膽總管切開探查取石同期行肝門部膽管空腸吻合術(shù)或膽總管空腸吻合術(shù)。C組:聯(lián)合取石術(shù):33例患者實施了該手術(shù)，其中20例行左肝外葉切除術(shù)，9例行右后葉肝切除術(shù)，3例左半肝及2例右半肝已完全纖維化萎縮行半肝切除術(shù)。D組:聯(lián)合取石術(shù)加膽管空腸吻合術(shù):12例患者實施了該手術(shù)，其中9例行左肝外葉切除術(shù)，3例行右后葉肝切除術(shù)。實施經(jīng)部分肝切除術(shù)肝膽聯(lián)合取石術(shù)的指征是肝內(nèi)結(jié)石不能經(jīng)肝門部膽管切口取出，相應(yīng)的肝葉段組織出現(xiàn)明顯的纖維化損害或已完全纖維化。手術(shù)方法:經(jīng)部分肝切除術(shù)后切開膽管，充分取盡其內(nèi)結(jié)石，向下與肝門部膽管切口會師，盡量取凈結(jié)石，若肝膽管狹窄或膽總管下段狹窄不能完全糾正者在狹窄近端或肝切除處作膽腸吻合。以上四種術(shù)式均同時在膽總管或肝總管內(nèi)放置T型管。經(jīng)“T”型管造影檢查、膽道鏡檢查或取石后證實無結(jié)石殘留或基本無結(jié)石殘留，在術(shù)后2～5周拔除。隨訪資料:127例患者均在術(shù)后隨訪回院復(fù)查至2011年8月。

1.3 治療效果的判斷 在本組研究中以殘石率表達(dá)。本組研究期間術(shù)后長期(3個月以上)隨訪無結(jié)石殘留或復(fù)發(fā)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 用SPSS 11.0 for windows進(jìn)行統(tǒng)計描述分析，用行列表χ2檢驗，水平為0.05。

2 結(jié)果

手術(shù)后隨訪時間3～24個月(平均15個月)。本組病例中均無手術(shù)死亡病例，術(shù)后均治愈出院。四種手術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的術(shù)后殘石率(表3)。

表1 各組中結(jié)石部位分布情況(例)

表2 各組中手術(shù)史(單位:例)

表3 多種手術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的術(shù)后近期殘石率

A組中，有17例術(shù)后殘石率為32.0%，膽道鏡檢查、取石后有2例無法完全取凈結(jié)石。長期隨訪中出現(xiàn)肝內(nèi)膽管結(jié)石復(fù)發(fā)12例。術(shù)后至隨訪結(jié)束發(fā)生結(jié)石殘留、復(fù)發(fā)的共有21例。B組中，有8例術(shù)后結(jié)石殘留，5例膽道鏡檢查、取石后完全取凈結(jié)石。B組中長期隨訪中出現(xiàn)肝內(nèi)膽管結(jié)石復(fù)發(fā)6例。術(shù)后至隨訪結(jié)束發(fā)生結(jié)石殘留、復(fù)發(fā)的共有9例。C組中，有3例術(shù)后結(jié)石殘留，膽道鏡檢查、取石后有1例無法完全取凈結(jié)石。長期隨訪中出現(xiàn)肝內(nèi)膽管結(jié)石復(fù)發(fā)4例。術(shù)后至隨訪結(jié)束發(fā)生結(jié)石殘留、復(fù)發(fā)的共有5例。D組中，有1例術(shù)后結(jié)石殘留，膽道鏡檢查、取石后完全取凈結(jié)石，長期隨訪中出現(xiàn)肝內(nèi)膽管結(jié)石無復(fù)發(fā)。在術(shù)后近期殘石率的比較中，C、D組較低，差別有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05(表1)。

3 討論

在我國，肝內(nèi)膽管結(jié)石仍有較高的發(fā)病率，手術(shù)方法雖多，但各有利弊。膽總管探查取石術(shù)式簡單快捷，但殘石率高，本組中膽總管探查取石的殘石率為32.0%，膽總管探查取石加膽總管空腸吻合的殘石率為27.6%，與文獻(xiàn)報道報道基本一致［1］;而聯(lián)合取石術(shù)殘石率為9.1%，聯(lián)合取石術(shù)加膽管空腸吻合術(shù)殘石率為8.3%，行部分肝切除患者療效比未行部分肝切除者為好，殘石率明顯低于后者。這與肝內(nèi)膽管的解剖結(jié)構(gòu)密切相關(guān)。研究表明，部分肝內(nèi)膽管較長、呈水平行走，與肝總管成為銳角，或過于彎曲，膽汁易潴留或引流不暢，結(jié)石較易形成，同時也是單純行膽總管探查取石殘石率高的主要原因。肝內(nèi)膽管結(jié)石在肝內(nèi)有很強的節(jié)段性分布，往往病變的肝葉既是殘留結(jié)石的所在，又是病變組織。只有切除病肝段，尤其是纖維化的萎縮肝葉，才能治愈肝內(nèi)膽管結(jié)石。對于肝內(nèi)膽管結(jié)石都行經(jīng)部分肝切除術(shù)肝膽聯(lián)合取石術(shù)可取嗎?筆者考慮到，雖然肝內(nèi)管結(jié)構(gòu)是影響肝內(nèi)膽管結(jié)石發(fā)生發(fā)展的重要因素，但不是唯一的因素，還與患者的體質(zhì)、飲食習(xí)慣、是否有膽道感染、是否有蛔蟲病等因素有關(guān)，盲目以一刀切的方式采用肝切除術(shù)肝膽聯(lián)合取石術(shù)是不可取的。因此，筆者認(rèn)為:對于肝功能較差，彌漫型、散在型的肝內(nèi)膽管結(jié)石，或需急于解除梗阻的病例，仍以采用膽總管探查取石引流為佳。術(shù)中條件充許的情況下，可行聯(lián)合取石術(shù)，若肝膽管狹窄或膽總管下段狹窄不能完全糾正者解除后可在狹窄近端或肝切除處作膽腸吻合。

從術(shù)后殘石率來看，聯(lián)合取石術(shù)或加行膽管空腸吻合術(shù)的術(shù)后殘石率低，表明行肝葉切除效果明顯優(yōu)于其他術(shù)式。黃志強［2］早已指出:從肝內(nèi)膽管結(jié)石的外科治療方式上看，聯(lián)合取石術(shù)取石殘石率大大低于單純膽總管引流。雖然聯(lián)合取石術(shù)或加予膽管空腸吻合術(shù)的難度較膽總管探查取石有所增加，但在本組中術(shù)程順利、無手術(shù)死亡病例、術(shù)后恢復(fù)好。在本組中行了聯(lián)合取石術(shù)或加予膽管空腸吻合術(shù)共45例中，仍有4例術(shù)后結(jié)石殘留?？赡芘c術(shù)中切肝范圍不足有關(guān)，從而導(dǎo)致術(shù)后結(jié)石殘留或復(fù)發(fā)。對左肝內(nèi)膽管結(jié)石的病例均可施行左半肝切除［3］。故筆者認(rèn)為:肝內(nèi)膽管結(jié)石在肝內(nèi)有很強的節(jié)段性分布、而且肝內(nèi)結(jié)石不能經(jīng)肝門部膽管切口取出、相應(yīng)的肝葉段組織出現(xiàn)明顯的纖維化損害或已完全纖維化時，應(yīng)積極爭取進(jìn)行肝葉、肝段、亞段切除，應(yīng)于術(shù)前完善檢查明確肝內(nèi)結(jié)石的具體情況及術(shù)中情況確定切除范圍。是否加予膽管空腸吻合術(shù)，本組中兩者殘石率差別無統(tǒng)計學(xué)意義，目前學(xué)術(shù)上亦尚無統(tǒng)一的意見。筆者主張選擇性行膽腸吻合術(shù)，如:①膽總管過于擴張或Oddi括約肌功能喪失者;②膽總管下段狹窄不能完全糾正者;③肝總管狹窄無法用成形術(shù)解除狹窄者，可行膽腸吻合術(shù)。

單純的膽總管切開取石、T管引流術(shù)，不能根本解決肝內(nèi)膽管結(jié)石。隨著肝膽外科技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)部分肝切除及膽總管切開聯(lián)合取石除用于治療節(jié)段性分布且相應(yīng)的肝葉段組織出現(xiàn)明顯的纖維化損害或已完全纖維化的肝內(nèi)膽管結(jié)石，應(yīng)是一種安全有效的手術(shù)治療方法。適當(dāng)時可配合行有選擇的膽腸吻合術(shù)。

［1］吳階平，裘法祖.黃家駟外科學(xué).北京.人民衛(wèi)生出版社，2005:1284.

［2］黃志強.黃志強膽道外科學(xué).山東:山東科學(xué)技術(shù)出版社，1999:549-607.

［3］唐剛，劉錦修，任德發(fā).左肝內(nèi)膽管結(jié)石行左肝外葉切除后再手術(shù).中華現(xiàn)代外科學(xué)雜志，2004，1(2):155-156.