曾振平，喻萬柏，何運鳳

（梅州市人民醫(yī)院麻醉科，廣東 梅州 514031）

腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，對腹腔內(nèi)環(huán)境干擾輕，術(shù)后并發(fā)癥少，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于婦科手術(shù)。因人工氣腹和頭低截石位對患者呼吸循環(huán)功能影響較大，全身麻醉氣管插管控制呼吸是腹腔鏡手術(shù)最常用的麻醉方法，但氣管插管和拔管對患者循環(huán)功能的影響較大，全身麻醉后恢復(fù)時間較長。采用腰硬聯(lián)合麻醉雖然可以完成手術(shù)，但人工氣腹時腹壓升高，術(shù)中牽拉反應(yīng)較重，患者不易耐受，還不同程度影響呼吸功能。本研究在喉罩全身麻醉復(fù)合腰硬聯(lián)合麻醉下行婦科腹腔鏡手術(shù)，很好地解決了這些問題，報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2010年6月至2011年5月在梅州市人民醫(yī)院婦科腹腔鏡擇期手術(shù)患者60例，ASAⅠ—Ⅱ級，年齡20～56歲，體質(zhì)量41～65 kg，手術(shù)時間預(yù)計在90 min內(nèi)，術(shù)前檢查均無心、肺、肝、腎及內(nèi)分泌等基礎(chǔ)疾病。排除宮外孕、張口受限、口咽喉部炎癥患者。將60例患者按隨機數(shù)字表法分為喉罩復(fù)合腰硬聯(lián)合麻醉組（A組，n=30）和全身麻醉氣管插管組（B組，n=30）。2組一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

所有患者術(shù)前常規(guī)禁飲、禁食8 h，入室前30 min肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg、苯巴比妥鈉100 mg。入室后開放外周靜脈輸注乳酸林格液，常規(guī)監(jiān)測ECG、BP、SpO2和 PetCO2。 A 組：取左側(cè)臥位，L2-3 間隙行腰硬聯(lián)合麻醉，見腦脊液回流后，注入0.50%布比卡因3 mL，然后向頭端置入硬膜外導(dǎo)管3.0～4.0 cm，患者平臥后，調(diào)節(jié)麻醉平面于T6-8。依次靜脈注射芬太尼 0.002～0.004 mg·kg-1、丙泊酚 2～2.5 mg·kg-1，待患者意識消失、下頜松弛后置入相應(yīng)規(guī)格的喉罩，喉罩置入方法由同一麻醉醫(yī)師采用徒手法操作。置入成功標準：雙肺呼吸音良好，無氣體從口咽部漏出，呼末CO2波形圖顯示正常。B組：予芬太尼3 μg·kg-1，維庫溴銨 0.1 mg·kg-1，丙泊酚 2 mg·kg-1依次靜脈注射快速誘導(dǎo)后氣管內(nèi)插管。

麻醉維持:A組以瑞芬太尼5～10 ug·kg-1·h-1，丙泊酚4～6 mg.kg-1·h-1靜脈泵注維持麻醉，不使用肌松藥，術(shù)中保留自主呼吸;當RR<8次·min-1、SPO2<95%或PetCO2>45 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）時采用輔助呼吸。B 組以瑞芬太尼 7.0～10.0 μg·kg-1·h-1、丙泊酚4～6 mg·kg-1·h-1靜脈泵注維持麻醉，視肌松恢復(fù)情況間斷追加維庫溴銨。均連接麻醉機控制呼吸，潮氣量（VT）8～10 mL·kg-1，呼吸頻率 12 次·min-1。 手術(shù)中患者均取頭低腳高位，手術(shù)結(jié)束前10 min停止泵注丙泊酚，手術(shù)結(jié)束前5 min停止泵注瑞芬太尼。當患者自主呼吸及吞咽嗆咳反射均恢復(fù)正常，脫氧后SpO2保持95%以上，呼之睜眼，吸凈喉罩內(nèi)或氣管插管內(nèi)及口腔內(nèi)分泌物，即可拔出喉罩或氣管導(dǎo)管。A組患者清醒后監(jiān)測麻醉平面，如患者呼吸困難必須輔助呼吸，待患者麻醉平面消退到T8以下，呼吸平順，SpO2正常，方可送回病房。

1.3 觀察指標

監(jiān)測并記錄麻醉前（T0）、誘導(dǎo)后（T1）、置入喉罩或氣管導(dǎo)管即刻（T2）、置入后 2 min（T3）以及拔除喉罩或氣管導(dǎo)管前（T4）和拔除即刻（T5）患者各時點的的HR、SBP、DBP的變化；氣腹前,氣腹后10、20、30 min各時點的 SPO2和 PetCO2，以及氣腹前后氣道峰壓（Pmax）和氣道平均壓力(Pmean)的變化；觀察并記錄2組自主呼吸恢復(fù)時間、術(shù)后完全清醒時間、拔管時間，以及拔管后的不良反應(yīng)，如惡心嘔吐、低氧血癥、嗆咳、躁動、咽喉痛、反流、誤吸、醒后疼痛等情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2組HR、SBP和DBP在誘導(dǎo)前相比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），A 組HR、SBP和DBP置入喉罩前后和拔除喉罩前后相比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），A組拔除喉罩時SBP和DBP比B組拔除氣管插管時明顯降低（P<0.05），HR 減慢（P<0.05）；與插管前比較，B組插管前后的HR、SBP和DBP變化明顯（P<0.05），與拔管前比較，B組拔管即刻HR增快，SBP和 DBP均升高（P<0.05）；A組置入喉罩即刻，拔除喉罩即刻的HR均慢于B組，SBP和DBP均低于B組（P<0.05），見表1。2組患者各時點SPO2相比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），氣腹后2組SPO2均在98%以上；氣腹后各時點PetCO2均顯著高于氣腹前（P<0.05），但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表 2。 A 組術(shù)后完全清醒時間（4.9±3.5）min，明顯快于 B 組（13.6±4.1）min（P<0.01）；取出喉罩或拔除氣管導(dǎo)管時間，A 組（6.7±3.3）min，明顯短于 B 組的（15.1±5.2）min（P<0.01），見表 3。 2 組患者均無嗆咳、嘔吐、反流、誤吸等發(fā)生，蘇醒后訴咽喉痛和傷口疼痛的患者A組明顯少于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），術(shù)后隨訪2組患者無一例發(fā)生術(shù)中知曉，見表4。

表1 2組血壓、心率的變化±s

表1 2組血壓、心率的變化±s

﹟P<0.05與T0比較；*P<0.05與B組比較。

組別 n A組 30 B組 30 A組 30 B組 30 A組 30 B組 30指標SBP p/mmHg DBP p/mmHg HR f/次·min-1 T0 T1 T2 T3 T4 T5 105.21±10.82 91.17±10.32 97.52±11.90* 99.25±18.04* 103.61±17.30 105.33±10.62*104.32±10.72 90.75±10.54 134.83±12.76﹟ 137.83±11.63﹟ 103.58±12.99 131.32±10.73﹟85.91±12.64 79.55±14.30 80.39±11.79* 78.94±15.98* 75.66±13.56 78.87±16.71*84.50±12.40 79.50±15.35 95.42±18.22﹟ 98.00±14.83﹟ 73.67±13.29 99.27±11.53﹟78.51±14.06 69.34±14.06 70.38±11.79* 73.91±15.98* 73.67±13.52 78.83±16.71*77.50±11.14 68.50±10.35 90.42±18.62﹟ 91.00±14.33﹟ 75.67±13.79 95.97±11.55﹟

表 2 2 組各時點 SPO2、PetCO2的比較 ±s

表 2 2 組各時點 SPO2、PetCO2的比較 ±s

﹟P<0.05與氣腹前比較；*P＞0.05與B組比較。

n 指標 氣腹前 氣腹后10 min 氣腹后20 min 氣腹后30 min組別A組3097.2±0.1 98.8±0.2 99.2±0.1 98.6±0.2 SPO2/%B組3097.4±0.2 98.9±0.4 99.5±0.6 98.4±0.6 A組B組30 30 PetCO2p/mmHg 33.15±2.91 38.84±4.64#* 39.48±4.53#* 41.10±5.72#*33.30±3.16 38.57±3.73# 39.52±3.85# 40.30±4.67#

表3 2組患者術(shù)畢恢復(fù)情況比較 ±s，min

表3 2組患者術(shù)畢恢復(fù)情況比較 ±s，min

*P<0.01與B組比較。

組別 n 自主呼吸恢復(fù)時間完全清醒時間拔除氣管導(dǎo)管時間A組B組30 0* 4.9±3.5* 6.7±3.3*30 10.3±4.5 13.6±4.1 15.1±5.2

表4 2組患者麻醉不良反應(yīng)比較 例

3 討論

腰硬聯(lián)合麻醉是婦科開腹手術(shù)常用的麻醉方法，其優(yōu)點是阻滯完全和肌肉松弛滿意、可任意延長麻醉時間、可用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，能滿足婦科手術(shù)的盆腔深部和陰道操作，但婦科腹腔鏡手術(shù)需要在CO2氣腹和頭低位等條件下施行，CO2氣腹和頭低位可導(dǎo)致膈肌上抬，影響患者呼吸功能；手術(shù)牽拉和CO2氣腹的刺激，患者的應(yīng)激反應(yīng)明顯，清醒的患者常難以耐受[1]。因此，腰硬聯(lián)合麻醉下實施婦科腹腔鏡手術(shù)，必須消除氣腹所造成的不適，保障患者的通氣功能。

本研究采用腰硬聯(lián)合麻醉，復(fù)合靜脈全身麻醉下喉罩通氣，結(jié)合了2種麻醉方法的優(yōu)點，能消除氣腹所造成的不適，維持呼吸道通暢，有效地控制呼吸，保障通氣安全，獲得滿意的肌肉松弛，減少全身麻醉藥與肌松藥的用量，手術(shù)后患者蘇醒快，還可利用硬膜外導(dǎo)管進行術(shù)后鎮(zhèn)痛。喉罩不接觸聲帶和氣管，不像氣管插管那樣對聲帶和氣管造成機械性損傷，對喉部的損傷較小，置入時對生理功能的影響也比較輕微，不像氣管插管那樣容易引起心率和血壓的劇烈變化。本研究結(jié)果顯示，整個麻醉手術(shù)過程中SPO2保持在98%以上，2組患者氣腹后PetCO2均顯著高于氣腹前，但各時點PetCO2仍然在正常范圍，2組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明全身麻醉下喉罩通氣復(fù)合腰硬聯(lián)合麻醉在腹腔鏡手術(shù)中達到的通氣效果與氣管內(nèi)插管是等同的，與文獻[2-5]報道的結(jié)果一致。其機制可能為術(shù)中保持自主呼吸，當體內(nèi)CO2升高時刺激延髓化學(xué)感受器，反射性地使呼吸頻率增快，代償性增加通氣量來維持正常的PaO2和PaCO2，減少CO2蓄積。由于喉罩對氣管及喉頭無直接的機械性刺激，故對血流動力學(xué)影響輕微，本文資料顯示，A組置入喉罩前后和拔除喉罩前后HR、SBP和DBP波動均小于B組，證明喉罩復(fù)合腰硬聯(lián)合麻醉患者的應(yīng)激反應(yīng)較小,這一點已經(jīng)其他報道證實[1-7]。由于腰硬聯(lián)合麻醉具有良好的鎮(zhèn)痛和肌松作用，全身麻醉藥用量減少，有效縮短了清醒期，術(shù)畢多數(shù)患者蘇醒平順，無劇烈嗆咳和躁動，一般在麻醉結(jié)束10 min內(nèi)拔除喉罩，A組患者取出喉罩或拔除氣管導(dǎo)管時間明顯短于B組，達到早期拔管的目的[4-5]。由于硬膜外留置導(dǎo)管用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，A組患者術(shù)后疼痛不明顯，能直接送返病房，無須進術(shù)后恢復(fù)室，術(shù)后咽喉痛、醒后疼痛等不良反應(yīng)明顯減少[8]。

綜上所述，喉罩復(fù)合腰硬聯(lián)合麻醉用于婦科腹腔鏡手術(shù)對心血管反應(yīng)輕，全身麻醉用藥量少，保持自主呼吸，術(shù)畢可快速拔管，術(shù)后不良反應(yīng)少，蘇醒迅速，是值得推廣的麻醉方法。但仍存在反流、誤吸的風(fēng)險，術(shù)中應(yīng)加強呼吸循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測和管理，保證無呼吸抑制。

[1] 劉東海.SLIPA喉罩輔助腰硬聯(lián)合麻醉在婦科腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，20（17）：2162-2163.

[2] 金學(xué)勇，尚冬梅，祁燕.喉罩通氣全麻加腰硬聯(lián)合麻醉用于腹腔鏡子宮全切手術(shù)[J].中醫(yī)療前沿，2009，4（4）：72-73.

[3] 陳慧榮，余劍波，曹新順，等.腰-硬聯(lián)合麻醉結(jié)合喉罩通氣用于婦科腹腔鏡手術(shù)[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2008，24（8）：717-718.

[4] 帥愛青，魏興山.腰-硬聯(lián)合麻醉復(fù)合喉罩通氣在婦科腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2008，10（3）：373-374.

[5] 陳繼恩，侯鐵軍，陳沛華，等.四種麻醉方法對婦科腹腔鏡手術(shù)患者的影響[J].海南醫(yī)學(xué)，2009，20（1）：50-52.

[6] 繆星亮，翁迪貴，蔣潤年，等.喉罩復(fù)合腰硬聯(lián)合麻醉在婦科腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用[J].福建醫(yī)藥雜志，2007，29（4）：59-60.

[7] 李世海，卓玉梅，李金花.喉罩輔助腰-硬聯(lián)合麻醉用于婦科腹腔鏡手術(shù)分析[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2009，12（4）：557-558.

[8] 羅怡君，黃詩棟，賀明芳，等.腰-硬聯(lián)合麻醉復(fù)合喉罩吸入七氟醚用于婦科腹腔鏡手術(shù)的臨床觀察[J].廣東醫(yī)學(xué)，2010，31（15）：2025-2027.